1、PICC 置管操作技术【目的】通过置管减少对外周血管的刺激，保护血管；减少渗漏、感染；减少穿刺的痛苦。【评估】患者情况，环境，物品，各项检查。【准备】1、 环境准备环境安全、温度适宜。减少人员走动，尽量在治疗室单独进行。、患者准备穿宽松的上衣，上厕所排空大小便，若患者四肢发凉可用热毛巾敷上臂以促进血管扩张。彻底清洗术肢，必要时先行沐浴。、护士准备洗手、戴口罩、戴一次性手术帽（无菌操作前穿一次性隔离衣） ，再次做好病人及家属的宣教工作。、 用物准备PICC 穿刺包一个（含 PICC 导管一条、穿刺导入针一个，BD 导管包内有软尺，其他导管需另备软尺） 、10ml 注射器 2 支、肝素帽或无针正压
2、接头 1 个、无菌无粉手套 2 副、0.9%生理盐水 100ml 一袋、肝素盐水适量（成人为 100u/ml 生理盐水、儿童为 10u/ml 生理盐水）、穿刺术包一个（镊子 1 把、孔巾 1 块、治疗巾 2 块、无菌透明敷贴 1 块、胶布纱布若干） 、止血带、消毒棉签、消毒剂、一次性隔离衣、一次性手术帽， （BD 导管包内有切割器，巴德三向瓣膜管需备无菌剪刀一把） 。【操作流程】操作前准备：操作者初步评估血管情况。开展穿刺前病人教育，做好心理指导，避免紧张。与病人签署知情同意书。选择穿刺点：穿刺点常规首选肘窝区肘下两横指处。选择静脉：首选贵要静脉，次选肘正中静脉，第三选择是头静脉。另应尽可能避
3、免接受乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患肢，及上腔静脉压迫和颈部淋巴结肿大者。既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不作首选。一般不选择下肢静脉穿刺，以免静脉栓塞和血栓性静脉炎的危险。选择导管：根据病人的经济水平，用药方案，血管情况选择导管。在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小最细型号的，管腔最少的导管。用物准备，病人及环境准备，操作者准备测量长度：测量时上肢外展 90 度，一般预计导管尖端位于上腔静脉，从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第二、三肋间建立无菌区：打开 PICC 无菌包，穿无菌隔离衣，戴无菌手套，应用无菌技术准备肝素帽、抽吸生理盐水，将第一块治疗巾垫于病人准备插管
4、的手臂下，注意病人的手臂外展 90 度放置测臂围：于肘上 7cm 处测量臂围，用于监测可能发生的并发症如：渗漏、栓塞等，新生儿及小儿应测量双臂臂围穿刺点消毒：按无菌原则，先用酒精脱脂 3 次，再用碘伏消毒穿刺点 3 次，范围应达 10cm10cm 以上，待其自然干燥。更换手套，铺孔巾于穿刺部位上，铺第二块治疗巾扩大无菌区预冲导管并修剪导管：用吸有生理盐水的注射器连接导管并冲洗导管，润滑亲水性导丝。BD 导管应剥开导管保护套至预计长度，撤出导丝至比预计长度少 1cm 处，按预计长度修剪导管。即将 PICC 导管插入相应型号的切割孔中使切割器的两侧边缘对应的刻度都与预计长度相距 0.5 厘米时进行
5、切割。注意剪切导管时不要切到导丝，以免损坏导管伤害病人。 （巴德管插后再修剪）穿刺：让助手在上臂扎止血带使静脉充盈，将保护套从穿刺针上去掉（BD 导管应握住回血腔的两侧，切忌按压针尖保护按钮。 ） ，活动外套管，以 15 到30 度角实施穿刺，一旦有回血立即放低穿刺角度再进少许，以确保导引套管的尖端也处于静脉内，再将外套管送入少许。从导引套管内取出穿刺针：松开止血带，用左手食指固定导引套管避免移位，中指压在套管尖端所在的血管上以减少血液流出，从导引套管内取出穿刺针置入 PICC 导管：用镊子轻轻夹住导管或用手轻捏导管保护套（贝朗管和 BD管有保护套） ，将导管从导入鞘末端逐渐送入静脉。当导管进
6、到肩部时，让病人将头转向穿刺侧，下颌靠肩，以防导管进入颈静脉。达到预计长度时可将头转回来。注意不要用镊子过紧夹持导管，以免损坏导管；送管时用力要均匀、缓慢，禁止用暴力置入导管。退出并撤离导引套管：BD 导管送入至离 0 刻度 10 到 15cm 时（巴德管和贝朗管送至预计刻度） ，用左手指压套管端静脉稳定导管，从静脉内退出导引套管，撕开并撤离导引套管（巴德三向瓣膜管不用撕直接退出就行） 。再将导管置入预计刻度，注意移去导引套管时要固定好 PICC 导管。移去导引钢丝：一手固定导管，一手移去导丝。注意移去导丝时动作要轻柔、缓慢。若导管呈串珠状皱折改变表明有阻力，应停止抽取导丝，并使导管恢复原状，
7、然后连同导管一起退出少许，再试着抽出导丝，重复这样的过程直到导丝较容易的抽出，一旦导丝撤离再将导管推进到预计的位置。 （巴德管需修剪长度，一般体外留 5 到 7cm 为宜，然后装好导管配套的蓝色连接器，并将白色固定翼固定在穿刺点处的导管上。 ）抽吸与封管：用生理盐水注射器抽吸回血并注入生理盐水，确认通畅后连接肝素帽，再用肝素盐水正压封管。注意 10ml 以下的注射器可能造成高压而使导管破裂，建议使用 10ml 及以上的注射器。清理穿刺点：撤去孔巾充分暴露肘部，用消毒棉签消毒穿刺点周围皮肤，必要时涂以皮肤保护剂（注意不能触及穿刺点） 。整理用物：整理床单位，使病人舒适。将垃圾分类放置固定导管，覆
8、盖无菌敷料：将体外导管放置呈“S”形弯曲，BD 管在圆盘上贴一胶布（巴德管在连接器上） ，在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血。覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与圆盘下缘平齐（巴德管与兰色接头平齐） 。第二条胶 6 布在透明敷贴的远侧交叉固定导管，第三条胶布再固定圆盘，写上日期时间操作者，再依次固定外露的延长管使病人舒适。注意禁止在导管上贴胶布，容易危及导管强度和导管的完整。穿刺后记录：患者姓名，性别，年龄，科室，臂围，诊断，住院号，置入导管的名称，型号，编号，置入的长度，所穿刺的静脉名称，继往有无穿刺置管史及次数和部位，本次几次穿刺后成功，术中渗血约几 ml，术后有无止血措施及其效果，
9、穿刺点周围皮肤情况，X 线片示导管末端位置，穿刺者姓名，穿刺日期，时间等。穿刺后宣教：穿刺后 24 小时内伤口停止渗血前，减少穿刺上肢的活动，可适当做握拳松指动作，穿刺侧上肢的日常生活如：吃饭，洗漱，更衣等不受影响。置管后置管侧上肢避免提重或做剧烈的运动。出现以下情况应及时通知护士：手臂出现红肿热痛活动障碍；伤口渗血渗液较多或有红肿，化脓；敷料污染潮湿或脱落；导管渗水，脱出或打折。告诉患者置管后如无输液每周得上医院冲管换药一到两次 ，发现贴膜被污染，潮湿，脱落或危及导管时应随时更换。如有胸闷、气促、心慌请及时通知医护人员。通过 X 线拍片确定导管位置：导管末端应位于上腔静脉的中上段为宜，解剖位
10、置在第四到第六胸椎水平。注意在没有经过 X 线验证导管尖端位置前，不得轻易使用此导管。【常见并发症】1、穿刺时并发症送管困难导管易位渗血、水肿误伤动脉导丝拔除困难心律失常刺激神经2、 PICC 置管后并发症 静脉炎 穿刺后局部渗血导管堵塞 穿刺点感染 导管脱出【并发症预防及处理措施】1、穿刺时并发症送管困难症状：阻力感，无法送管，导管皱起或蛇样弯曲 原因：选择的血管小；血管的静脉瓣多；静脉疤痕；静脉硬化；静脉分叉；送管速度过快；病人过度紧张至静脉痉挛；病人体位不当；当选择头静脉穿刺导管进入上腔静脉时易出现导管易位或送管困难等。 处理：送管速度不宜过快，可暂停片刻使患者尽量放松；调整位置；嘱病人
11、做握拳送拳动作；调整导丝或撤出导丝；选择粗直及静脉瓣少的血管穿刺；尽量不要在头静脉进行穿刺；在腋窝处扎止血带后送管；一边推注生理盐水一边送管；热敷导管易位症状：阻力感，病人不适，导管可有弯曲打折，无法抽到回血 原因 ：异常静脉解剖；继往有手术史或外伤史；病人体位不当； 测量误差；在头静脉穿刺 预防：摆好病人的体位再进行穿刺；阻断颈内静脉的方法（当送管达肩部时，病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩） ；准确测量；准确修剪；抽回血 处理：尽量避免在头静脉穿刺；如导管易位入颈静脉，可用 5 到 10毫升生理盐水快速冲管；改变体位；给予时间通过重力自然下降；照片确认；重新定位渗血、水肿症状：穿刺点渗血，剧痛，红
12、肿，麻木，皮肤冷有斑纹 原因：导入针型号过大，留置导管过细；穿刺不当或创伤性穿刺；选择血管不当；有出血倾向；穿刺部位活动过度 预防：了解用药史及实验室结果；熟练穿刺技术 处理：加压止血；避免过度活动；停服抗凝剂，必要时予止血剂误伤动脉症状：血液颜色鲜艳，回血呈冲击状，推入有阻力感等 原因：辨认动脉失误；穿刺过深误入动脉 预防：识别动脉，穿刺不宜过深 处理：立即拔除，加压包扎止血导丝拔除困难原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处；未预冲导管 处理：保持好穿刺时的体位；不得强行送管，如遇阻力，暂停数 10分钟后再轻轻拔出导丝，穿刺前用盐水冲管心律失常原因：导管尖端位置过深刺激上腔静脉丛；病人体
13、位改变或测量静脉长度不准 处理：准确测量静脉长度，避免导管插入过长；导管退出少许刺激神经原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经 处理：避免穿刺过深，避免在静脉瓣处进针3、 PICC 置管后并发症 静脉炎 （1）机械性静脉炎：由于穿刺置管过程中穿刺针、插管鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激而引发血管反应；处理：应提高置管人员静脉穿刺的技巧，抬高患肢，给予湿热敷，每天 23 次，每次 30min。（2）细菌性静脉炎。处理:以预防为主，严格执行无菌操作技术。患者发生不明原因的寒战、高热时应予拔管并做细菌培养，可使用抗生素对症治疗。（3）血栓性静脉炎：由于导管型号选择不当
14、、反复穿刺损伤血管内膜、封管技术欠佳使血流形成血栓；处理:应提高穿刺水平及封管技术，鼓励患者适当活动置管侧的肢体。予热敷、理疗、溶栓措施，必要时拔除 PICC 导管。穿刺后局部渗血应注意以下几点：穿刺前要详细了解患者是否有凝血功能异常，出血倾向，抗凝血治疗的用药史，查看实验室检查结果，了解其凝血功能。穿刺时选择合适的血管，避免穿刺不当或创伤性穿刺。穿刺后见回血保持针的位置，避免移动。导管送入 1520cm 后可退出导入鞘减少出血。特殊情况下可用弹力绷带加压包扎，对渗血不止者，适当限制剧烈手臂活动。穿刺后早期避免穿刺部位过度活动，避免剧烈频繁咳嗽，咳嗽时可用手指在穿刺点加压，防止因静脉压增高而渗
15、血。导管堵塞 冲管不及时或不彻底。处理：在使用高黏度大分子药物如脂肪乳、血液制品、甘露醇或自 PICC 管采血后应及时冲管，冲管不少于20ml；封管不正确。处理:封管方法一定要正确，采用正压脉冲式封管（23d 冲管 1 次，7d 更换肝素帽 1 次）是预防导管堵塞的关键所在；上腔静脉压力过高如剧烈咳嗽等。处理:告之患者剧烈咳嗽或用力排便后找护士冲管，以防血液返流凝固;肝素帽松动血液返流凝固。处理:一旦出现堵塞，切忌用力推注或冲管，采用以下方法处理：去除肝素帽，接一肝素盐水预冲的三通，先用 20ml 空注射器用力回抽 510ml 使管腔成负压，然后关闭此通道，将盛有每毫升生理盐水 125肝素钠
16、5ml 的注射器迅速开通，借助负压作用使肝素液进入，2030min 后回抽，如此反复，若还不通畅，可使用 5000/ml 的尿激酶，仍不通者考虑拔管，千万不能用力向管腔内强行推注溶栓药以防血栓脱落后形成血管栓塞;患者自身血液粘稠度高。处理:使用大静脉营养袋应每 4h 冲管 1次，输液过程中加强巡视，严防因输液瓶内液体滴尽，导致血液返流；置管出院患者未及时到院维护。穿刺点感染 操作及维护时未严格执行无菌操作;患者自身抵抗力低下;患者遵医行为差;敷料松动或潮湿。处理：严格无菌技术操作，严格物品的管理。在病人置管过程中要派专人维护。导管脱出由于固定不妥，肢体活动过度和外力的牵拉所致。处理：重点应妥善固定导管，留在体外的导管应以 S 型或弧型固定，以便受牵拉时留有余地。更换敷料时要向心方向揭开敷料，观察导管的刻度，判断导管有无滑脱，并作好记录。加强宣教，告之病人置管肢体不能负重或过度活动。更换敷料时注意观察导管的刻度。此外，对患者加强宣传防止导管脱出的注意事项。【并发症处理流程】发生并发症遵医嘱开始必要治疗加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。准确书写护理记录，认真交班。针对护理问题进行宣教,交待注意事项
