1、ST 段抬高心梗治疗指南美国心脏病学会（）美国心脏学会（）实践指南工作组最近联合发布了段抬高心肌梗死（）治疗指南的执行概要。该指南主要介绍了自年以来诊断和治疗的进展，根据临床证据和专家意见提出了病人进行各种诊断检查、特殊治疗或干预的适应证建议。该指南的内容按照病人从发病、院前治疗、急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗的顺序编排。该指南的全文刊登在年月日出版的（，）上。一前的治疗识别有危险的病人类：初级保健人员必须定期（大约年）评估所有病人是否存在冠心病（）的主要危险因素，以及这些危险因素的控制情况。 （证据级别：）对所有存在种主要危险因素的病人，都要计算发生症状性的年发病危险（国家胆固醇教育计划综
2、合危险因素评估） ，以评估是否需要一级预防治疗。 （证据级别：）必须检出已有的病人，以进行二级预防。具有相当于一种危险因素的病人（如糖尿病、慢性肾脏疾病或根据弗雷明汉公式计算，其年危险大于的病人） ，必须接受与临床症状明显病人一样强有力的危险因素干预治疗。 （证据级别：）教育病人如何早期识别和应对有症状（胸部不适，放射或不放射至上臂、后背、颈部、下颌或上腹；气短；无力；大汗；恶心；头晕）的病人，必须用救护车而不是由亲戚朋友运送到医院。 （证据级别：）医务人员必须与病人及其家属积极讨论的下列问题：病人发生心肌梗死的危险。 （证据级别：）如何识别的症状。 （证据级别：）告诉病人，无论是否感到症状不
3、确定和担心可能引起尴尬局面，只要症状持续分钟不改善或加重，就要立即拨打急救电话。 （证据级别：）制定一份有关如何正确识别和应对可能发生的急性心脏事件的计划，包括急救中心（）的电话号码。 （证据级别：）医务人员应该告诉病人，如果备有硝酸甘油，则在胸部不适或疼痛时，要舌下含服剂硝酸甘油。如果在舌下含服剂硝酸甘油后分钟，胸部不适或疼痛的症状不改善甚至加重，则建议病人或病人的家属朋友立即拨打急救电话要求急救。 （证据级别：）如果病人和旁人能早期识别症状、及时得到急救服务并因此在较短时间内获得明确治疗，则由所致的并发症和死亡都可显著减少。对于出现可能为症状的病人，建议由救护车而不是亲戚朋友送到医院，原因
4、是救护车转运病人可以使病人及早得到再灌注治疗。虽然以前建议病人每隔分钟舌下含服次硝酸甘油，次以后再打电话急救，但这次指南建议，一旦症状提示，就要尽早与急救中心联系。发生时院前胸痛评估和治疗类：院前急救人员必须给怀疑患的胸痛病人使用 阿司匹林（咀嚼） ，除非病人有禁忌证或已经服过阿司匹林。虽然一些临床试验使用肠衣阿司匹林作为最初治疗用药，但非肠衣剂型可以发生更为快速的口腔吸收。 （证据级别：）类所有急救中心的话务员都要告诉有症状但无阿司匹林过敏史的病人，在等待院前急救人员到达时，咀嚼服用阿司匹林。 （证据级别：）所有高级心脏生命支持（）人员都要对怀疑的胸痛病人常规进行导检查和评估。 （证据级别：
5、）如果显示的证据，则人员都要进行再灌注“检查目录”评价，并将和“检查目录”的结果传送到医疗机构和或接收医院。 （证据级别：）院前纤溶治疗类在急救车配备医师的情况下以及急救系统组织严密并配有小时急救人员的情况下，可建立一套院前纤溶治疗方案。 （证据级别：）纤溶治疗的随机对照临床试验证实，在发生缺血性胸部不适后，越早开始纤溶治疗益处越大。如果在院前评估时就开始纤溶治疗，则可以使更多病人生存。院前目的地计划类：有心源性休克并且年龄低于岁的病人，必须立即转运到能进行心脏插管和迅速血运重建 经皮冠脉介入（）或冠脉搭桥术（） 的医院（如果能在休克发生后小时内进行该手术的话） 。 （证据级别：）有纤溶治疗禁
6、忌证的病人必须立即或迅速（即在首诊医院，从接诊到转出的时间少于分钟）转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（或）的医院。 （证据级别：）类有心源性休克并且年龄岁的病人，可以考虑立即或迅速转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（或）的医院（如果能在休克发生后小时内进行该手术的话） 。 （证据级别：）死亡危险特别高的病人（包括有严重充血性心力衰竭的病人） ，可以考虑立即或迅速（即在首诊医院，从接诊到转出的时间少于分钟）转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（或）的医院。 （证据级别：）二急诊室的最初诊断和治疗急诊室的最佳分拣方法类医院必须成立由多学科人员组成的治疗小组（包括初级保健医师、急诊科医师、心内科医师
7、、护士和实验室技术人员） ，根据指南的要求和医院本身的特点，建立一套如何分拣和治疗那些症状提示为的病人的书面方案。 （证据级别：）对病人的最初评估类从医疗体系接触病人（通常为到达急诊室或急救人员开始接诊病人）到开始纤溶治疗的迟延时间必须少于分钟。另外，如果选择，则从医疗体系接触病人（通常为到达急诊室或急救人员开始接诊病人）到开始气囊扩张治疗的迟延时间必须少于分钟。（证据级别：）由值班急诊科医师根据事先确定的适合医院特点的书面方案来选择最初的治疗，由心脏科医师（既有冠心病病房治疗医师又有介入治疗医师） 、急诊科医师、初级保健医师、护士和其他相应工作人员进行协作救治。对于急诊科医师不清楚最初诊断和
8、治疗计划的病例或事先制定的治疗方案没有直接包括的病例，建议立即请心脏科医师会诊。 （证据级别：）无论采用什么方法治疗，所有以胸部不适或其他提示或不稳定型心绞痛而就诊的病人都要被列为优先分拣就诊的病例，并要根据事先制定的符合医院特点的胸痛处置方案进行评估和治疗。对于病人，从病人就诊到动脉穿刺给药时间必须在分钟内，从病人就诊到气囊扩张治疗时间必须在分钟内。病史在急诊室采集的病人目标病史是确定病人是否有心肌缺血的发作史如稳定型或不稳定型心绞痛、心肌梗死、或。有关病人主诉的评估应着重于胸部不适、相关症状、与性别和年龄相关的病情差异、高血压、糖尿病、主动脉夹层破裂可能性、出血危险和临床脑血管病（一过性黑
9、矇、面部四肢无力或笨拙、面部四肢麻木或感觉消失、共济失调或眩晕） 。 （证据级别：）体检类应该进行体检，以帮助诊断和评估是否存在并发症及其范围和部位。 （证据级别：）在进行纤溶治疗之前应对病人进行简单和有重点的部分神经系统检查，查找既往卒中或认知功能缺陷的证据。 （证据级别：）心电图类对于所有出现胸部不适（或相当于心绞痛）或提示的其他症状的病人，必须在到达急诊室后分钟内行导检查，并给有经验的急诊科医师判读。 （证据级别：）如果最初不诊断，但病人仍然有症状，并且临床高度怀疑，则要每隔分钟连续进行检查或连续导段监测，以检出可能发生的段抬高。 （证据级别：）在下壁的病人中，应该采用右侧导联来筛查提示
10、右室心肌梗死的段抬高。 （证据级别：）实验室检查类实验室检查应该作为病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。 （证据级别：）心肌损伤的生物学标志物类心肌特异性肌钙蛋白应该被用作评估并存骨骼肌损伤的病人的最佳生物学标志物。 （证据级别：）对于导有段抬高并且有症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果。 （证据级别：）类在纤溶治疗后最初小时内未进行血管造影检查的病人中，生物学标志物连续测定有助于提供纤溶治疗后梗死动脉再通的无创性支持证据。 （证据级别：）类不能根据连续生物学标志物测定来诊断后最初小时内的再梗死。 （证据级别：）对于段抬高的病人，的诊断已经很肯定
11、，不能因等待心肌生物学标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始。成像检查类应该对病人进行便携式胸部线检查，但该检查不能延误再灌注治疗的实施（除非怀疑可能有禁忌证，如主动脉夹层破裂） 。 （证据级别：）在最初不能明确排除主动脉夹层破裂的病人中，应该采用成像检查如高质量便携式胸部线检查、经胸和或经食管超声心动图检查和造影剂增强胸部计算机化体层摄影检查或磁共振检查来鉴别与主动脉夹层破裂。 （证据级别：）类在胸痛病人到达急诊室时，可以采用便携式超声心动图检查来证明诊断并进行危险分层，尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁伴胸前导联段压低而影响诊断时。 （证据级别：）治疗氧疗类对于动脉血氧饱和度低下（
12、）的病人，必须给予吸氧治疗。 （证据级别：）类对于所有无并发症的病人，在最初小时内都可以给予吸氧治疗。 （证据级别：）硝酸甘油类当前有缺血性不适症状的病人应该每分钟次舌下含服硝酸甘油（ ）治疗，总量可达次，此后应该评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油治疗。 （证据级别：）可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充血。（证据级别：）类收缩压低于 或较基线下降、严重心动过缓（次分） 、心动过速（次分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯。 （证据级别：）在过去小时内因治疗勃起功能障碍而使用过磷酸二酯酶抑制剂（小时内曾用过他达拉非）的病人不能使用硝酸酯。 （证据级别：）镇痛
13、剂类硫酸吗啡（静脉注射 ，每分钟递增 ）是治疗相关疼痛的首选药物。 （证据级别：）阿司匹林类在出现之前没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为 （证据级别：）至（证据级别：） 。虽然一些临床试验在最初给药时使用的是肠衣阿司匹林，但非肠衣阿司匹林剂型可以在口腔中更快吸收。 受体阻滞剂类对于没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶治疗或直接，都要立即给予口服 受体阻滞剂治疗。 （证据级别：）类对于没有禁忌证的病人，尤其是有心动过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉注射 受体阻滞剂治疗。 （证据级别：）立即给予 受体阻滞剂治疗，在没有同时接受纤溶治疗的病人中似乎可以缩小梗死范围和相关并发
14、症的发生率，在接受纤溶治疗的病人中可以降低再次梗死率，还可以降低危及生命的室性快速型心律失常的发生率。再灌注类所有病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗，并且在接诊后迅速实施再灌注治疗方案。 （证据级别：）在病人中，在出现症状后，无论采用纤溶治疗方式还是方式，迅速恢复阻塞动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素。所有治疗病人的医务人员都要认识到，需要处置创伤病人的方式来迅速分拣病人，实施各种治疗措施。从病人到医院至血管穿刺给药（纤溶治疗）的间隔时间必须在分钟内，从病人到医院至进行气囊扩张治疗（）的间隔时间必须在分钟内。这个时间目标不应被视为“理想”时间，而应被视为可接受的最长时间，应该鼓励争取
15、更短的时间。再灌注方法的选择在选择再灌注治疗类型时应考虑下列问题：症状出现后的持续时间 纤溶治疗的效果取决于症状持续时间，最初小时（尤其是第个小时）内进行纤溶治疗可以偶尔阻止心梗并显著降低死亡率。而的疗效相对不太取决于症状持续时间。但仍然建议从病人到医院至气囊扩张的目标时间保持在分钟内。危险 如果估计采用纤溶治疗的死亡危险极高（如心源性休克病人） ，则采用治疗可能较好。出血危险 在都可采用两种类型的再灌注治疗时，纤溶治疗引起出血的危险越高，则治疗决策越强烈倾向于。转运到经验丰富实验室所需时间 对于能进行的医院，的疗效可能优于药物再灌注治疗（但并不是所有导管室都能提供迅速的直接） 。表显示的是在
16、什么情况下应优先选择纤溶治疗或有创性治疗的步骤。如果开始治疗的时间要比开始药物纤溶的时间延迟分钟以上，那么治疗可能并不能降低死亡率。及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方式更重要。纤溶治疗的适应证类在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于小时并且至少个相邻胸前导联或至少个邻近肢体导联的段抬高超过的病人，应该给予纤溶治疗。（证据级别：）在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于小时并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞的病人，应该给予纤溶治疗。 （证据级别：）类在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于小时并且导结果符合真后壁心肌梗死的病人，可以给予纤溶治疗。 （证据级别：）在无禁忌证的情况下，对持续有缺血性
17、症状而症状开始时间在小时内，并且至少个相邻胸前导联或至少个邻近肢体导联的段抬高超过的病人，可以给予纤溶治疗。 （证据级别：）禁忌证和注意事项类医务人员必须确定病人是否有纤溶治疗的神经系统禁忌证，包括颅内缺血病史、既往个月内明显闭合性头面部创伤、未控制的高血压或既往个月内缺血性卒中（表） 。（证据级别：）颅内出血危险很高的病人（）必须采用而不是纤溶治疗。 （证据级别：） （待续）表 病人再灌注方法的评估 第一步：评估时间和危险。 自症状出现以来的时间 的危险 纤溶的危险 转运到有经验的实验室所需要的时间第二步：确定是首选纤溶治疗还是有创性治疗。如果在发病后小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两
18、种治疗都可。 下列情况通常首选纤溶治疗： 早期就诊（出现症状小时，不能及时行有创性治疗；见下文） 不选择有创性治疗导管室被占没有导管室难以建立血管通路不能到达有经验的室 不能及时行有创性治疗转运时间长（从病人到医院至球囊开始扩张的时间）（从病人到医院至开始静脉给药的时间）小时从医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间分钟 下列情况通常首选有创性治疗： 有经验丰富的室及手术队伍从医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间分钟（从病人到医院至球囊开始扩张的时间）（从病人到医院至开始静脉给药的时间）小时 所致高危因素 心源性休克分类 纤溶禁忌证，包括
19、出血和颅内出血危险增加 就诊晚出现症状时间超过小时 的诊断可疑 适用于纤维蛋白特异性药物。 操作者必须有每年直接次的经验。 治疗小组必须有每年直接次的经验。 该项计算的含义是，与立即采用一种纤维蛋白特异性药物进行纤溶治疗相比，进行有创性治疗的时间估计延误小时以上。 分类定义：类无湿性罗音，无；类罗音少于；类肺水肿；类心源性休克。表 段抬高心肌梗死使用纤溶治疗的禁忌证和注意事项绝对禁忌证 任何既往颅内出血 已知结构性脑血管病变（如动静脉畸形） 已知颅内恶性肿瘤（原发或转移） 个月内缺血性卒中（除非为个小时内的急性缺血性卒中） 可疑主动脉夹层破裂 活动性出血或出血素质（排除月经） 个月内明显闭合性
20、头面部创伤相对禁忌证 长期控制不良的严重高血压史 就诊时有严重的未控制的高血压（收缩压 或舒张压 ） 个月以前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包括的颅内病变 创伤性或长时间（分钟）心肺复苏或大手术（周） 最近（周）内脏出血 不能压迫的血管穿刺 链激酶阿尼普酶：对这些药物的既往暴露史（天前）或既往过敏史 妊娠 活动性消化性溃疡 当前使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危险越高 在段抬高心肌梗死的低危病人中可能是绝对禁忌证。住院治疗及出院后随访部分三住院治疗 住院地点：类：病人必须住在安静和舒适的病房里，该病房必须能行和脉氧仪的连续监测，并且很方便行血流动力学监测和除颤。 （证据级别：）评价
21、病人的药物治疗方案，确保使用了足够剂量的阿司匹林和 受体阻滞剂来控制心率，并评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油来控制心绞痛、高血压或心力衰竭。 （证据级别：）通过监测动脉氧饱和度（）来评估病人是否需要持续吸氧。在病情稳定小时后，再次评估病人是否需要吸氧 即 ，否则，可考虑停止吸氧。 （证据级别：）由有重症监护资格的人员负责护理，根据病人的特殊需要和工作人员的能力，以及人员安排的统筹考虑来安排工作人员。 （证据级别：）按照根据实践指南制定的方案组织实施对住在加强监护病房的病人的医疗活动。 （证据级别：）在能最佳检测段抬高、电轴移位、传导障碍和节律失常的部位安放心电图监测导联。 （证据级别：） 早期
22、一般措施活动强度类无复发缺血性不适、心力衰竭症状或严重心律失常的病人不应卧床休息超过小时。 （证据级别：）饮食类病人要减少脂肪和胆固醇的摄入量，饱和脂肪酸占总热量，胆固醇摄入量 天，而增加 脂肪酸的摄入量，热量摄入要与能量需要平衡。（证据级别：）患糖尿病的病人必须平衡各组食物，热量摄入合适。 （证据级别：）有高血压或心力衰竭的病人必须限制摄入钠。 （证据级别：）医院中的病人教育类住院早期就要给病人提供咨询，让病人最大程度依从后循证治疗措施（即依从药物治疗、运动处方和戒烟） 。 （证据级别：）镇痛药抗焦虑药类病人可采用抗焦虑药来缓解短期焦虑或与所致住院相关的行为改变。 （证据级别：）可以常规评估
23、病人的焦虑水平，并给予行为干预和转诊咨询。 （证据级别：） 住院早期的危险分层危险分层是一个连续过程，需要采用住院期间获得的数据不断更新最初的评估。再灌注失败的指征（如胸痛复发，持续存在表明梗死的表现）可确定哪些病人必须行血管造影检查。同样，符合机械性并发症的表现（如突发心力衰竭或出现新杂音）预示病人危险性增加，提示需要迅速介入治疗。对于没有行直接再灌注治疗的病人，临床状态的改变（如发生休克）可能预示临床状态恶化，并表明病人需要行冠状动脉造影检查。并发症危险低的病人可以早期出院。 药物治疗评估 受体阻滞剂类在最初小时内接受 受体阻滞剂治疗并且没有出现不良反应的病人，必须在恢复期早期继续接受该类
24、药物治疗。 （证据级别：）在后最初小时内没有接受 受体阻滞剂治疗并且没有该类药物禁忌证的病人，必须在恢复期早期开始使用该类药物治疗。 （证据级别：）在后最初小时内有早期使用禁忌证的病人，必须再次评估是否适合使用 受体阻滞剂治疗。 （证据级别：）硝酸甘油类可以在后最初小时内使用静脉滴注硝酸甘油来治疗持续性缺血、充血性心力衰竭或高血压。有关是否使用静脉滴注硝酸甘油以及使用多大剂量的决策，不应妨碍其他公认能降低死亡率的干预措施如 受体阻滞剂或抑制剂的治疗。 （证据级别：）静脉滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使用不妨碍 受体阻滞剂或抑制剂的治疗，则在后最初小时后继续使用对治疗复发性心绞痛或持续性充血性心
25、力衰竭有好处。 （证据级别：）抑制肾素血管紧张素醛固酮系统类能耐受抑制剂的病人必须在恢复期口服使用该类药物，并且要长期坚持使用。 （证据级别：）不能耐受抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数低于的病人，必须使用。缬沙坦和坎地沙坦已经证实对该适应证有效。 （证据级别：）已经接受治疗剂量抑制剂治疗，左室射血分数，有心力衰竭症状或糖尿病的后病人，如果没有明显肾功能不全 肌酐必须 （男性）或 （女性） 或高血钾（钾必须 ） ，则应该接受长期醛固酮阻断治疗。 （证据级别：）抗血小板治疗类在第一天必须给予阿司匹林 ，此后，如果没有禁忌证，则必须继续无限期使用，每天剂量为 。 （证据级别：
26、）由于过敏或胃肠道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必须使用噻吩吡啶类治疗（首选氯吡格雷） 。 （证据级别：）计划行并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，应停用该药至少天，最好为天，除非紧急血运重建的益处超过出血的危险。 （证据级别：）接受了诊断性心脏导管和计划行的病人，必须开始使用氯吡格雷治疗，在裸支架置入后，继续服药至少个月，在药物洗脱支架置入后，继续服药至少几个月（置入西罗莫司支架者个月，置入紫杉醇支架者个月） ，出血危险不高的病人应继续服药个月。 （证据级别：）抗凝治疗类全身血栓栓塞危险高的后病人（大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克） ，必须静脉滴注未分级
27、肝素（静脉推注 ，最大 ；首剂静脉滴注 小时，最大 小时）或低分子量肝素治疗。 （证据级别：）吸氧类动脉氧饱和度低（）或明显肺充血的病人，必须给予持续吸氧至最初小时后。 （证据级别：） 梗死范围评估梗死范围测量是病人全面治疗的一个重要部分。有种主要方法可评估心梗范围大小。心电图技术类所有病人都必须在入院后小时和出院时进行随访检查，以评估再灌注是否成功和或梗死范围（可根据是否存在新的波来部分确定） 。 （证据级别：）心肌生物学标志物法最为公认的定量梗死范围的方法是肌酐激酶和肌酐激酶同工酶连续测定法。放射性核素成像检查最全面评估的放射性核素成像检查是司他比锝法。超声心动图检查全心功能或左心局部功能
28、的检查可评估和缺血对心脏功能的影响。磁共振成像检查磁共振成像检查测量梗死范围是一种很有前景的新技术，该技术可以提高空间分辨率，从而可以更准确评估心梗的透壁和环形范围。 血流动力学紊乱血流动力学评估类在下列情况下必须行肺动脉导管监测：进行性低血压，输液治疗无效或可能有输液禁忌证时。 （证据级别：）怀疑有机械性并发症（即室间隔破裂、乳头肌破裂或游离壁破裂伴心包填塞）而未行超声心动图检查时。 （证据级别：）下列情况下必须行动脉内血压监测：严重低血压病人（动脉收缩压 ） 。 （证据级别：）接受升压药正性肌力药物治疗的病人。 （证据级别：）心源性休克。 （证据级别：）低血压类没有容量超负荷临床证据的病人，必须采用静脉输注方式迅速补充容量负荷。 （证据级别：）必须纠正引起低血压的节律紊乱或传导异常。 （证据级别：）其他干预措施疗效不好的病人必须行主动脉内气囊反搏，除非进一步支持治疗无益（缘于病人的愿望，或不适合进一步行有创性治疗或有禁忌证） 。 （证据级别：）补充血容量后低血压不缓解的病人必须给予升压支持。 （证据级别：）必须采用超声心动图检查来评估机械性并发症，除非已经使用有创性手段对此进行了评估。 （证据级别：）低输出状态类如果没有使用有创性手段进行过评估，则必须使用超声心动图检查来评估左室功能和存在机械性并发症的可能性。 （证据级别：）
