1、教 案 首 页 第 1 次 课 授 课 时 间 2013.07 完 成 时 间 2013.07 课 程 名 称 短 暂 性 脑缺 血 发 作 授 课 对 象 基 层 骨 干 专 业 全 科 医 生 教 员 李 文 丽 专 业 技 术 职 务 副 主 任 医 师 授 课 方 式 （ 大 ， 小 班 ） 大班 学 时 1 授 课 题 目 ： 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 教 学 目 的 与 要 求 ： 1. 掌 握 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 概 念 。 2. 熟 悉 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 发 病 机 制 。 3. 了 解 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 病 理 变 化 过 程 。
2、 4. 掌 握 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 的 诊 断 与 重 要 鉴 别 诊 断 。 5. 掌 握 治 疗 原 则 ， 熟 悉 常 见 治 疗 方 案 及 经 典 药 物 。 大 体 内 容 与 时 间 安 排 ， 教 学 方 法 ： 教 学 步 骤 、 内 容 （ 详 细 内 容 见 课 件 ） 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 1 概 述 （ 2分 钟 ） 2、 临 床 病 因 （ 6分 钟 ） 3、 病 理 （ 2分 钟 ） 4、 临 床 表 现 （ 15分 钟 ） 1). 共 同 特 点 ； （ 2分 钟 ） 2).发 病 部 位 （ 2分 钟 ） ； 引 申 出 预 后 新 进
3、展 数 据 （ （ 2分 钟 ） ） 3).差 异 点 ： 前 后 循 环 （ 9分 钟 ） 7、 诊 断 与 鉴 别 诊 断 （ 15分 钟 ） 1).诊 断 前 简 述 一 下 方 法 论 （ 2分 钟 ） 2).诊 断 （ 2分 钟 ） 3).鉴 别 诊 断 （ 6分 钟 ） 8、 辅 助 检 查 （ 2分 钟 ） 9、 治 疗 （ 10分 钟 ） 10、 预 后 及 预 防 （ 2分 钟 ） 1、 案 例 分 析 小 结 （ 3分 钟 ） 。 教 学 方 法 : 启 发 式 讲 授 +提 问 式 讨 论 +简 单 病 例 分 析 ； 教 学 手 段 ： PT、 图 片 、 列 表 、
4、CT、 MRI、 DSA、 动 画 、 案 例 。 教 学 重 点 ， 难 点 ： 重 点 ： 1. 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 的 特 征 性 临 床 表 现 ； 2 诊 断 与 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 鉴 别 诊 断 ；3 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 的 治 疗 原 则 难 点 ： 前 后 循 环 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 的 鉴 别 诊 断 。 教 研 室 审 阅 意 见 ： （ 教 学 组 长 签 名 ） （ 教 研 室 主 任 签 名 ） 年 月 日 短暂性脑缺血发作一、概述（General review）概念：短暂性脑缺血发作是指由颅内血管病变引起的一过性或短
5、暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在 24 小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征 。 （近来学术会上提出：对 TIA 的诊断，除外了时间这个概念，发病后经 MRI(DWI 弥散加权成像) 等检查发现缺血病灶的称为梗死 -影像诊断，没有病灶的称为 TIA.)2009 年美国卒中协会（ASA）对 TIA 的新定义： 脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。国内概念推荐（鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下定义）：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴有急性梗死的短暂性神经功能障碍。TIA 传统定义与新定义的比较：传统定义的核心内容：症状持续时间新
6、定义的核心内容：是否有组织学损伤：二、临床病因（Clinical etiology）1、动脉粥样硬化、动脉狭窄2、血液动力学改变3min4min3、血液成分的改变4、心脏疾患病因较多，但动脉粥样硬化、动脉狭窄最常见病因。三、临床表现（ Clinical manifestations）：（一）共同特点：1) 发病突然2) 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状3) 持续时间短暂，一般十余分钟，多在1 小时内， 最长不超过 24 小时4)恢复完全，不遗留神经功能缺损体征5) 反复发作的病史（二）常见发病部位讲述1、颈内动脉系统的 TIA，多表现为单侧（同侧）眼睛或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑朦、雾
7、视、视野中有黑点或有时眼前有阴影仿佛光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。特征性症状：眼动脉交叉瘫（病变侧单眼过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍，病人两眼常向病灶侧凝视，可有精神异常和单眼失明-视网膜缺血所致）和 Horner 征交叉瘫（病变侧Horner 征、对侧偏瘫） 。重点讲解20min主侧半球受累出现失语症，为大脑中动脉皮质支缺血及大脑外侧裂周围区。可能出现的症状：对侧偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区或大脑中、后动脉皮质支分水岭区缺血。对侧同向性偏盲，较少见，为大脑中后动脉皮质支或大脑前中后动脉皮质支分水岭区缺血使顶、枕、
8、颞交界区受累所致。2、椎基底动脉系统的 TIA 通常表现为眩晕、头昏、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头昏、或恶心很少是由 TIA 引起的。椎基低动脉缺血的患者可能有短暂发作，但需同时伴有其它的症状。少数伴耳鸣（内听动脉缺血使内耳受累） 。 特征性症状：跌倒发作（猝倒）：患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站起（脑干网状结构缺血，突然失去张力所致） ；短暂性全面性遗忘症（TGA）：发作性短时间记忆丧失，持续数分至数十分钟，病人对此有自知力，伴时间、地点定向障碍，谈话、书写和计算能力正常（
9、大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马） ；双眼视力障碍（ 双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质）可能出现的症状：急性发生的吞咽困难、饮水呛咳及构音障碍（椎动脉或小脑后下动脉缺血导致短暂的真性球麻痹） ；小脑性共济失调（椎基底动脉小脑分支缺血导致小脑或小脑脑干联系纤维受损） ；意识障碍伴或不伴瞳孔缩小（高位脑干网状结构缺血累及网状即或系统及交感神经下行纤维；一侧或双侧面、口周麻木及交叉性感觉障碍（病侧三叉神经脊束核及对侧已交叉的脊髓丘脑束受损，大脑后下动脉或椎动脉缺血导致延髓背外侧综合征） ；眼外肌麻痹及复视（脑干旁中线动脉缺血累及动眼、滑车及外展神经核） ；交叉性瘫痪：一侧脑干缺血典型表现，
10、如 Weber（主要表现为病灶侧眼睑下垂，瞳孔散大，眼球运动受限，复视-动眼神经受累，伴对侧肢体运动障碍-椎体束受累。 ）四、辅助检查说明辅助检查的目的:在于确定或排除可能需要特殊治疗的 TIA 的病因，并寻找可改善的危险因素以及判定预后。1.头颅 CT 和 MRI头颅 CT 有助于排除与 TIA 类似表现的颅内病变。头颅 MRI 的阳性率更高，但是临床上并不主张常规应用 MRI 筛查检查。2.超声检查 10min（1）颈动脉超声检查：应作为 TIA 患者的一个基本检查手段。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。（2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄
11、的有力手段。其能发现严重的颅内血管的狭窄，判断侧支循环的情况，进行栓子监测，在血管造影前评估脑血液循环的状况。3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损） 、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。3、脑血管造影（1）选择性动脉导管脑血管造影（DSA）：是评估颅内外动脉血管最准确的诊断手段（金标准） 。但脑血管造影价格较昂贵且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.51.0。（2）CTA(计算机成像血管造影 )和 MRA（磁共振显像血管造
12、影）：是无创性血管成像新技术，但是不如选择性导管动脉造影提供的血管情况详尽，且常导致对动脉狭窄程度的判断过度。4.其它检查：对小于 50 岁的人群或未发现明确病因的患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的 TIA 患者，应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其它的血凝指标。 临床上没有 TIA 的常规、标准化评估顺序和辅助诊断的检查范畴。如一位老年有高血压的男性患者，有多次的单侧黑朦发作，应尽快检查颈动脉；而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性的 TIA就应该检查抗磷脂抗体等因素。5
13、、诊断：病史 + 临床表现 +辅助检查6、鉴别诊断：1、局灶性癫痫2、有先兆的偏头痛3、内耳眩晕症4、晕厥5、颅内占位性病变6、眼科病7、短暂性全面性遗忘症8、精神因素7、治疗（ Treatment ）：目的终止和减少短暂性脑缺血发作，预防或推迟脑梗死的发生。从本质上来说，TIA 和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态的不同过程，建议在急诊时，对症状持续30min 者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在 4.5h 内应考虑溶1min10min10min栓治疗。-TIA 中国专家共识更新版（2011 年）(一) 控制危险因素（二）药物治疗1、抗血小板聚集药物（1）阿司匹林(ASA）：环氧化酶抑制
14、剂。国内 CAST 试验曾提出 150mg/d 的治疗剂量能有效减少卒中再发。(2) 氯比格雷：与噻氯匹定同属 ADP 诱导血小板聚集的抑制剂，且上消化道出血较少。(1)大多数 TIA 患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为 50 一 325mgd。建议：对于阿司匹林不能耐受或应用“阿司匹林无效”或者合并消化道溃疡的患者，建议应用氯吡格雷 75mg/d 或复合制剂 ASA25mg 和DPA 缓释剂 200mg，2 次d。频繁发作 TIA 时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。2.抗凝药物：抗凝治疗 TIA 已经有几十年的历史，目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为 TIA 的常规治疗。但临床上
15、对房颤、频繁发作 TIA 或椎基底动脉 TIA 患者可考虑选用抗凝治疗。建议：(1)不推荐无选择的早期进行抗凝治疗。(2)对于伴发房颤和冠心病的 TIA 患者：推荐使用抗凝治疗(感染性心内膜炎除外 )(3)TIA 患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。3、扩容：对一般缺血性脑卒中患者，目前无充分证据证明扩容升压可改善预后。建议：一般缺血性卒中，不扩容。对于低血压或者低灌注引起的脑分水岭梗死可考虑扩容治疗，但是注意容易造成加重脑水肿，心衰等并发症。4、降纤药物：TIA 患者有时存在血液成分改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。5、出血转化的
16、治疗：（1）停用抗栓药物（2）需要抗凝的患者，可于出血稳定后 7-10 天开始抗凝治疗（3）对于再发血栓风险小，全身情况差，改用抗血小板药物。6、稳定斑块超声检查发现有软斑块或者混合型斑块时，稳定斑块治疗。既往有 TIA，脑梗死病史者，常规实行稳定斑块治疗。（三） 介入治疗十小结（见总结页）。2min教案末页小结TIA 是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴有急性梗死的短暂性神经功能障碍。神经科医生习惯称之为脑梗死先兆。患者发生卒中的机率明显高于一般人群。TIA 的常见病因是动脉粥样硬化，临床表现多种多样，取决于受累血管的分布。颈动脉系统的 TIA 多表现为单侧（同侧）眼睛或大脑半球症状，视觉症状表现为一过性黑朦、雾视、视野中有黑点或有时眼前有阴影，仿佛光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。椎基底动脉系统的 TIA 通常表现为眩晕、头昏、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失等。辅助检主要有超声、CT、MRI 及脑血管造影。治疗上予以控制危险因素，可视病因选择抗血小板聚集、稳定动脉硬化斑块；抗凝、扩容等。做好一级预防及二级预防。
