1、ICU 病人镇痛镇静 治疗指南（初稿）目录第一节 引言第二节 ICU 病人镇痛与镇静治疗指征第三节 ICU 病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价第四节 ICU 病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择第五节 镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护第一节. 引言一镇痛与镇静治疗是 ICU 病人基本治疗的一部分重症 医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.ICU 的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括1
2、自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世3隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床 4对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全。国外学者的调查表明，离开 ICU 的病人中，约有 50%的病人对于其在 ICU 中的经历保留有痛苦的记忆 1，2，3 ，而 70%以上的病人在
3、ICU 期间存在着焦虑与躁动 4，5 。因此，重症 医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、 治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为 ICU 内病人的常规治疗。推荐意见 1。 镇痛镇静 治疗 应作为 ICU 治疗 的重要组成部分 (B 级 )二ICU 病人镇痛镇静治疗的目的与意义在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗
4、。镇痛与镇静治疗的目的和意义在于：1消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在 ICU 治疗期间病痛的记忆。3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。4降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。有少数报导还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗
5、。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。推荐意见 2：实施镇痛镇静 治疗 之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。 (E级 )推荐意见 3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛 治疗 。 (E 级 )三ICU 中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别ICU 中病人的镇痛镇静治疗与手术麻醉有着根本的区别。接受麻醉的病人多数为择期手术，即使是急诊病人，一般也要求主要生命体征趋于稳定。由于手术时间罕有超过 24 小时者，且全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深
6、度要大大超过 ICU 病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。而 ICU 病人则不然，一方面其需要镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；因此 ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。四镇痛镇静治疗在 ICU 综合治疗中的地位重症病人救治的目的在于保护支持多器官功
7、能，恢复机体内环境稳定；救治手段则可以大致区分为祛除致病因素和保护器官功能。机体器官功能的维护有赖于循环（组织灌注）和通气氧合功能的正常。当重症病人的病理损伤来势迅猛时，致病因素一时难以立即祛除，器官功能若强行代偿则有可能因为增加代谢氧耗做功而进一步受到损害。因此，通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。ICU 中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。因此，镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺，需要危重症医师认真重视并掌握，趋利
8、除弊，合理应用，以达到更好地挽救重症病人生命的目的。ICU 病人镇痛镇静指征1.疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU 病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。
9、2.焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。50以上的 ICU 病人可能出现焦虑症状 (1,2) ， 其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。ICU 病人焦虑的原因包括：(1)病房环境：包括噪音(仪器报警、人声呼喊和设备运行)，灯光刺激，室温过高或过低；(2)对自己疾病和生命的担忧；(3)高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗，被迫更换体位) ；(4)各种疼痛；(5) 原发疾病本身的损害； (6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对家人和亲朋的思念，等等。（隔壁病人影响）？减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基
10、础上开始镇静 (3)。推荐意见 4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静 治疗 (D 级 ) 。3.躁动：躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合 ICU 中， 70以上的病人发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的副作用、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其它药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症病人焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动 (2，3) 。躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和
11、导管 (1，4，5) ，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为病人营造舒适的人性化的环境，向病人解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使病人了解自己病情、参与治疗并积极配合 (2，3，6，7) 。因此，机械通气病人镇静药物可以间断使用或在“按需”基础上调整剂量，并应根据个体化原则和病人的需要进行调节，来达到镇静目标，最终缩短机械通气时间和 ICU 住院时间，使病人能较早地主动参与并配合治疗 (7)。病人因躁动不能配合床边诊断和治疗，在充分告之和解释等非药物措施的前提下，可采取镇痛和镇静治疗以完成诊断和治疗。从而减轻或抑
12、制病人身体和心理的应激反应，使病人耐受 ICU 的日常操作和治疗，如：气管插管、气管切开、气道吸引、机械通气、床旁引流、深静脉穿刺、血流动力学监测、肾脏替代治疗、肢体制动等 (8)。推荐意见 5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静 治疗 。（ C 级）推荐意见 6：为改善机械通气病人的舒适度和人 -机同步性，可以给予镇静镇痛 治疗 。 (E级 )推荐意见 7：为提高诊断和 治疗 操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。 (E级 )4.谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。
13、ICU 病人因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状 (1)，且长时间置身于陌生而嘈杂的 ICU 环境会加重谵妄的临床症状 (2-5) ：表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒 (6)。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有 (7)。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。研究表明机械通气病人谵妄发病率可达 7080%，且谵妄病人，尤其是老年病人住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加 (8-10)。不
14、适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动 (11)。推荐意见 8: ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（ B级推荐）5.睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在 ICU 极为常见。原因包括：(1)持续噪音(来自仪器的报警，工作人员和设备)，(2)灯光刺激 (1)，(3)高强度的医源性刺激( 频繁的测量生命体征、查体，被迫更换体位)，(4)疾病本身的损害以及病人对
15、自身疾病的担心和不了解。病人在 ICU 睡眠的特点是短暂睡眠，醒觉和快速动眼(REM)睡眠交替 (5)。病人快动眼睡眠明显减少，非快动眼睡眠期占总睡眠时间的比例增加 (2) ,睡眠质量下降。使得病人焦虑、抑郁或恐惧 (3，4) ，甚至躁动，延缓疾病的恢复。尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等），在 ICU 内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。推荐意见 9：应该采取适当措施提高 ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（ B级） 推荐意见 10：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。 (E级 )ICU病人疼
16、痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对 ICU 病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。一、疼痛评估：疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。常用评分方法有：1. 语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以 0 分
17、（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。2. 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：用一条 100 mm 的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS 已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法（图一）。不痛 疼痛难忍0 100图一、视觉模拟评分法（VAS）3. 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS 是一个从 010 的点状标尺， 0 代表不疼，10 代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛
18、（图二）。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍图二、数字疼痛评分尺4. 面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六种面部表情及 0-10 分（或 0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图三）。FPS 与 VAS、NRS 有很好的相关性，可重复性也较好。不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍图三、面部表情疼痛评分法5. 术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从 0 分到 4
19、 分共分为 5 级，评分方法如下：表一、术后疼痛评分法分值 描述0 咳嗽时无疼痛1 咳嗽时有疼痛2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用 5 个手指来表达自己从 04 的选择。疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。VAS 或 NRS 评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼
20、痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。推荐意见：11. 应对 ICU 病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及 治疗 反应并记录。 (C级 )。12病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用 NRS 来评估疼痛程度。 (B 级 )。13.观察与疼痛相关的行为 (运动、面部表情和姿势 )和生理指标 (心率、血压和呼吸频率 )，并且监测镇痛 治疗 后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。 (B 级 )。二、 镇静评估定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇
21、静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay 评分、Riker 镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。1. 镇静和躁动的主观评估a) Ramsay 评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态（表二）。Ramsay 评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。表二. Ramsay 评分b) Riker 镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale
22、, SAS)：SAS 根据病人七项不同的行为对其 意识和躁动程度进行评分（表三）。表 三、 Riker 镇静和躁动评分 SAS分值 描述 定义7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静分数 状态 描述1 病人焦虑、躁动不安2 病人配合，有定向力、安静3 病人对指令有反应4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6 嗜睡，无任何反应4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒
23、并能服从简单指令，但又迅即入睡2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床 5 秒钟c) 肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS)：自 SAS 演化而来， 通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应（表四），对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。表四、 肌肉运动评分法，MAAS分值 定义 描述7 危险躁动 无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来6 躁动
24、无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）5 烦躁但能配合 无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令4 安静、配合 无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令3 触摸、叫姓名有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动2 仅对恶性刺激有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1 无反应 恶性刺激时无运动恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床 5 秒钟ICU 病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平。2. 镇静的客观评估客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数（Bispectral Index, BIS）、心率变异系数及食道下段收缩性等。推荐意见：14. 应个体化制定 ICU 病人的镇静目标，及时评估镇静效果 (C 级 )。
