1、西 医 内 科 学云 南 中 医 学 院西 医 内 科 学教 研 室俞 桦 第一篇 传 染 病第一章 伤 寒 一、概 述：（一）伤寒是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。（二）临床特点：1、持续高热。2、特殊的中毒症状：表情淡漠、神志慌惚等。3、相对缓脉：伤寒病人的脉搏不随体温升高而增快的现象称为相对缓脉。4、肝脾肿大5、玫瑰珍：直径 24mm, 压之退色。6、白细胞和嗜酸性粒细胞减少。（三）并发症：1、肠出血。 2、肠穿孔。3、中毒性肝炎。 4、中毒性心肌炎。二、病原学 伤寒沙门菌：（一）本菌含菌体“” 、鞭毛“”和表面“i”抗原，在机体内能诱发相应的抗体。（二）菌体裂解时释放的内毒素是主要的
2、致病因素。三、流行病学：（一）传染源：1、伤寒患者。2、带菌者。（二）传播途径：主要为粪口传播。1、经污染的水传播。 2、经污染的食物传播：苍蝇有粪、食兼食习性易污染。 （三）易感人群：普遍易感，病后可或得持久免疫力，第二次发病者较少见。重点掌握哦！四个并发症是重点，需要掌握哦！请同学们注意：这个“内”是关键字！四、发病机理：伤寒沙门菌经口胃胃酸杀灭，未被杀灭进入小肠肠系膜淋巴结繁殖血菌血症和毒血症临床症状。五、临 床 表 现： （一）初期（病程第一周）：1、发 热： 是最早出现的症状。 体温呈阶梯形上升，于 57 天内达到 39 度以上。 发热前可有畏寒，出汗不多。2、伴随症状： 头痛、全身
3、不适、乏力、肌肉酸痛。 食欲减退、恶心上腹部不适、欲吐的感觉。恶心常为呕吐的前奏。 咽痛和咳嗽。 （咳嗽中枢在延髓）（二）极期（病程第 23 周）：1、高热：体温持续在 3940 度，多为稽留热。2、消化系统：食欲减退、腹胀、便秘或腹泻等。3、神经系统：表情淡漠、神志恍惚、反应迟钝、严重谵妄（以?增高为主的意识障碍）者昏迷。4、循环系统：相对缓脉。 5、肝脾肿大：质软，可有压痛。6、玫瑰疹：病程的 7-13 天，在患者胸腹部分批出现淡红色小斑丘疹。（三）缓解期（病程第 34 周）：病情开始好转，食欲渐好，腹胀逐渐消失、体温开始下降、肝脾开始回缩。（四）恢复期：第四周后体温恢复正常，食欲好转，各
4、种症状体征随之消失。六、并发症：四大并发症。 （一）肠出血：1、多出现在病程的第 24 周。2、暗红色血便试验。3、少量出血：头晕、脉快，大量出血休克。（二）肠穿孔：同学们注意是最早出现的症状！同学们去翻翻诊断学基础什么叫恶心？什么叫呕吐？同学们去翻翻诊断学基础什么叫稽留热？什么叫腹泻？同学们去翻翻诊断学基础什么叫谵妄？ 什么叫昏迷？这个试验的中文名称叫？别说你不知道？诊断学基础讲过的！1、多见于病程的第 24 周。2、为最严重的并发症。3、腹膜炎征象：压痛、反跳痛、肌紧张。（三）中毒性肝炎:1、肝大、少数患者有轻度黄疸。2、（中文名？）升高。3、常见于病程的第一周到第三周。（四）中毒性心肌炎
5、：1、常见于病程的第二到第三周。2、心率增快、早搏、第一心音低钝和奔马律等。 七、实验室检查： （一）血常规：1、白细胞计数低： 原因：一般认为是由于细菌毒素的影响以及受到增生的网状内皮细胞的排挤，抑制了骨髓造血功能所致，也有主张是白细胞破坏过多所致。 多为：3.0-5.010 9。 周围血白细胞持续低于 4.0109称为白细胞减少症。而利血生（注意不是利血平！） 、鲨肝醇等为常用升白细胞药物。2、嗜酸性粒细胞减少或消失：（0.5-5% ；绝对值 0.02-0.5109） 。（二）血培养加药敏：病程早期即可阳性。1、是确诊伤寒的常用方法。2、病程的第 12 周阳性率最高。（三）肥达反应-伤寒诊
6、断较重要的辅助实验室检查。1、原 理：用已知的伤寒沙门菌“”与“”抗原检测患者血中相应抗体。2、标 准：“”180 及“” 1160 可确定为阳性，有诊断价值，并非确诊依据。3、若只有“”抗体升高，可能是发病的早期。4、若只有“H”抗体升高，可能是不久前患过伤寒、接种伤寒疫苗或其它发热性疾病所致。什么叫反跳痛？别告诉我你不知道？诊断学基础讲过的！什么叫奔马律？别告诉我，老师没讲过！诊断学基础讲过的！这两条是重点哦！请同学们注意：标准是重点哦！八、治 疗：（一）一般治疗：1、消化道隔离（至症状消失后）和休息。2、流质或半流质低（无）渣饮食。3、物理降温。（二）抗生素：1、氟喹诺酮类： 首选药物。
7、 常用药物： 氟哌酸：0.4g 34 次日 口服。 环丙沙星：0.25g 34 次日 口服。 氧氟沙星：0.2g 3 次日 口服。 左氧氟沙星： 0.2g 2 次日 口服。 疗程：体温正常后继续用 1014 天。2、氯霉素：不首选，但仍为有效药物。 0.25 6 口服。 疗程：体温正常后减半，再用 1014 天，总疗程约为 23 周。 副作用：最常见的是再生障碍性贫血。 （后面会讲到此病！） 定期复查血象（一般为 3 天）：如白细胞低于 2.5 时，停用。3、头孢菌素类：（二、三代头孢） 常用的是：头孢噻肟钠 24 克 静点。 疗程：14 天。4、氨卞青霉素： 剂量：4.5 克 静点 0.5
8、克 晚 肌肉注射。 副作用：皮疹想一想如何处理？ 先做青霉素皮试。 第二章 急性细菌性痢疾一、概 述：（一）细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的肠道传染病。（二）以结肠化脓性炎症为主要病变。物理降温？咋降呢？请同学注意：后面有“沙星”这两个字的均是此类药物！（三）临床特征为：1、发热：临床上把体温超过正常水平统称为发热。2、腹痛：是腹部神经受病变刺激，而产生的一种难受的感觉。3、腹泻：排便次数增多伴有粪质改变，称为腹泻。4、里急后重：腹痛欲便而不爽，便时肛管有沉重的下坠感称为里急后重。5、排粘液脓血便：典型的大便改变。二、病原学：我国以福氏痢疾杆菌多见，其次为宋内痢疾杆菌。本病的免疫力差，故痢疾可多次
9、发病。痢疾杆菌即可产生内毒素，也可产生外毒素。三、流行病学：（一）传染原:1、患 者。2、带菌者。（二）传播途径：主要通过粪口传播 苍蝇有粪、食兼食习性，易造成食物污染。（三）易感人群：普遍易感，儿童多见。四、发病机制 假膜性结肠炎细 菌 侵 入 结 肠 粘 膜 内 繁 殖 局部炎症反应 释放内、外毒素入血 血液循环障碍 粘膜表层坏死 全身症状 假膜形成假膜脱落浅表性溃疡 五、临床表现（典型急性菌痢）：（一）起病急。（二）发冷、发热、腹痛、腹泻、里急后重、恶心、呕吐、全身不适。（三）典型的大便：粘液脓血便。（四）全腹均有压痛、以左下腹为着。（五）肠鸣音亢进：10 次份以上，音调高亢。（六）中毒
10、性菌痢疾：请同学们注意这里和前面刚讲过的伤寒的区别！1、多见于 27 岁。2、临床表现： 起病急聚。 突起高热、反复惊厥、嗜睡、昏迷。 迅速发生循环衰竭和或呼吸衰竭。 肠道症状很轻或缺如。3、分 型： 休克型。 脑型（呼吸衰竭型） 。 混合型：病情最重，病死率高。六、实验室检查：（一）血象：白细胞计数和中性粒细胞升高。（二）粪便常规：1、外观粘液脓血便。2、镜检：大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞。（三）大便培养加药敏培养出痢疾杆菌即可确诊。七、鉴别诊断：（一）急性肠炎：1、大便呈水样便。2、不伴里急后重。3、大便常规：无红细胞。（二）阿米巴痢疾：1、腹痛多在右侧病变主要在结肠上段，而痢疾病变主要在
11、乙状结肠及直肠。2、粪便呈果酱样，有腥臭。3、粪便中找到阿米巴滋养体。八、治 疗:（一）一般治疗：1、消化道隔离：至症状消失后一周。2、低脂饮食。（二）对症治疗：分 型 是 重 点！1、补液、注意电解质。2、解痉止痛： 阿托品、：0.5 毫克 肌注或双足三里穴位封闭。 颠茄片：8 毫克 3 次天 口服。 6542：10 毫克加 500 毫升液体中静点。3、助消化：多酶片、乳酸菌素片等。（三）抗生素：1、首选：氟喹诺酮类药物。 2、痢特灵：0.1 3日 口服。3、庆大霉素：16 万单位日 静点。4、头孢类。5、快速号： 痢特灵 0.1 3日 口服 强的松 5mg 3日 口服 用三天。 复方诺明
12、2 片 2日 口服6、疗程：57 天。（四）中毒性菌痢疾的治疗原则： （重点掌握！）1、联合应用强有力的抗生素：如头孢类。2、抗休克治疗： 扩充血容量：低右等。 血管活性药物：6542、利其丁、多巴胺等。 纠正代谢性酸中毒：5碳酸氢钠 糖皮质激素：氢化考的松 510mgkg 静脉点滴 一般用 35 天3、防治脑病： 物理降温可以降低氧耗、减轻脑水肿。 高热及频繁惊厥者：可以短暂给冬眠合剂氯丙嗪及异丙嗪各 12mg kg 肌肉注射。 根 必要时 20甘露醇。 4、抢救呼吸衰竭： 保持呼吸道通畅，给氧。此药的另外一个常用名叫？你知道这两个药，哪一个又叫非那根？用此药需要小心患者的听力和肾脏哦！ 呼
13、吸兴奋剂： 尼可刹米。 洛贝林：刺激颈动脉体和主动脉弓的化学感受器。 回苏灵：直接兴奋延脑呼吸中枢。这三个药还可用于吸食海洛因过量的抢救。 必要时气管插管、气管切开。第三章 病毒性肝炎一、概 述：（一）病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组常见传染病。（二）临床主要特征： 1、乏力、食欲减退。2、肝区疼痛、肝大。3、肝功能异常。4、部分病例出现黄疸和发热。5、慢性 HBsAg 携带者：仅 HBsAg 阳性，无临床症状、体征、肝功能正常。二、病原学 7 种病毒（一）甲型肝炎病毒（） 。 （二）乙型肝炎病毒（） 。（三）丙型肝炎病毒（） 。（四）丁型肝炎病毒（） 。（五）
14、戊型肝炎病毒（） 。（六）庚型肝炎病毒（） 。（七）输血传播病毒（） 。上述七种病毒中乙型肝炎病毒和输血传播病毒属病毒，其余属病毒。三、流行病学：（一）传染源：病人及病毒携带者。 （二）传播途径：1、甲型肝炎 V 及戊型肝炎 V：粪口传播 通过饮食、饮水及日常生活接触传播。2、乙型肝炎病毒：想一想？为啥可用于？请同学们下课后，认真复习诊断学基础这两个章节！为啥？为了执业医师考试！同学：，你不会告诉我你不知道是啥吧？-高中就应该知道的！ 输血、注射、手术、针刺、血透传播。 母婴垂直传播（经胎盘、分娩、哺乳） 性接触：也是乙型肝炎病毒的重要传播途径。根据上述传播途径目前预防乙型病毒性肝炎最重要的措
15、施为：加强医院内消毒及献血员血源标本检测和接种乙肝疫苗。（三）易感人群 普遍易感。1、甲型肝炎多发生于儿童及青少年。2、乙型肝炎多发生于医务人员。四、发病机理： 肝炎病毒肝细胞复制肝炎病毒颗粒病毒血症导致机体产生一系列免疫反应肝细胞损害肝细胞坏死肝功能衰竭黄疸；肝脏解毒功能减低有毒物质蓄积体内产生一系列表现。如：（一）消化道症状。（二）神经精神症状及肝性脑病。（三）白蛋白合成低蛋白血症腹水（漏出液、渗出液） 。（四）凝血因子合成减少上消化道出血。五、临床表现： （一）潜伏期： 1、甲型肝炎为 26 周，平均 30 天。2、乙型肝炎为 624 周，平均 70 天。（二）临床分型：（重点掌握哦！）
16、1、急性肝炎（主要见于甲、戊型肝炎）： 急性无黄疸型肝炎：是一种轻型的肝炎。 急性黄疸型肝炎：黄疸前期、黄疸期、恢复期。2、慢性肝炎：主要见于乙、丙和丁型肝炎。 轻度慢性肝炎：急性肝炎迁延半年以上。 中度慢性肝炎：病程超过半年，各项症状明显。 重度慢性肝炎：除上述症状外，有早期肝硬化的表现。3、重型肝炎: 急性重型肝炎。同学：这里需要重点掌握哦！ 亚急性重型肝炎。 慢性重型肝炎。4、淤胆型肝炎：以梗阻性黄疸为主要表现。5、特殊人群肝炎: 小儿肝炎。 老年肝炎：黄疸发生率高、黄疸程度深。深。 妊娠期肝炎：消化道症状较明显,产后大出血多见。（三）临床表现：1、急性肝炎： 乏力、食欲不振、厌油、恶心
17、、腹胀、肝区痛、腹泻。 尿色逐渐加深呈浓茶色。 巩膜和皮肤出现黄疸。 肝肿大、有充实感、压痛及叩击痛。 急性肝炎患者，最早出现的异常化验结果：丙氨酸氨基转移酶升高。 急性黄疸型肝炎：黄疸持续一段时间后可以消退。 2、慢性肝炎： 轻度慢性肝炎（慢性迁延性肝炎）： 急性肝炎迁延半年以上。 反复出现乏力、纳差、头晕、肝区不适、肝肿大、压痛。 肝功能显示血清转氨酶反复或持续升高。 肝活检仅有轻度肝炎病理改变，也可有轻度纤维组织增生，病程迁延达数年。 病情虽有波动，但总的趋势是逐渐好转以至痊愈。 只有少数转为中度慢性肝炎。 中度慢性肝炎： 病程超过半年，各项症状明显。 肝肿大，质地中等以上。 可伴有肝掌和蜘蛛痣。 进行性脾肿大，肝功能持续异常。 重度慢性肝炎： 除上述症状外；想一想？此酶的英文代号是？
