1、第十一单元 胸腔积液一、病因根据胸液性状与化验可将胸液分为渗出性、漏出性、血性、脓性和乳糜性五种，以渗出性胸液为最多见，中青年患者中以结核病最常见。漏出性胸液以心、肝、肾疾病为最常见。血性胸液虽可是结核性疾病，但在中老年人应慎重考虑到恶性病变。肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）引起的胸腔积液除血性外，亦可是渗出性、漏出性和乳糜性的。结核性胸膜炎的胸液检查，最常见的是 A渗出性B漏出性C乳糜性D脓性E血性 答案：A(1316 题共用备选答案 ) (2004)A.漏出液B.渗出液C.脓性胸液D.血性胸液 E.乳糜性胸液13充血性心力衰竭所产生的胸腔积液为答案：A(2004)14系统性红斑狼疮所产生的胸
2、腔积液为答案：B(2004)15金黄色葡萄球菌肺炎并发的胸腔积液最常为答案：C(2004)16胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为答案：E(2004)FL)二、临床表现（一）胸腔积液 病状、体征与积液性质、积液量多少有关。积液最少，500ml 渐感胸闷、气短，可出现叩诊浊音，呼吸音减低。积液量明显增多时，呼吸困难更加明显，并可见气管移位。（二）影像检查1X 线 胸腔积液量 300500ml 时仅见肋膈角变钝或消失，积液量增多，显示上缘呈向外侧升高的反抛物线阴影；阴影形态随体位改变而变动，平卧位时，积液散开，使整个肺野透亮度降低；大量积液时，推挤纵隔气管向健侧移位。包裹性积液可形成于肺与胸壁、肺与隔
3、或肺叶之间，更多见于肺与侧后胸壁之间，影像不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，凸面朝向肺内，呈“D”字征。高千伏X 线片和 CT 检查对诊断很有帮助。【ZL】24.胸片见右肺均匀的高密度影，肺尖稍透亮，纵隔左移的最可能原因是 （2006）A大量气胸B大叶性肺炎C干酪性肺炎D. 大量胸腔积液E.巨大占位性病变3根据症状和体征提示有胸腔积液时，需确定是否有胸腔积液应首选的检查是(2004)A.胸片B.超声波C.胸部 CTD.胸部 MRIE.血常规答案：A(2004)2B 型超声 不仅探查胸液及被胸液掩盖的肿块，并可协助胸腔穿刺的定位。（三）详询病史提供诊断线索 年龄、病史、症状及治疗经过对诊断均有参
4、考价值。年轻病人有结核病史及发热表现，应首先考虑结核性；中年以上，隐袭起病，无发热表现，抽液后迅速增长，应高度警惕恶性肿瘤；有心力衰竭、肝硬化和肾病病史者，估计可能为漏出液；心力衰竭、肝硬化所致胸液多见于右侧，若为双侧则右多左少。有肺炎、肺脓肿、膈下脓肿病史者，胸液可为渗出性或脓性，多伴有胸痛、发热。急性胰腺炎胸液见于左侧，为渗出性。三、实验室检查胸腔穿刺抽出胸液进行检查，对明确胸液性质和病因诊断均非常重要。（一）外观 漏出液清澈透明，比重1.018。渗出液呈草黄色微浊，静置凝固，比重1.018。胸液呈脓性有臭味，提示有厌氧菌感染。血性胸液呈不同程度洗肉水样或静脉血样。乳样胸液为乳糜胸，巧克力
5、色胸液见于阿米巴肝脓肿破入胸腔。（二）细胞 漏出液细胞数100106L，以淋巴细胞和间质细胞为主。渗出液白细胞500106L，脓胸时10000106L。中性粒细胞增多提示急性炎症，而结核性和癌性则以淋巴细胞为主；嗜酸粒细胞增多见于寄生虫或结缔组织病。胸液中红细胞5109L，外观即呈淡红色，多见于肿瘤、结核；红细胞100109L，见于创伤、肿瘤和肺梗死。癌性胸液中癌细胞检出率为 60%，送检液量至少 100ml，且反复多次检查可提高阳性率；结核性胸液间皮细胞 1，如增多（5% ）且异形，提示胸膜间皮瘤，加作胸膜活检常可确定；胸液细胞染色体检查发现非整倍体，对肿瘤诊断有帮助。（三）蛋白质 漏出液蛋
6、白含量30gL，以清蛋白为主，Rivalta 试验阴性。渗出液蛋白含量30g L，且胸液血清比值0.5 。癌胚抗原（CEA）在癌性胸液中增高（10gL） ，或胸液/血清 CEA1。（四）酶 渗出液乳酸脱氢酶（LDH）200IU L，且胸液 LDH血清 LDH0.6 ，癌性胸液和肺炎胸液并感染者 LDH500U/L ，明显升高。腺苷脱氨酶（ ADA）和溶菌酶（LZM）在结核性胸液增高，癌性胸液不高或降低。胰腺炎胸液中淀粉酶含量增高。（五）葡萄糖 类风湿性关节炎合并胸液糖量甚低，0.12mmolL，静注葡萄糖血糖升高时胸液糖含量并不升高是其特点。另外，化脓性、肿瘤性胸液中葡萄糖含量可 2.59mm
7、ol/L）是陈旧性积液胆固醇积聚所致，可见于结核性胸膜炎，癌性胸液与类风湿关节炎等。（七）病原体 胸液作细菌培养或离心沉淀后涂片染色检菌，有助于确定病因，结核性胸膜炎阳性率约 20%。（八）胸膜活检 对恶良性胸液的鉴别有重要意义。(610 题共用备选答案 ) 各种不同性质的胸腔积液化验特点是A.乳样，乙醚试验苏丹染成红色B. 草黄微浊，细胞数500106 L 、蛋白30 gL 、LDH 300 IUL C. LDH5 00 IUL 、LZM(溶菌酶)与 ADA(腺苷脱氨酶)正常 D. 胸液蛋白血清蛋白5109L、细胞数400106L 6漏出性胸液 答案：D7乳糜性胸液 答案：A8血性胸液 答案
8、：E9渗出性胸液答案：B10恶性胸液 答案：C【ZL】7男，60 岁，因咳嗽，活动后气短，发现胸腔积液，胸水化验为渗出液，经抗结核治疗 2个月，胸水仍增多。为明确诊断，进一步应采取的措施是（2000）A.加强抗结核治疗 B.胸水的酶学检查 C.胸水的结核杆菌培养D.胸部超声波检查 E.ZK(胸水的病理细胞检查和胸膜活检ZK)四、诊断与鉴别诊断（一）诊断步骤（1）确定有无胸液。（2）确定胸液的性质。（3）根据胸液的性质分析病因。（二）鉴别诊断1结核性胸膜炎 多见于中青年，部分病人既往有结核病史。起病多较缓，有中低度发热等结核中毒症状；少数起病较急，有高热。初期由于胸膜纤维素渗出而有胸膜性疼痛，深
9、呼吸时加重，听诊有胸膜摩擦音。随渗液增多，疼痛渐消，代之以逐渐加重的呼吸困难，喜向患侧卧位，此时体检有胸腔积液体征。X 线胸片除显示有胸液外，肺内结核病灶可有可无。行 B 超检查定位穿刺抽液检查，胸液多为草绿色微浊，少数可呈血性，化验蛋白含量与 LDH 增高，符合渗出液；于 20%病例找到结核菌。极少数胸液为脓性，可见于干酪样物，较易查到结核菌。结素试验呈阳性或强阳性。【ZL】18具有胸膜摩擦音体征的疾病是（ 2004）A.结核性干性胸膜炎B.结核性渗出性胸膜炎 C.肺结核并发气胸D.结核性脓胸E.金黄色葡萄球菌肺炎12关于结核性胸膜炎特点的描述错误的是(2004)A.多见于中青年B.起病多缓
10、慢C.可有结核中毒症状D. X 线胸片可呈肋膈角消失或外高内低影E. X 线胸片除胸液影外，还应有肺内结核灶答案：E(2004)18男，46 岁，吸烟史 20 年，发热 2 周(37538)，右胸疼痛，近 4 天胸痛减轻，感胸闷、气促。查体：右下胸语音震颤减弱，叩浊，呼吸音降低。诊断最可能是A.肺炎链球菌肺炎B.支原体肺炎C.结核性胸膜炎D.浸润型肺结核E.支气管肺癌答案：C 解析：患者右下胸语音震颤减弱，叩浊，呼吸音降低为胸腔积液体征，低热，胸痛，考虑为结核性胸膜炎，故选 C。 2化脓性胸膜炎 常继发于化脓性肺炎、创伤感染败血症或邻近脏器化脓性病变溃破到胸腔。病原菌以葡萄球菌、厌氧菌等多见。
11、起病急、高热、胸痛、胸液迅速增多，严重者可伴胸壁肿痛。X 线检查可见胸腔积液或液气胸，肺内也能发现炎性病变；CT 检查显示更清楚。胸穿抽出脓液即可确定，若有臭味示有厌氧菌感染，为判断病原菌除涂片染色检菌外，应行需氧菌和厌氧菌培养与药敏试验，便于选择有效抗生素治疗。1对胸腔积液患者，胸穿抽出有臭味混浊液体，此时应该对胸液作何检查以明了病因A.涂片革兰染色和抗酸染色检菌B.查瘤细胞C.需氧菌和真菌培养D.厌氧菌培养E.找寄生虫卵答案：D3恶性胸腔积液 多继发于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤与胸膜间皮瘤等。肺癌并胸腔积液已属晚期，腺癌尤易发生胸膜转移，即使癌灶很小。病人年龄多在中年以上，起病隐袭、胸液进行性增
12、加，多无发热等毒性症状。体检常有贫血、浅表淋巴结肿大与杵状指。影像学尤其 CT 检查，除可显示胸液，且有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。胸穿抽液常为血性，亦可呈渗出性、漏出性与乳糜性。化验胸液 LDH 显著升高，而 ADA 与 LZM 不高，在肺癌和乳腺癌所致胸液 CEA 可明显升高。60%可找到肿瘤细胞，胸膜间皮瘤可见间皮细胞增多，且呈异型性，胸膜活检和纤支镜检有助于诊断。4男性， 52 岁患者，因咳嗽、胸闷、气短 l 周收入院。查体：T 375，R 24 次分，口唇发绀，左锁骨上可触及一花生米大之淋巴结，质硬、固定、无压痛，气管向左侧移位，右肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。胸液
13、常规示蛋白含量 35 gL。WBC 850106/L，N 20%，L 80%，细胞学见大量淋巴细胞。LDH 800 UL，PPD(+)。最可能的诊断是(2003)A.右侧大叶性肺炎B.右侧结核性胸膜炎C.右侧恶性胸腔积液D.右侧化脓性胸腔积液E.右侧漏出性胸腔积液答案：C(2003)解析：患者胸液蛋白含量高，LDH 800 U L，左锁骨上可触及一花生米大之淋巴结，质硬、固定、无压痛,故考虑 C。5女性， 58 岁患者。因发热、咳嗽、胸闷、气短 l 周收入住院。查体：T 37 5 ，R 24 次分，口唇发绀。双下肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。腹部隆起，叩诊移动性浊音(+)。双侧胸液、
14、腹水呈乳糜样，苏丹染色阴性，胸液、腹液常规均示渗出液，淋巴细胞为主，LDH 1 200UL，CEA 明显增高。 PPD(+)。最可能的诊断是(2003)A.化脓性胸膜炎B.结核性胸膜炎C.恶性胸腔积液D.乳糜样胸腔积液E.结缔组织疾病答案：C(2003)解析：患者胸液、腹水呈乳糜样，苏丹染色阴性，胸液、腹液常规均示渗出液，淋巴细胞为主，LDH 1 200 UL ，CEA 明显增高提示为淋巴瘤，故选 C。五、结核性胸膜炎的治疗（一）化疗 合理化疗，规律用药完成全疗程。 （参见“肺结核”单元） 。（二）抽胸液 中等量以上积液必须抽液，以减轻毒血症症状，促进胸液吸收，减轻和防止纤维蛋白沉着、胸膜肥厚
15、而影响肺功能。每周抽液 23 次，每次抽液量不超过 1000ml，注意防止出现“胸膜反应”和复张后肺水肿的发生。（三）糖皮质激素 糖皮质激素可以减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，但也有一定的不良反应或导致结核播散，应慎重掌握适应证。对胸液量大、毒血症症状重者应在合理化疗的同时加用泼尼松 2530mg/d，并应逐渐减量以至停用。停药过快易出现“反跳现象” 。一般疗程 46周。【ZL】19不是结核性胸膜炎常规治疗的是（ 2005）A抗结核化学药物B少量积液不需穿刺抽液 C胸液量多，每周可抽液 23 次DZK(抗结核化疗的同时加用糖皮质激素ZK)EZK(结核性脓胸应反复冲洗胸腔并胸腔内注入
16、异烟肼ZK)【ZL】9结核性渗出性胸膜炎常规治疗不包括（2002）A.胸腔抽液 B.激素治疗 C.对症治疗D.支持疗法 E.抗结核治疗2006-2-055有关糖皮质激素在结核性胸膜炎治疗中的描述，错误的是A可减轻机体的变态反应B可改善结核中毒症状C.可作为为常规治疗D.可导致结核播散E需逐渐减量答案;C(1112 题共用备选答案 ) (2003)A.每次抽液量1 000 mlB.加大抗结核药物剂量C.每次抽液量以抽尽为止D.合理化疗同时合并用泼尼松E.抗结核治疗的同时加用抗菌药11结核性大量胸腔积液患者伴有毒血症症状重时应答案：D(2003)12结核性大量胸腔积液患者抽液的原则是答案： C(2003)
