1、中心静脉置管的观察与护理一、定 义中心静脉置管是为了持续或间断输液通过上、下腔静脉的分支,经过各种途径,插入导管,使导管的前端到达上、下腔静脉的根部。经中心静脉导管可以进行中心静脉压测定,对心衰、休克、严重创伤及大手术后的病人进行血液动力学监测,另外,经中心静脉导管可输入高价营养液,进行完全胃肠外营养( )。二、途 径颈内静脉（常用） 、颈外静脉（有凝血功能障碍者） 、锁骨下静脉、股静脉。 （通常认为上腔静脉测压较下腔静脉测压准确）三、目 的了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况。 对不明原因的急性循环衰竭进行鉴别。 对需大量输血、补液时，借以观察血容量的动态变化，循环超负荷的危险。
2、对重危病人、大手术以及紧急情况下作为大量输血、补液途径。 四、适应证1. 体外循环下各种心血管手术。 2. 估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术。 3. 严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。 4.需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗。 5.经静脉放置临时或永久心脏起搏器。 6.持续性血液滤过。 五、禁忌证1、血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿；确有必要进行穿刺，可尝试从颈外静脉穿刺。 2、局部皮肤感染者应另选穿刺部位3、穿刺部位解剖位置异常或不清，如非常严重的肺气肿，胸廓畸形，颈部胸部手术、创伤，明显的穿刺部位
3、手术后变异等有不适于穿刺插管的表征六、护 理（一）置管前护理1.心理护理 一般行中心静脉置管的患者病情均较重，病程长，思想负担较重，精神较脆弱，对置管的目的和意义了解不够，担心置管的成功率不高，会有生命危险，对置管产生畏惧心理。针对这一情况，护士应耐心向患者做好解释工作，必要时请接受过中心静脉置管的患者现身说法，谈谈他们的感受，解除患者的畏惧心理，使其愉快的接受治疗。2.完善相关检查为确保置管的成功和避免术后并发症的发生，应先行血常规、血凝系列、心电图检查3.患者准备烦躁不安的患者应给予保护性约束，必要时遵医嘱应用镇静剂，以利于穿刺的顺利进行，锁骨下静脉置管时，患者应去枕平卧，头偏向一侧，在两
4、肩胛脊柱正中垫一柱形枕，使穿刺侧肩关节尽量下垂，清洁穿刺及周围的皮肤。（二）置管后护理1.严密观察穿刺部位有无红肿胀痛，有无渗液及脓性分泌物，局部有无压痛，导管有无脱落等，如有特殊情况应及时报告医生及时处理。2.严密观察患者的全身情况，如果患者突然出现发绀、面颈静脉怒张、恶心、胸骨后疼痛、烦躁不安进而出现血压下降，有心包填塞的可能。应立即报告医生，并马上终止静脉输液，降低输液容器的高度，低于患者心脏的水平，并利用重力尽可能吸出心包腔或纵膈腔内的积血或积液，同时协助医生做好其他的抢救准备。3.穿刺处的护理穿刺部位最好选择透明贴膜，易于观察，一般穿刺后局部换药一次，以后可以每隔一天换药一次，若贴膜
5、潮湿污染要随时更换，保持贴膜的清洁干燥。换药时先以酒精距穿刺点约 1cm 处开始螺旋消毒三遍待干，再以碘伏从穿刺点开始螺旋消毒三遍待干。消毒时应以一定的机械作用力，以擦除附着在皮肤表面的细菌，减少感染。一些低蛋白血症及全身水肿的患者，针道周围渗液多，应注意保持局部皮肤的干燥。4.导管的护理导管应妥善固定，防止脱出。可用丝线将导管固定于皮肤上，并记录好导管的长度，导管末端用 3M 透明胶带固定在锁骨外侧端的上缘（因此处较平坦，便于固定） ，并叮嘱患者注意保护。护士应随时观察导管的长度，注意导管是否退出或移位。烦躁的患者给予保护，防止导管松动、脱出。 保持管道的通畅，置管前后对患者进行必要的健康指
6、导，交代置管后的注意事项，输液时应加强巡视，避免患者因起床活动或用力咳嗽以及液体滴空时，血液反流入导管致堵塞。在每次治疗或用药前后均应用生理盐水或 50U/ml 的肝素液冲管或封管，对暂时不用的静脉可每6h 封管 1 次。5.输液的管理连续输液的患者每日更换输液器、肝素帽、三通管。静注或输液前用碘伏消毒肝素帽，再用 5ml 注射器抽吸回血见回血后，再用生理盐水冲洗导管后方可接输液器，如无回血禁止加压推注。更换输液管时，应先夹闭导管夹，确保各导管连接无漏气后，方可打开导管夹。每次输入血制品或静脉高营养液后要及时更换输液器及肝素帽，根据药物性质、浓度及患者的病情适当调节输液速度，防止输液速度过快导
7、致一过性液体过量，从而加重心脏负荷，高渗溶液和等渗溶液应交替输入。5 维持静脉补液的速度不能低于 5ml/h，建议使用输液泵匀速补液6 因锁骨下静脉的压力较低为.，在吸气时甚至可达到负压，输液过程中加强巡视病房，防止液体滴空，以免进入空气形成空气栓塞。6.冲管与封管1）冲管定义 用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。方法 冲洗液通常为生理盐水，采用正压脉冲式的方法：抽取 10-20ml 生理盐水，用大鱼际肌推动针栓，快速“推、停”交替用力，使盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留药液冲干净。操作要点：“推、停”交替
8、的速度要快，便于形成湍急的涡流，避免停的时间过长造成已脱落的大分子回流；用大鱼际肌推动针栓，即使是停时也应用大鱼际肌肉顶住针栓使管腔内形成正压，防止血液的反流。2)封管定义 保持通畅的输液静脉通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。封管液 稀释的肝素钠液（每毫升等渗盐水含肝素钠 50u，相当于一支肝素钠 1.25 万单位溶于 250 毫升等渗盐水中。 ）正压封管方法 将针头斜面留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩 0.5-1ml 时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快） ，确保导管内都是封管液，而不是药液或血液。3)冲管、封管的正确步骤SASH 法S 生理盐水 A 给药 S 生理盐水 H 稀释肝
9、素液 肝素钠液应低温保存，不超过 24 小时7.更换贴膜1)操作步骤由四周向中心揭开贴膜，由下而上取下贴膜检查穿刺点有无红肿、渗出再次洗手先酒精后碘伏消毒皮肤各三次，方向为（顺时针、逆时针、逆时针）直径大于 12cm，待干后贴好新的贴膜2)注意事项消毒过程严格无菌操作不要将胶布直接贴在导管上必要时可以使用固定翼采用减压贴法减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度8.中心静脉压的测定CVP 测定常用于：1.急性心力衰竭：2.大量输液或心脏病人输液时； 3.危重病人或体外循环手术时。 CVP 正常值为 049118kPa(5 一 12cmH2O)，降低与增高均有重要临床意义。如休克病人 CVP
10、10cmH2O，则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度或采取其他相应措施。 若 CVP1520cmH2O 表示有明显心力衰竭，且有发生肺水肿的危险，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予速效洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。 如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉插管测量的 CVP 可高达 25cmH2O 以上，但不能代表真正的 CVP。 少数重症感染患者虽 CVP10cmH2O，也有发生肺水肿者，应予注意。 中心静脉压的测定意义血压低 CVP 低 血容量低充分补液CVP 正常 血容量低或心衰补液实验CVP 高 血容量高或心衰强心舒张血管血压正常 CVP 低
11、 血容量低适量补液CVP 高 血管收缩舒张血管口诀 ： 常压 CVP,高就缩，低就低，低压 CVP，低就低，高就高，高就衰，就衰不就高，补液来撑腰。补液试验：取等渗盐水 250ml，于 5-10min 内经静脉滴入，如血压升高而中心 静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高 ，0.29-0.49kpa(3-5cmH2o),则提示心功能不全。方法输液毕，用生理盐水冲净导管，病人取平卧位，将输液器从输液瓶中拔出，输液管与病人腋中线垂直，量尺的零刻度线平腋中线，打开调节器，让液面自然下降，当液体降至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压 。9.常见潜在并发症 导管脱出或
12、移位：主要由于导管固定不妥，肢体活动过度和外力的牵拉。预防的重点在于妥善固定导管，导管的体外部分应呈 S 型或弧形固定。更换敷料时向心端揭开贴膜，此外置管时要记录导管的刻度，随时观察，注意有无滑脱，同时要做好病人的宣教，置管侧肢体勿负重或过度活动。 导管堵塞：防止导管扭曲、受压，输血前后用生理盐水充分冲洗导管，用稀释肝素液封管可有效的防止导管堵塞。疑似导管堵塞时，不能强行冲注，只能拔出，以防血块栓塞。 深静脉血栓：密切观察患侧肢体、颈部、锁骨皮肤有无肿胀、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。怀疑及诊断深静脉血栓，必须拔管。制动、抬高患肢，溶栓治疗 气胸、血胸：观察患者有无呼吸困难、皮
13、下肿、捻发音；发现异常及时报告医师，配合处理 导管断裂：多因导管质量差、病人活动剧烈所致，应选用优质导管，加强护理，防止导管折曲、过度牵拉 感染： 中心静脉置管导致感染的发生率是相当高的。病原微生物可来源于营养液及配制过程中的污染，输液管道，穿刺处皮肤或沿导管窦道、裂隙感染等 ；严格遵循无菌操作原则和规程，严密观察局部皮肤有无红肿热痛等炎症反应 ，定期做置管处局部皮肤及管口细菌培养。10.健康教育1）向患者及家属讲解保持穿刺点敷料干燥对预防感染的重要性，禁止牵拉导管及玩弄肝素帽，帮助其建立良好的卫生习惯。2） 嘱患者穿脱衣服时动作要轻柔，避免肢体过度动，避免头部过度扭曲。3） 洗澡或洗头时应避免弄湿敷料，如不慎弄湿，应及时告诉护士给予更换。拔管4） 留置时间。留置时间过长，使病人发生局部并发症的危险性大增。一般留置时间为 1530天，最长不能超过 3 个月。5） 导管拔除后按压穿刺点 5-10 分钟后消毒皮肤,凝血功能障碍者需延长按压时间，再覆盖无菌纱布或凡士林纱布于穿刺点上至少保留 24-72 小时，也可根据导管的留置时间确定，另外检查拔下的导管，确认全部的导管都已被拔除。
