1、基于肝癌临床病理因素制定合理治疗方案中期 HCC 患者 TACE 应用中国专家共识一、BCLC 分期系统与标准治疗 现今，肝癌治疗领域已有多种针对 HCC 的分期（或治疗策略）系统，主要包括 Okuda（日本）系统、TNM 系统、CLIP（意大利）系统、JIS （日本）系统、CUPI （中国）系统以及 BCLC（西班牙）系统。其中 BCLC 分期系统将 HCC 的 5 个分期与对应治疗策略联系起来，被多国采用，并已被欧洲肝脏研究协会（EASL）和美国肝病研究协会（AASLD ）纳入其肝癌治疗指南中。2012 EASL 指南结合 BCLC 分期，按照患者病情推荐对应治疗策略，为临床肝癌治疗提供了
2、循证依据（图 1） 。图 1 BCLC 分期系统与治疗策略早期 HCC极早期 HCC（ BCLC 0 期） 定义为单个瘤体（直径2cm ）或 3 个瘤体（直径 6.5/10cm进行 1 次以上栓塞肝叶栓塞（Lobar embolization,与超选择栓塞对比(super selective)）AFP (200 ng/mL)腹水肿瘤富血管（Hypervascular disease）肿瘤类型（多癌灶或弥散型）肝功良好AFP (400 ng/mL)单一病灶TACE 前 VEGF水平高(49.5 ng/L/240 pg/L)乙肝表面抗 总胆红素 肿瘤直径5cm 双叶肿瘤原阴性 30 mg/LTAC
3、E 前白蛋白水平高（35 g/L）肝肿大 单个肝叶侵犯 存在门脉侵犯WHO 体力状态 1-4没有门脉侵犯或肝外扩散存在肝外扩散存在肝硬化 非复发肝癌CLIP*2 和 MELD*10包膜完整年龄过 60岁肿瘤数量5肝癌无症状*CLIP, Cancer of the Liver Italian Program;*MELD, Model for End-Stage Liver Disease.TACE 的禁忌证见下表（表 2） 。表 2 TACE 禁忌证绝对禁忌证 相对禁忌证 失代偿肝硬化 （Child-Pugh B 肿瘤直径10cm 器官功能减弱相关的8，包括： -黄疸 -肝性脑病 -难治性腹水
4、-肝肾综合征） 瘤体过大，双叶大部分占位 门静脉血流显著减少（门静脉阻断） 肝动脉内操作技术性禁忌 肾功能不全（肌酸酐2 mg/dL 或 CrClc 30 mL/分钟） 共患病： -处于活动中的心血管疾病 a-处于活动中的肺部疾病 b 高出血风险静脉曲张（且未经处理） 胆管闭塞或十二指肠大乳头功能不全（由放置支架或手术引起） a 处于活动阶段的心血管疾病包括动脉粥样硬化引起的疾病（例如，主动脉瘤，中风，充血性心力衰竭，心绞痛，冠状动脉疾病，近期心肌梗死，严重周围血管疾病，大动脉或肝动脉瘤） ；b 指需要氧气支持或是多种药物治疗的肺部疾病；c 肌酐清除率。此外，离肝血流（hepatofugal
5、blood flow） ，严重的肝脏疾病，近期静脉曲张出血，门腔静脉吻合术，肝性脑病，自发门体静脉分流（spontaneous portosystemic shunt） 或肝外转移也为 TACE 禁忌证。总之，患者肝功能状态，肿瘤负荷情况以及肝门静脉血流是否受损对患者是否可以接受 TACE 具有决定意义。参照以上生存预测因素，根据 Child-pugh 评分、米兰标准、ECOG PS 评分、门静脉癌栓将 B 期患者细分为 4 个亚期，表 3。表 3 BCLC B 期亚分期及对应治疗策略B1 B2 B3 B4ChildPugh 评分 57 5/6 7 8/9*超出米兰标准并处在up to 7*范
6、围内未超出 超出 超出 超出ECOG PS 评分 0 0 0 0/1门静脉癌栓 无 无 无 无首先采用的治TACETACE 或支持*“Up to 7”标准：瘤体数+最大瘤体直径 7三、BCLC B 期 HCC 患者治疗策略基于现有临床研究数据和临床经验，根据 BCLC B 期亚分期，分为适合进行单独 TACE 和不适合进行单独 TACE 两种策略（图 2） 。B1 亚分期 HCC 患者适宜进行单独 TACE。然而，尽管适合单独 TACE，仍约 50%的患者无获益【Lammer J, et al. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;33(1):4152】 。而且，首次 TACE 后获益的患者也面临长期复发风险，一项纳入 151 名 cTACE 治疗患者的回顾性分析显示，其中完全缓解的患者术后8.5 个月内超过 70%发生复发【E. Terzi, et al.Journal of Hepatology. 2012;57(6):1258-疗策略 经动脉放疗性栓塞（TARE）治疗备选策略肝移植TACE + 消融术索拉非尼参加临床试验TACE索拉非尼肝移植*
