1、中老年骨折病人的并发症及预防作者： 王跃庆 博士 二炮总医院骨科 副主任医师骨折不仅给病人造成巨大创伤，还会直接或间接引起多种并发症，进一步给病人带来痛苦。 骨折的并发症有很多。骨折的同时可以损伤周围血管、神经。开放性骨折及手术病人可引起感染、骨髓炎。晚期可出现骨折不愈合、关节僵硬、畸形愈合、缺血性骨坏死等并发症。全身并发症包括：休克、多脏器功能衰竭、脂肪栓塞、骨筋膜室综合症等。中老年骨折病人受伤多较轻，开放性骨折少见，引起血管、神经损伤的可能性也小。 中老年骨折病人在治疗过程中，因身体素质差，常伴有高血压、冠心病等重要脏器疾患，容易出现多种并发症。因此，在治疗骨折的同时，要特别注意并发症的预
2、防。 1.坠积性肺炎 病人长期卧床，呼吸道分泌物排不出来，坠积于肺内，会导致肺感染。合并慢性支气管炎的老年人长期卧床更容易出现肺炎。出现肺炎时病人发热，呼吸急促，肺脏听诊有罗音，X 线检查肺内有片状阴影。 预防 深呼吸。卧床病人要每天做深呼吸训练。深呼吸能促进肺脏充分张开，增加肺活量，有利于保持呼吸道通畅，促进痰液排出。咳痰训练。每天都要做咳痰训练，充分排出呼吸道分泌物。骨折病人常因疼痛不敢咳痰。要鼓励病人进行咳痰。定时拍背。每天定时用手替病人拍打背部，促进痰液排出。 2.下肢静脉血栓形成卧床病人因肌肉不运动，下肢静脉血回流缓慢，容易形成血栓，堵塞静脉，出现肢体肿胀、疼痛。血栓可以脱落，沿血管
3、走行，造成重要脏器栓塞。这是一种严重的并发症，应引起重视，进行积极预防。 预防 口服抗凝药物。每天口服小剂量阿斯匹林(50 毫克)可抑制血小板聚集，防止血栓形成。老年人血液处于高凝状态，因此，都应服用抗凝药。肌肉舒缩活动。肌肉反复收缩、舒张，象泵一样，促进静脉血流动，防止血栓形成。避免肢体受压。石膏或夹板固定时要注意松紧度适当，尤其要防止局限性压迫，否则静脉回流不畅易形成血栓。对卧床病人要经常协助其变换下肢位置，避免肢体下方长期受压。 3.泌尿系感染及结石 长期卧床病人全身骨骼脱钙明显，大量钙盐从肾脏排出。如饮水不多，钙盐易在肾脏或膀胱形成结石或引起感染。 预防 多饮水。生活规律，定时定量饮水
4、，保证每天尿量 2000 毫升以上。注意功能锻炼。即使是卧床病人也应加强在床上活动无病肢体。患肢应积极行肌肉舒缩活动。这样，骨骼不断受到肌肉收缩力的作用，脱钙减少，可防止结石发生。变化体位。病情允许时要经常变化体位，防止钙盐沉积，减少结石发生。胸腰椎压缩性骨折病人，可定时协助翻身。股骨上段骨折病人，在牵引或手术治疗后可适当坐起。这些工作虽然简单，但对中老年人来说，在防止并发症方面具有重要意义。 4.褥疮 长期卧床病人容易压伤皮肤，形成褥疮。最容易发生的部位是骶尾部。此处骶骨向后凸出，皮肤血运较差，一旦出现褥疮不易愈合。老年人尤其是脊柱骨折伴截瘫的病人更容易发生，应特别注意。褥疮是中老年长期卧床
5、病人最常见的并发症。但是，经过精心、细致的护理，褥疮是能够预防的。 预防 充分发挥病人的主观积极性，这一点很重要。病人要利用无病肢体主动挺腰、抬臀，既有利于功能锻炼，又能有效预防褥疮的发生。保持清洁。床单要洁净、平整、柔软。经常擦洗皮肤。夏季出汗多，更要经常擦洗。翻身、按摩。病情允许时，协助病人定时翻身，以缓解骶尾部皮肤的压力。同时按摩骶尾部皮肤，促进血运恢复。病人平卧时也可将手伸到骶尾部按摩。中老年骨折病人值得注意的问题由 editor 在 周一, 2006-03-13 14:42 提交作者： 王跃庆 博士 二炮总医院骨科 副主任医师1.保持良好的心理状态中老年人骨折以后良好的心理状态是很重
6、要的。保持乐观的心态，主动配合治疗，不仅有利于骨折愈合，防止并发症，还能缓解病人家属的精神负担。 2.注意饮食、卫生饮食要丰富、多样。良好的营养是骨折愈合的基本条件之一。除蛋、肉类高蛋白饮食外，还要注意多吃水果、蔬菜及适量粗粮，这样，不仅能补充丰富的维生素，还能提供丰富的纤维素，促进肠蠕动，防止便秘。 糖尿病患者要严格定量饮食，防止血糖增高 3.适当使用止痛及活血化瘀药物 对中老年适当止痛是必要的。可用去痛片等止痛药。活血化瘀中草药制剂早期使用有消肿止痛作用，可使用云南白药、三七伤药片等。但老年人脏器代谢功能低下，过多使用药物，会增加肝、肾负荷。因此，药物尽量少用，不可长期使用。 4.了解骨折
7、愈合机制 骨折愈合依赖于骨折面端固有的愈合能力，丰富的血液供应和稳定的固定实现的。有的病人寄希望于“接骨药” 促进骨折愈合，其实是不现实的。 5.坚持功能锻炼 功能锻炼能够防止肌肉粘连，促进静脉回流。能够有效地防止关节僵硬，下肢静脉血栓形成。肌肉反复舒缩活动，能防止组织水肿，促进血液循环，不断在骨折端产生应有刺激，有利于骨折愈合。 功能锻炼要循序渐进，还要在医生指导下进行。骨折愈合的机制是什么？由 editor 在 周四, 2006-04-27 19:23 提交作者： 王跃庆 博士 副主任医师骨折后骨折端及周围组织将出现炎症反应、血肿机化、细胞增生及钙化等一系列过程，最后恢复骨的连续性，达到骨
8、愈合。骨折愈合是一个很复杂的问题，受多种因素的影响。1.骨愈合的细胞来源骨愈合过程中的细胞来源于外骨膜、内骨膜、骨髓、血肿及骨折端周围组织中的间充质细胞、皮质骨断端的哈氏管及松质骨的骨小梁等。其中，外骨膜细胞在骨折愈合中占重要地位，是骨折愈合最重要的因素。2.成骨的方式骨折愈合过程中有两种成骨方式：即膜内化骨及软骨内化骨。膜内化骨骨折后内、外骨膜所含的成骨性细胞增生，使骨折端连接。骨膜不断增厚，钙化成骨。内、外骨膜增生、钙化成骨分别形成内骨痂和外骨痂。由骨膜增生、钙化成骨的过程称为膜内化骨。膜内化骨是皮质骨骨折愈合的主要机制。软骨内化骨骨折断端及髓腔内的血肿形成血凝块与骨折周围损伤、坏死的软组
9、织共同刺激形成无菌性炎症反应，毛细血管增生。毛细血管、吞噬细胞、成纤维细胞等向血肿侵入，逐步进行清除、机化，形成肉芽组织。肉芽组织进一步成熟，形成纤维组织，然后转变为暂时性软骨组织。软骨组织周边逐渐有骨母细胞侵入，替代软骨细胞。这时，局部细胞分泌磷酸酶增多，在磷酸酶的作用下大量磷酸根释出，与钙结合形成磷酸钙；沉积后原软骨组织就转变为骨组织。这一过程因从软骨组织开始转变为骨组织，称为软骨内化骨。软骨内化骨形成环形骨痂和腔内骨痂。环形骨痂在骨折断端之间，腔内骨痂位于髓腔内，将髓腔封闭。但在以后的改建过程中髓腔会重新开通。另外，骨折后在局部骨生长因子(如 BMP)分泌增多，诱导血肿内及周围组织中的间
10、充质细胞向成骨细胞分化，增加成骨细胞数量，促进成骨。这一过程称为骨诱导成骨。骨折端在骨折后将有数毫米骨质坏死，坏死骨不能直接愈合，而是靠邻近正常骨沿死骨逐渐爬行生长，将死骨清除、替代，形成新骨。这一过程称为骨传导成骨。3.松质骨的愈合特点松质骨由骨小梁构成，血运丰富。松质骨内还有红骨髓。红骨髓中含有大量基质细胞，在骨折时能向成骨细胞分化。因此，松质骨骨折合愈合快。松质骨无骨膜，因此，骨愈合过程中不形成外骨痂，仅靠骨小梁连接。松质骨愈合后在一段时间内在重力的作用下仍然会发生压缩变形，如股骨粗隆间骨折，容易出现髋内翻。所以，松质骨愈合后不应过早负重。如何判断骨折延期愈合及不愈合?如何预防？由 ed
11、itor 在 周一, 2006-03-13 19:27 提交作者： 王跃庆 博士 二炮总医院骨科 副主任医师骨折在预定愈合时间仍有疼痛、软组织肿胀，提示骨折愈合受阻。X 线片示骨折端无骨痂或有很少骨痂形成，骨折线骨质疏松。如骨折处有异常活动，X 线片示骨折端髓腔封闭，骨端膨张大，骨折间隙加大，临床诊断为骨折不愈合。有严重骨质疏松的患者仅有骨折端萎缩、骨折间隙加宽。这一点与骨折延期愈合很难截然分开。通过延长固定时间观察如无骨愈合迹象则按骨不连处理。这类病人虽看不到骨端硬化，但手术中看到骨折端形成致密纤维瘢痕，影响骨痂连接。对骨折病人从治疗开始就要制定出严格的治疗计划，防止骨折愈合障碍。骨折后要立
12、即制动，防止损伤加重。手法复位达到功能复位即可，不必为达到“完全复位”多次整复。骨折固定要可靠。要指导病人积极进行功能锻炼，促进骨折愈合。行小夹板或石膏固定时要观察肢体是否受压。有压迫时要及时解除，以免造成静脉回流受阻。手术治疗要选择损伤小，固定可靠的方法。如股骨颈骨折尽量选用多针内固定，不用三刃钉，因其对骨组织损伤过大。股骨干骨折尽量选用髓内针或钢板固定，不用安达钉，因其固定不确实。胫骨干骨折尽量不手术治疗，因加重骨折端血运及骨膜损伤，影响骨折愈合。骨折延期愈合及骨折不愈合原因和机制由 editor 在 周一, 2006-03-13 19:22 提交作者： 王跃庆 博士 二炮总医院骨科 副主
13、任医师对于中老年人来说，骨折延期愈合及骨折不愈合这两种情况常常是相互联系的，往往由前者发展为后者，有时很难从时间上将两者化分清楚，它们的形成原因和发病机制有共同之处。严重骨质疏松骨质疏松在高龄患者是引起骨折延期愈合和不愈合的主要原因。有的病人骨质极为松脆，骨质强度很低。病人成骨能力低下，很难形成有效骨痂，经常出现骨折端吸收、萎缩。骨愈合能力差高龄老人、糖尿病、严重慢性支气管炎患者骨折愈合能力降低，常同时存在严重骨质疏松。治疗方法不当多次复位、多次手术治疗骨折端血运损伤严重，影响骨折愈合。选择不适当的治疗方法，骨折端固定不确实是导致骨折愈合能力降低的常见原因。缺乏正确的功能锻炼很多病人因疼痛或担
14、心骨折移位不敢进行功能锻炼，肢体静脉回流障碍.骨折处静脉瘀滞，阻碍骨折的正常愈合。骨折延期愈合及骨折不愈合的治疗由 editor 在 周一, 2006-03-13 19:30 提交作者： 王跃庆 博士 二炮总医院骨科 副主任医师骨折延期愈合的治疗出现骨折延期愈合时，首先要分析原因。有骨质疏松时要补充钙剂和维生素 D。女性病人可用雌激素，促进成骨。病人尽量多接受日光照射，增加体内形成维生素 D 的能力。有糖尿病等疾病时要积极控制原发病。如骨折固定不确实，要及时调整，重新固定。积极指导病人进行正确的功能锻炼，促进静脉回流。很多病人通过上述处理达到骨折愈合。骨折不愈合的治疗骨折不愈合的治疗方法有很多
15、。主要方法有以下几种：闭合穿刺自体红骨髓移植这种方法损伤小，费用低，适合于有严重骨质疏松、骨端萎缩明显的病人。红骨髓内含有具有成骨潜能的细胞成分，注入骨不连处能转变为成骨纲胞，促进骨愈合。骨移植术身体条件允许时行骨移植术。术中刮除骨折端纤维组织，打通硬化的髓腔，植入自体髂骨或异体骨，然后进行可靠固定。严重骨质疏松时单一钢板固定不稳定，可用一异体骨板在钢板对侧进行双重固定，既有植骨作用，又增加固定的稳定性。股骨颈及股骨粗隆间骨折整复固定后要及时做股四头肌锻炼及踝关节活动减少老年骨折并发症的预见性护理1.2 方法 对照组常规骨科护理；干预组针对以往常见并发症采取预见性护理干预。1.2.1 心理护理
16、 加强健康教育，向患者解释说明手术、卧床的重要性及功能锻炼的目的、意义、方法、注意事项和要点，与患者共同制定康复计划；护理人员注意巡视，多予以心理疏导安慰，对他们的生活起居问题及时解决；鼓励其家属多探望、陪伴、照顾，提高老年人的心理应激能力。1.2.2 疼痛的护理 宣教疼痛知识，疼痛的评估方法，以消除对疼痛的恐惧、焦虑，并及时报告；做好心理疏导工作，消除患者的种种疑虑，减轻心理负担，提高痛阈；对可能会引起疼痛的处理都告诉患者，让其有思想准备；指导学习预防及减轻疼痛的技巧，如咳嗽或做深呼吸时，用手或枕头按住切口，以防牵扯缝线，引起伤口疼痛。分散疼痛注意力，采用视觉分散法，如看电视、读小说；听力分
17、散法，如听音乐、听故事；触觉分散法，如轻轻按摩伤口周围的皮肤。对于明确原因的疼痛，预防性小剂量止痛药。1.2.3 预防褥疮的护理 严格交接班记录，及时评估患者的皮肤情况；说明发生褥疮带来的危害，争取患者及家属的配合；对于容易受压的骨突起部位放置气圈或水垫，分散局部压力；每 30 min 翻身 1 次，翻身时避免拖、拉、推的动作。若皮肤受压发红，用红花、酒精按摩。1.2.4 预防泌尿系感染 指导患者多饮水、早期排尿，必要时诱导排尿；需留置导尿时，严格无菌操作，并保持导尿管引流通畅；每天用 0.1%的新洁尔灭棉球或碘伏棉球擦洗尿道口及尿道外导尿管 2 次；根据其尿意或膀胱充盈度决定放尿时间；拔除导
18、尿管后嘱其多饮水以达到自行冲洗膀胱的目的。1.2.5 预防便秘的护理 嘱患者多饮水，多吃水果、蔬菜等粗纤维食物；每日定时排便；指导其每日按摩腹部，先由右下腹至右上腹，再由左上腹至左下腹达耻骨联合上方。1.2.6 预防坠积性肺炎的护理 对长期卧床者定期翻身叩背，及时排痰，每日行口腔护理，并经常开窗换气，保持室内空气清新，温度保持在 2225，湿度在 50%60%左右，鼓励患者做深呼吸，帮助患者做扩胸运动，翻身拍背，保持呼吸道通畅，必要时行雾化吸入。1.2.7 预防深静脉血栓形成(DVT)和关节功能废退的护理 护理过程中注意观察患肢肿胀，末梢血循环的情况2；保持伤口引流通畅，使引流装置处于负压状态
19、，密切观察伤口引流液的量和颜色；抬高患肢使之高于心脏水平，以促进静脉血液回流，减轻水肿；指导、协助患者尽早主动或被动运动；合理有计划地帮助患者进行患肢按摩，保护下肢静脉正确选择穿刺静脉血管，尽量避免下肢静脉输液。老年患者粗隆间骨折术后护理粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，多见于 60 岁以上老年人，粗隆部位是松质骨，老年时变得脆且疏松，受到外伤或间接暴力时易骨折，此部位血供十分丰富，骨折易愈合，主要问题是老年患者卧床引起的并发症及髋内翻畸形，我们对 36 例患者施行了手术治疗，针对老年患者的特点，加强了并发症的防护及功能锻炼的护理，在住院期间无并发症发生，无遗留跛行，提高了生
20、活质量，现报告如下。1 临床资料2001 年 7 月2004 年 7 月我们收治粗隆间骨折患者 36 例，男 16 例，女 20 例；年龄 6093 岁，平均 71 岁，均有外伤史，X 线片证实为股骨粗隆间骨折，行角状钢板、克氏针、DSH 内固定治疗。2 术后护理2.1 搬运及卧位 术后患者麻醉未完全消失，肢体仍处于无自主状态，搬运时患肢体位切勿过度伸、曲及外展活动，一般由 3 人平托搬运，根据手术内固定情况确定患肢体位，必要时予以牵引。2.2 手术切口的护理 观察切口渗出及感染情况，及时更换敷料，切口局部红、肿、痛是早期感染的征象，应及时对症处理。2.3 指导患者功能锻炼 功能锻炼是患者术后
21、功能恢复的保证，具体锻炼方法应根据患者全身健康情况、伤情及手术内固定的稳定性而定，功能锻炼的原则是：循序渐进，以主动运动为主，但早期肌肉以被动活动为主。如术后仍需牵引，让患者在固定范围内静态肌肉收缩，在情况允许时充分活动，必要时配合被动活动仪；全身和局部情况兼顾锻炼，患肢活动的同时配合全身活动，有利于减少并发症的发生，早日康复。2.4 精心护理预防并发症 如肺炎、褥疮、泌尿系感染及切口感染。本组患者无一例发生并发症。2.5 出院指导 患者出院时在加强功能锻炼的同时，不要过早下床活动。每月复查 X 线片 1 次，根据骨折愈合情况，制定锻炼计划，定期复诊，加强营养，有情况及时检查予以处理。作者单位： 610041 四川成都，武警成都医院外二科
