中西医结合实践技能病例分析[1]1.doc

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资源描述

1、中西医结合实践技能病例分析必备-1-中西医结合实践技能病例分析必备1、 急性上呼吸道感染( 伤风)A 定义:局限在鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜急性炎症。 80%由病毒引起。B 病机:外邪乘虚而入,以致卫表被郁,肺失宣肃。C 诊断:发热,鼻塞,咳嗽,流涕。淋巴细胞增高。 病毒分离可确诊。D 鉴别诊断:1)过敏性鼻炎:喷嚏频频,鼻涕多,呈清水样。鼻腔水肿苍白。分泌物中较多嗜酸粒细胞。2)流行性感冒:明显流行性,起病急,全身中毒症状为主,畏寒,高热,头痛,全身酸痛,乏力。呼吸道症状轻微。E:西医治疗:1)抗病毒治疗:金刚烷胺2)对症治疗:发热,阿司匹林。流涕,扑尔敏。咳嗽,克咳敏。咽痛,声嘶,雾化或华素片

2、。有感染者,头孢急性上呼吸道感染:【感冒】(1)风寒束表证辛温解表荆防败毒散(荆 川 桔 防 独 草 , 羌 前 柴 苓 枳 )(2)风热犯表证辛凉解表银翘散(荷梗莲根叶似伞,豆花芥穗甘如牛)(3)暑湿伤表证清暑祛湿解表新加香薷饮(银花连豆花朴鼻香)(4)气虚感冒证益气解表参苏饮(参苏饮内用陈皮,枳壳前胡半夏齐,干葛木香甘桔茯,气虚外感最相宜)(5)阴虚感冒症滋阴解表加减葳蕤汤(玉 竹 桔 薇 荷 枣 草 豉 葱 )2|急性气管支气管炎(咳嗽)A 病机:肺卫受邪,肺气壅遏不宣,清肃失司,气道不利,肺气上逆发为咳嗽。B 诊断:起病初期有上感症状,继而咳嗽咳痰。痰由少到多。听诊双肺呼吸音正常或有啰

3、音,咳嗽后消失。C 西医治疗:1)休息,保暖,饮水 2)止咳:克咳敏 3)祛痰:必嗽平,沐舒坦 4)平喘:博利康尼 5)细菌感染者,头孢 6)雾化,稀释痰液,局部抗炎。D 中医治疗以宣肺化痰止咳为主,兼以疏散外邪。E 中医症型:1)风寒袭肺证疏风散寒,宣肺止咳。三拗汤合止嗽散加减(麻 黄 , 杏 仁 , 甘草 +陈 梗 芥 前 去 百 草 苑 )2)风热犯肺证疏风清热,宣肺化痰。桑菊饮加减(荷花根,翘桔杏,桑国)3)燥热伤肺证疏风润燥,清肺止咳。桑杏汤加减(沙贝母栀豉桑杏梨皮)4)凉燥伤肺证轻宣凉燥,润肺止咳。杏苏散加减(苏杏桔姜枣二陈枳前)3、 慢性支气管炎(久咳)诊断要分期,急性发作多见A

4、 病机:暴咳迁延,邪恋伤肺,肺脏虚弱,气阴耗伤,肺气不得宣降,故长期咳嗽,累及脾肾。B 诊断:咳嗽,咳痰或伴喘息,每年累及发病三个月,连续两年以上。白细胞可增高,X 线肺纹理增多,变粗 分型:单纯型(咳嗽,咳痰) 喘息型(加喘息)分期:急性发作期:1 周内咳,痰,喘明显加重慢性迁延期:不同程度咳痰喘迁延 1 月以上临床缓解期:症状基本消失 2 月以上C 鉴别:1)支气管哮喘:个人或家族 过敏史,间歇期无症状,支气管舒张剂有效2)支气管扩张:慢性咳嗽,咳痰,大量脓痰,反复咯血,胸部 X 线检查见支气管管壁增厚,呈串珠状改变,或多发性蜂窝状影像,支气管碘油造影可以确诊中西医结合实践技能病例分析必备

5、-2-3)肺结核:活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等典型症状D 西医治疗:1)急性发作期 a 控制感染,阿莫西林,左氧氟沙星 b 祛痰镇咳,沐舒坦,氯化铵棕色合剂 c 解痉平喘,氨茶碱,博利康尼。2)缓解期加强锻炼,避免感冒E 中医证型实证(多见于急性发作期) 1)风寒犯肺证宣肺散寒,化痰止咳三拗汤加减(麻黄 甘草 杏仁)2)风热犯肺证清热解表,止咳平喘麻杏石甘汤加减(麻黄杏仁生石膏甘草) 3)痰浊阻肺证燥湿化痰,降气止咳二陈汤合三子养亲汤加减(夏令姜草半红梅+白芥子 莱菔子 苏子)4)痰热郁肺证清热化痰,宣肺止咳桑白皮汤加减(桑 白 皮 汤 痰 热 了 , 芩 连山 栀 将 火 扫

6、; 苏 子 杏 仁 降 肺 逆 , 贝 母 半 夏 用 之 巧 )5)寒饮伏肺证温肺化饮,散寒止咳小青龙汤加减(芍姜味麻甘辛夏桂) 虚证(多见于缓解期及慢性迁延期) 1)肺气虚证补肺益气,化痰止咳补肺汤加减( 补肺汤用地参芪,紫苑五味桑白皮,久咳无力脉虚弱,金水相生病自离)2)肺脾气虚证补肺健脾,止咳化痰玉屏风散合六君子汤加减(玉屏风芪白术+四君子加陈皮半夏) 3)肺肾阴虚证滋阴补肾,润肺止咳沙参麦冬汤合六味地黄丸加减(沙 参 麦冬 扁 甘 桑 , 竹 粉 甘 寒 救 燥 伤 +地八山山四,丹泽茯苓三)4.支气管哮喘(哮病)A 病机:素痰内伏于肺,复感外邪,饮食,情志,劳倦诱动内伏之痰,以致痰

7、阻气道,肺气上逆,气道挛急发病。支气管哮喘(哮病)病位在肺,与脾,肾,肝,心关系密切。B 诊断:反复发作的喘息,呼吸困难,胸闷,咳嗽,多与接触变应原,冷空气等有关,症状可自行缓解,发作时有呼气相为主的哮鸣音,嗜酸粒细胞增多,缓解期无症状C 鉴别:心源性哮喘:有高血压,冠心病等病史,咳粉红泡沫痰,左心扩大,奔马律。D 西医治疗:1)脱离变应原 2)支气管舒张剂 沙丁胺醇,特布他林,非诺特罗。3)抗炎药 糖皮质激素 倍氯米松 发作期:寒哮温肺散寒,化痰平喘射干麻黄汤(喉 中 咳 逆 水 鸡 声 三 两 干 辛 款 苑行 夏 味 半 升 枣 七 粒 姜 麻 四 两 破 坚 城 )热哮清热宣肺,化痰定

8、喘定喘汤( 定喘白果与麻黄,款冬半夏白皮桑,苏杏黄芩兼甘草,外寒痰热喘哮尝)缓解期:肺虚补肺固卫玉屏风散(玉屏风芪白术)脾虚健脾化痰六君子汤(四君加陈皮,半夏)肾虚补肾纳气肾气丸或七味都气丸(肾气六味加附桂+五味子山茱萸茯苓牡丹皮熟地黄山药泽泻)4、 肺炎(肺炎喘嗽)A 病机:外邪内侵,邪郁于肺,化热,生痰,酿毒,三者互结于肺,发为本病。肺热病属外感病,病位在肺,与心、肝、肾关系密切中西医结合实践技能病例分析必备-3-B 诊断 诊断要点 根据病史、症状和体征,结合 X 线检查和痰液、血液检查,不难作出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据1.细菌新肺炎(1)肺炎球菌肺炎:起病急,寒战,高

9、热,胸痛,咯铁锈色痰(2)葡萄球菌肺炎高热,咳嗽,粉红色乳状痰,伴全身毒血症循环衰竭两肺散在湿啰音并发症:单个或多发性肺脓肿气胸或脓胸(3)克雷伯杆菌肺炎 起病急,高热,痰呈灰绿色或砖红色胶冻状,呼吸困难紫绀 可有典型的肺实变体征并发症:单个或多发性脓肿;败血症,甚休克(4)军团菌肺炎 轻者流感症状,早期可有消化道症状急性病容,呼吸急促,重者发绀。体温上升与脉搏不成比例 并发症:早期多系统受累是本病的特点2、病毒性肺炎阵发性干咳。(老幼)呼吸困难,紫绀,嗜睡,精神萎靡严重:呼吸浅速,肺部叩诊过清音,喘鸣音,三凹征3、支原体肺炎 持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状咽、耳鼓膜充血,颈淋巴结肿大

10、4、真菌性肺炎(1)肺放线菌病起病缓慢,低热或不规则发热,粘液或脓性痰,痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒“ 贫血、消瘦、杵状指。并发症:脓胸和胸壁瘘管(2)肺念珠菌病支气管炎型:阵发性刺激性咳嗽,点状白膜;肺炎型:咯白色粥样痰,痰有酵母臭味或甜酒样芳香味并发病多发性脓肿5、肺炎衣原体肺炎表现轻,咽痛,干咳,可持续数月6、非感染性肺炎(1)放射性肺炎刺激性干咳,气急和胸痛,呈进行性加重,放射部位皮肤萎缩和硬结,出现色素沉着并发症:肺动脉高压和肺源性心脏病(2)吸入性肺炎咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急,急性期双肺有较多湿啰音,伴哮鸣音C 西医治疗尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选

11、中西医结合实践技能病例分析必备-4-1、细菌性肺炎(1)肺炎球菌肺炎首选青霉素 G(2)葡萄球菌肺炎耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素(3)克雷伯杆菌肺炎三、三代头孢菌素+氨基糖苷类(4)军团菌肺炎首选红霉素2、病毒性肺炎抗病毒3、真菌性肺炎抗真菌4、肺炎衣原体支原体肺炎首选红霉素D.中医证型邪犯肺卫疏风清热,宣肺止咳三拗汤或桑菊饮(麻黄、杏仁、甘草+荷花根,翘桔杏,桑国)痰热壅肺清热化痰,宽胸止咳麻杏石甘汤合苇茎汤(麻黄,杏仁,生石膏,甘草+ 三仁苇茎)三仁-冬瓜仁 薏苡仁 桃仁热闭心神清热解毒,化痰开窍清营汤(翘连花玄生丹麦竹犀)阴竭阳脱益气养阴,回阳固脱生脉散合四逆汤(生脉味人麦+四逆老附

12、子姜回阳救逆)正虚邪恋益气养阴,润肺化痰竹叶石膏汤(竹叶石膏夏麦参甘米)6、肺结核(肺痨)主要呼吸道感染A 病机:正气虚弱,瘵虫袭肺,久病气阴两虚。病位在肺,与脾肾密切,涉及心肝。B 诊断:与结核病人密切接触史。咳嗽持续两周以上,咯血,午后低热,乏力,盗汗,月经不调,痰涂片发现结核菌,结核菌素试验阳性。肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音C 鉴别诊断:1)肺癌:刺激性咳嗽,痰中带血,胸痛,进行性消瘦,无结核中毒症状。D 西医治疗(早期,联合,适量,规律,全程使用敏感药物)短程化疗 69 个月,异烟肼,利福平 阴虚为主,导致气阴两虚,甚至阴损及阳肺阴亏损滋阴润肺月华丸(两冬两地药部

13、沙阿娇,贝茯苓獭肝广三七)阴虚火旺滋阴降火百合固金汤合秦艽鳖甲散(百合固金归元,桔麦二地白老母+ 甲柴艽梅,当蒿骨)气阴耗伤益气养阴保真汤藁 本 (去 芦 ) 川 芎 各 120 克 甘 草 (炒 )60 克 苍 术阴阳两虚滋阴补阳补天大造丸(补天大造参芪山,术苓枣志杞龟版,地芍归鹿紫河车,培补阴阳莫大焉)心律失常(心悸,胸痹)快速心律失常(心悸)A 病机:本病病位在心,与肝胆、脾胃、肾、肺诸脏腑有关。病理性质主要有虚实两个方面。虚为气、血、阴、阳不足,使心失所养而心悸;实为气滞血瘀,痰浊水饮,痰火扰心所引起。B 诊断:1)室上性心动过速心率快而规律,阵发室上性的 160-220 次/分非阵发

14、室上性中西医结合实践技能病例分析必备-5-70-130 次/分。普罗帕酮2)过早搏动 胺碘酮房早:提早出现 P 波,与窦性 P 波不同,形态正常室早:波群提前出现,宽大畸形波群时间达 0.12 秒;T 波亦异常宽大,其方向与 QRS 主波方向相反;代偿间歇完全房室交界性早搏:提前出现的波群前无相关波,可有逆行波3)室性心动过速:3 个或以上的室早出现 QRS 波群畸形,时间多达到或超过 0.12秒,T 波方向与 QRS 主波方向相反;常无 P 波,如有 P 波,则 P 波与 QRS 波群之间无固定关系150220 次分(先用利多卡因,效果不佳采用胺碘酮,血流障碍时采用直流电复律。)4)心房颤动

15、:波消失,出现一系列大小不等,形态不同,间隔不等的房颤波,频率 (洋地黄于异搏定)中医证型(1)心神不宁证镇惊定志,养心安神安神定志丸加减(远 菖 蒲 龙 齿 茯 砂 参 )(2)气血不足证补血养心,益气安神归脾汤加减(四 君 归 期 早 , 远 志 龙 眼 香 )(3)阴虚火旺证滋阴清火,养心安神天王补心丹加减(三参枣柏两冬当地桔苓朱五远)(4)气阴两虚证益气养阴,养心安神生脉散加减(生脉味人麦)(5)痰火扰心证清热化痰,宁心安神黄连温胆汤加减(温胆枳实二陈姜枣竹茹+黄连)(6)心脉瘀阻证活血化瘀,理气通络桃仁红花煎加减(桃 仁 红 花 煎 四 物 , 理 气 青 皮与 香 附 , 祛 瘀

16、丹 参 和 元 胡 , 闷 痛 正 在 心 前 部 )(7)心阳不振证温补心阳,安神定悸参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。(人参、附子+桂枝 甘草 龙骨 牡蛎)缓慢性心律失常(胸痹)A 病机:病位在心,病机特点是本虚标实,本虚是气、血、阴、阳亏虚。以气阳不足为多,标实是痰浊、瘀血、气滞、水饮B 诊断:1)窦性心动过缓 窦性心律;心率在 4060 次/分;常伴有窦性心律不齐,严重过缓时可产生逸搏。(2)房室传导阻滞1)度房室传导阻滞:窦性 P 波,P-R 间期延长至 0.20 秒以上。2)度房室传导阻滞度型:P-R 间期逐渐延长;R-R 间隔相应逐渐缩短,直到 P 波后无 QRS 波群出现,如此周

17、而复始。度型:P-R 间期固定(正常或延长);P 波突然不能下传而 QRS 波脱漏。3)度房室传导阻滞:窦性 P 波,P-P 间隔一般规则;P 波与 QRS 波群无固定关系;心房速率快于心室率。(3)病态窦房结综合征持续、严重、有时是突发的窦性心动过缓;发作时可见窦房阻滞或窦性停搏;心动过缓与心动过速交替出现,心动过速可以是阵发性室上速,亦可以是阵发性房颤与房扑。C 鉴别诊断(1)生理性窦性心动过缓与病态窦房结综合征 运动试验如心率达到 90 次/分以上者,表示窦房结功能正常。如达不到 90 次/分,可做阿托品试验,如阿托品试验仍达不到 90 次/分,则进一步做食道调搏试验,如窦房结恢复时间大

18、于 2.0 秒或窦房结传导时间大于 120毫秒者,则为病态窦房结综合征。D 中医证型中西医结合实践技能病例分析必备-6-(1)心阳不足证温补心阳,通脉定悸人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。 (2)心肾阳虚证温补心肾,温阳利水参附汤合真武汤加减(术姜芍附苓)(3)气阴两虚证益气养阴,养心通脉炙甘草汤加减(阿麻麦地,桂大人甘)(4)痰浊阻滞证理气化痰,宁心通脉涤痰汤加减(导痰汤个+人参 菖蒲)(5)心脉痹阻证活血化瘀,理气通络血府逐瘀汤加减(桃桔赤川花地甘,枳当膝柴)高血压病(眩晕)需要分级诊断病机:情志失调,饮食不节,久病过劳等导致机体脏腑,经络,气血功能紊乱,阴阳失去制约,清窍失聪以致头晕,

19、头痛。诊断 必须以非药物状态下两次或两次以上非同日的血压测量值(每次不少于 3 次读数,取平均值)均符合高血压的诊断标准,并排除继发性高血压,则可诊断为高血压病。收缩压() 舒张压()级 级 级 单纯收缩期高血压 鉴别:急性肾小球肾炎:发热,水肿,蛋白尿,血压一过性升高西医治疗:利尿剂氢氯噻嗪,B 受体阻滞剂美托洛尔钙离子拮抗剂维拉帕米,血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利,血管紧张素受体阻滞剂氯沙坦, 受体阻滞剂哌唑嗪。危象,迅速降压,降低颅压,制止抽搐。E 中医证型肝阳上亢证平肝潜阳天麻钩藤饮(杜茯寄黄山,益母夜天钩藤膝决明)痰湿内盛证祛痰降浊半夏白术天麻汤(二陈汤+天麻 白术)瘀血内停证活血化

20、瘀血府逐瘀汤(桃桔赤川花地甘,枳当膝柴汗)肝肾阴虚证滋补肝肾,平潜肝阳杞菊地黄丸(泻杞菊药熟茱牡茯)肾阳虚衰证温补肾阳济生肾气丸(牛熟地药茱牡丹,苓附桂泻车肉子)9.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1)心绞痛(胸痹)A 本病主要病机为心脉痹阻。病位在心,涉及肝、脾、肾等脏。病性总属本虚标实,虚为气虚、阴虚、阳虚而心脉失养,以心气虚为常见;实为寒凝、气滞、痰浊、血瘀痹阻心脉,而以血瘀为多见B 诊断:激动,饱食,剧烈活动后突发胸骨上段或中段之后,是阵发性、突然发生的胸痛,常为压榨性、闷胀性或窒息性,持续 3-5 分钟,舌下含服硝酸甘油缓解。心电图 ST段压低 0.1mv 以上,冠脉造影可以确 诊。C 西

21、医治疗 休息,预防:他汀类降血脂,阿司匹林抗血小板发作时:硝酸甘油 0.3-0.6mg 舌下含化缓解期:硝酸异山梨酯。介入治疗,支架植入。手术搭桥(主动脉-冠状动脉旁路移植手术)D 中医证型中西医结合实践技能病例分析必备-7-心血瘀阻证活血化瘀,通脉止痛血府逐瘀汤(桃桔赤川花地甘,枳当膝柴汗)痰浊内阻证通阳泄浊,豁痰开痹瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤(导痰汤+人参菖蒲)阴寒凝滞证辛温通阳,开痹散寒枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤(枳 实 , 厚 朴 ,薤 白 , 桂 枝 , 栝 蒌 +当 通 枝 药 枣 辛 甘 )气虚血瘀证益气活血,通脉止痛补阳还五汤(补养当地穹仁赤红芪)气阴两虚证益气养阴,活血通络生脉散

22、合炙甘草汤(生脉味人麦+阿麻麦地,桂大人甘生)心肾阴虚证滋阴益肾,养心安神左归丸(萸牛枸菟鹿角山,熟地左归蜜成丸)心肾阳虚证益气壮阳,温络止痛参附汤合右归丸(人参附子+枸菟鹿归附仲,药熟萸肉吃)2)心肌梗死:(真心痛)A 诊断:典型疼痛部位性与心绞痛类似, 持续时间长,多在 30 分钟以上,患者烦躁不安,伴濒死感,有发热和心动过速。面向缺血区心电图 ST 弓背向上抬高,T 波置倒,病理性 Q 波。肌红蛋白,心肌酶升高( AST,LDH )(缺血性胸痛的临床病史;心电图的动态演变;血清心肌坏死标记物浓度的动态改变)B 病机:饮食失节,七情内伤,肝肾亏虚,导致痰瘀互结,心脉痹阻证,不通则痛。C 西

23、医治疗:一般治疗:持续心电监测,卧床,建立静脉通道,镇痛吗啡,吸氧,硝酸甘油静滴,阿司匹林,纠正水、电解质及酸碱平衡失调,饮食和通便再灌注:3-6 小时内,不要超过 12 小时内,溶栓:尿激酶。介入。抗凝药,极化液,治疗心衰(强心洋地黄。利尿扩血管),控制休克:多巴胺升压纠正酸中毒,脑保护,保护肾脏溶栓是否再通应根据冠状动脉造影直接判断,或根据以下 4 点临床间接判断血栓溶解:心电图抬高的 ST 段于 2 小时内下降50%;胸痛在 2 小时内基本消失;2 小时内出现再灌注性心律失常;血清 CK-MB 峰值提前出现(14 小时内)D 中医证型气滞血瘀证血府逐瘀汤寒凝心脉证当归四逆汤合苏合香丸(当

24、通枳药枣辛甘)痰瘀互结证瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤(瓜蒌薤白半夏白酒+(四物汤+桃红)气虚血瘀证补阳还五汤(黄 芪 当 归 赤 芍 地 龙 川 芎 红 花 桃 仁 )气阴两虚证生脉散合左归饮(生脉味人麦+熟 地 药 枸 杞 子 , 炙 甘 草 茯 苓 山 茱 萸 )阳虚水泛证真武汤合葶苈大枣泻肺汤(术姜芍附苓+葶苈 大枣)中西医结合实践技能病例分析必备-8-心阳欲脱证参附龙牡汤(参附汤(人参 附子 大枣 干姜)+龙骨 牡蛎)10.急性胃炎(胃痛)A 病机:饮食伤胃或情志不畅, 胃失和降,胃络受损发病B 诊断:突发上腹胀,隐痛,食欲减退,恶心呕吐 。严重者呕血,黑便。上腹压痛,胃镜见胃粘膜弥漫充

25、血,水肿,出血C 西医治疗:流食,抗感染,头孢,庆大霉素。保护胃粘膜:胶体铋。法莫替丁,胃复安中医治疗同慢性胃炎11.慢性胃炎 (胃痛)幽门螺杆菌为主要病因A 病机:不通则痛,不荣则通。B 诊断:上腹胀痛,恶心,呕吐等,胃镜确诊。镜下见浅表性胃炎:粘膜充血,红白相间,出血点,小糜烂。萎缩性胃炎:粘膜淡红,灰色,粘膜变薄,血管暴露,有上皮细胞增生或明显肠化生。C 鉴别:消化性溃疡:发作性上腹痛,周期性,节律性,好发于冬春季节,X 线钡餐造影见龛影,胃溃疡餐后痛。十二指肠溃疡,餐前痛。D 西医治疗:戒烟,少食辛辣食物, 新三联疗法:克拉霉素,替硝唑,胶体铋。抑制胃酸:雷尼替丁。奥美拉唑慢性胃炎 (

26、胃痛)饮食,情志所伤,脾胃虚弱多见,病位在胃,与肝脾关系密切肝胃不和证疏肝理气,和胃止痛柴胡疏肝散(柴 胡 疏 肝 芍 药 芎 , 枳 壳 陈 皮 草 香附 , 疏 肝 解 郁 行 气 滞 , 胁 肋 疼 痛 自 能 除 )脾胃虚弱证健脾益气,温中和胃四君子汤(四君白老茯人)脾胃湿热证清利湿热,醒脾化浊三仁汤(三人朴通滑竹夏)三人-杏 蔻 薏胃阴不足证养阴益胃,和中止痛益胃汤(北沙参,麦冬,生地,玉竹,冰糖)胃络淤血证化瘀通络,和胃止痛失笑散合丹参饮(五灵脂,蒲黄+丹参,檀香砂仁)12.消化性溃疡(胃脘痛)主因,幽门螺杆菌感染A 病机:脾胃虚弱,饮食不节,情志所伤。B 诊断:慢性,反复发作上腹

27、痛可有局限深压痛,发作呈周期性,应用制酸药物可缓解,内镜检查可见到活动期溃疡。节律性好发于冬春季节,X 线钡餐造影见龛影,胃溃疡餐后痛。十二指肠溃疡,餐前痛。C 并发症:上消化道出血,穿孔,幽门梗阻,癌变中西医结合实践技能病例分析必备-9-D 鉴别:胃癌:持续性疼痛,制酸药效果不佳,大便隐血试验持续阳性,E 西医治疗:定时定量进食,忌食辛辣,戒烟酒(一般治疗,抗酸治疗,消灭幽门螺旋杆菌,保护胃黏膜)确诊菌阳性者根除幽门螺杆菌,四联疗法:胶体铋,替硝唑,克拉霉素,奥美拉唑 治愈后维持治疗:雷尼替丁 150mg,睡前一次服,服用 1-2 年消化性溃疡(胃脘痛,反酸) 脾胃虚弱,饮食不节,情志所伤。

28、病位在胃,与肝脾关系密切肝胃不和证疏肝理气,健脾和胃柴胡疏肝散合五磨饮子(陈 胡 药 草 香 穹 壳 +沉 木槟 枳 乌 药 )脾胃虚寒证温中散寒,健脾和胃黄芪建中汤(芍 桂 姜 草 枣 糖 )胃阴不足证健脾养阴,益胃止痛一贯煎合芍药甘草汤(一贯沙枸当地檩麦+芍药,甘草)肝胃郁热证清胃泄热,疏肝理气化肝煎合左金丸(白贝青陈丹炒栀子泻郁金香附+黄连,吴茱萸)胃络淤阻证活血化瘀,通络和胃活络效灵丹合丹参饮(活络效灵丹,丹当乳没香+砂仁丹檀)13.溃疡性结肠炎 (肠风,泄泻)A 病机:先天禀赋不足或素体脾胃虚弱,或饮食不节导致脾胃脏腑功能失调,气机紊乱,湿热内蕴,气机不利,肠络受损。B 临床检查:血

29、检查,粪便检查,纤维结肠镜检查:是最有价值的诊断方法,通过结肠黏膜活检,可明确病变的性质。病变多从直肠开始,呈连续性、弥漫性分布,表现为:黏膜血管纹理模糊、紊乱,黏膜充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着,亦常见黏膜粗糙,呈细颗粒状;病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡;慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失,假息肉及桥形黏膜等。钡剂灌肠检查:为重要的诊断方法。主要改变为:黏膜粗乱和或颗粒样改变;肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈缺损;肠管短缩,袋囊消失呈铅管样C 诊断:起病缓慢,迁延不愈, 里急后重,具有持续或反复发作腹泻,腹痛,粘液脓血便。结肠镜检查:粘膜,血管纹理模糊,紊乱,或弥

30、漫性多发糜烂或溃疡,慢性者结肠带囊变浅。D 鉴别:细菌性痢疾:急性痢疾病史,分泌物培养痢疾杆菌阳性率较高。抗菌药物治疗有效。E 西医治疗:休息,清淡,易消化,营养饮食 活动期:柳氮磺胺吡啶(SASP ) 中度者加皮质类固醇激素,常用泼尼松 缓解期维持治疗:维持一年, SASP 制剂 大出血,穿孔,怀疑癌肿手术F 中医证型中西医结合实践技能病例分析必备-10-湿热内蕴证清热利湿白头翁汤(秦莲喊白柏)脾胃虚弱证健脾渗湿参苓白术散(苡恋仁上山,四君子找术梗)脾肾阳虚证健脾温肾止泻四神丸(四神姜枣脂肉味萸,治五更泄)肝郁脾虚证疏肝健脾痛泻药方(陈痛泻芍术防)阴血亏虚证滋阴养血,清热化湿驻车丸(黄连,当

31、归,干姜,阿胶)气滞血瘀证化瘀通络膈下逐淤汤(当归,赤芍,川穹,桃仁,红花+香附乌药枳实元胡)14.急性胰腺炎(腹痛)胰酶被激活后胰组织的自身消化A 病机:气滞,湿热,积热 壅阻中焦,气机不利,不通则痛。病位在脾胃,与肝胆相关,暴饮暴食,酗酒过度,情志失调,蛔虫窜扰等导致气机郁滞B 诊断:剧烈持续的上腹疼痛,恶心呕吐,轻度发热,上腹压痛,血清和尿淀粉酶显著升高500U ,白细胞计数升高C 鉴别:消化性溃疡急性穿孔:长期溃疡史,突然上腹剧痛,迅速扩散至全腹,肌紧张,肝浊音界消失,X 线可见膈下游离气体。D 西医治疗:监护体温,呼吸,脉搏,血压,尿量,腹部动态。维持水电解质平衡,抗休克,抑制胰腺分

32、泌,1) 禁食,胃肠减压 2)生长抑素 抑制胰腺分泌 奥曲肽 3) 抑制胃酸分泌 雷尼替丁 4)解痉镇痛 山莨菪碱肌注 5)抗感染 左氧氟沙星 6) 抑制胰酶活性 抑肽酶 重症并发脓肿等 需要手术E 中医证型:肝郁气滞证疏肝利胆,行气止痛小柴胡汤(生芩柴草大夏人)肝胆湿热证清利肝胆湿热清胰汤合龙胆泻肝丸(柴芩芒胡元大芍木+龙车通黄山当地泻柴草)肠胃热结证通腑泄热,行气止痛。大承气汤(黄厚枳实硝)15.细菌性痢疾(痢疾) A 病机:外感时邪或饮食不洁,湿热疫毒内蕴肠腑,湿蒸热郁,气滞血瘀,肠腐血败化为脓血,则见赤白下痢B 诊断:粪常规镜检可见脓细胞、红细胞,确诊有赖于粪培养有痢疾杆菌。有发热、腹痛、脓血便及里急后重,左下腹压痛明显。中毒型起病急骤,伴意识障碍及循环或呼吸衰竭,病程超过两个月者诊为慢性菌痢。夏秋季有进食不洁食物史或有与菌痢病人接触史。2.鉴别诊断1)急性菌痢应与阿米巴痢疾相鉴别

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