1、第四节 喘 证定 义是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为临床特征的一种病症。轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。释义说文心部：“喘，疾息也” 。疾，快速之意；息，一呼一吸曰息。疾息，指呼吸急促。又说：“喘，息也” 。段玉裁注：“人之气急曰喘，舒曰息。 ”历代中医文献也称“鼻息”、 “肩息”、 “上气” 、 “逆气”、 “喘促”等。历 史沿革1 内经对喘证的症状、体征、病因、病位论述甚详。灵枢五阅五
2、史篇：“肺病者，喘息鼻张。 ”灵枢本脏篇：“肺高则上气肩息。 ”指出喘息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重不同的临床表现，并提出了病变主脏在肺。对喘证的病因，认识到有外感、和内伤、邪实和正虚的不同。灵枢五邪篇：“邪在肺，则病皮肤痛、寒热、上气喘、汗出、喘动肩背。 ”灵枢本神篇：“肺气虚实则喘喝，胸膺仰息。 ”（外感）素问举痛论：“劳则喘息汗出” （内伤）2 金贵要略有“上气”专篇并列证治“上气”即气喘肩息，不能平卧的证候，还包括哮证、肺张。辛温祛寒化饮射干麻黄汤；祛寒蠲饮、寒温并用越婢汤、小青加石膏龙汤；豁痰祛浊皂荚丸。3至金元以后充实了内伤致喘的论说，辨证则以虚为纲：如朱丹溪等医家认识到六淫、
3、七情、饮食所伤、体质虚弱皆为喘证的病因。刘河间论喘因于火热。4 京岳全书喘促把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。 ”为喘证的辨证纲领。 临证指南医案喘：“在肺为实，在肾为虚。 ”类证治裁喘证 “实喘责在肺，虚喘责在肾。 ”“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。 ”范 围中医涉及多种外感及内伤疾病，它不仅是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它脏腑病变而影响及肺致喘。西医喘息型慢性支气管炎、肺部感染、肺炎、肺气肿、心原性哮喘、肺结核、矽肺及癔病性喘息等。病因病机一、病因1外邪侵袭风寒、风热侵袭于肺壅阻肺气肺气不得宣畅、升降失常肺气上逆喘风寒闭肺。表寒内热（表邪未解，内已化
4、热；肺热素盛，寒邪外束） 。风热犯肺。痰热蕴肺2饮食不当恣食生冷、肥甘厚味、嗜酒脾失健运痰浊内生上干于肺壅阻气道肃降失常复感外邪诱发痰浊与风寒、邪热等内外合邪寒热错杂证痰湿久郁化热；肺热素盛痰火交阻于肺，肺气不降而致喘痰湿寒化寒饮伏肺外邪引动伏痰壅阻气道而喘3情志所伤情怀不遂、忧思气结肝失条达、气失疏泄肺气痹阻，气机不利喘恼怒伤肝肝气上逆乘肺肃降失常，升多降少喘4劳欲久病久病慢性咳嗽、哮病、肺胀、肺痨久病伤肺肺气肺阴不足气失所主久病不已由肺及肾肾元亏虚肾不纳气喘劳欲房劳过度精气内夺肾元受损失于摄纳逆气上奔喘肾阳亏虚水泛无主上凌心肺肺气上逆，心阳不振喘二、 病机1病位主要在肺和肾，与肝、脾有关肺
5、为气之主生理“诸气者，皆属于肺” 。肺司呼吸，赖其宣发肃降功能，使气道通畅，呼吸调匀；外和皮毛，内为五脏之华盖，朝百脉而通它脏。肺为娇脏，不耐寒热：病理外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气张满，壅阻气道，以致呼吸不利而喘。肾为气之根助肺司气之摄纳肾元亏虚，摄纳失常，致气不归元，气逆于肺，则入少出多脾气亏虚聚湿生痰，痰浊水饮上犯于肺，肺气壅塞，宣降不利，或气津失布，血行不利，又可致瘀。肝失疏泄肝气逆乘，肝肺不和，升降失职，亦可致喘。2基本病机外感、内伤，导致肺失宣降，肺气上逆；气无所主，肾失摄纳3病理性质有虚实之分实喘肺外邪、痰浊、肝郁气逆邪壅肺气，宣降不利，以痰浊为主虚喘肺肾精气不足
6、，气阴亏耗肺肾出纳失常，以气虚为主病情复杂者每可下虚上实并见，或正虚邪实，虚实夹杂：慢性喘咳肺肾虚弱，复感外邪急性发作：上盛外邪、痰浊壅阻肺气下虚肾不纳气4重证每多影响于心心与肺心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心脉而行呼吸心与肾肾脉上络于心，心肾水火既济，心阳根源于命门之火病理肺肾俱虚心气心阳衰竭不能鼓动血脉运行血行淤滞：面色、指甲、唇甲青紫；甚则喘汗致脱亡阴、亡阳5转归与预后转归 实喘由外邪所致者失于表散由表入里由痰浊、肝郁所致者日久不愈化热化火虚喘：肺虚所致者反复发作累及脾肾两脏肺脾肾虚损严重累及心阳心气（心阳）不足脱证预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。实喘一般易治
7、（因邪气壅阻，祛邪利肺则愈）虚喘难治（气失摄纳，根本不固，难取速效；体虚易于感邪，致反复发作，往往喘甚致脱）危候实喘邪气闭肺，喘息上气，胸闷如窒，呼吸窘迫，身热不得卧，脉急数； 虚喘足冷头汗，如油如珠，喘息鼻煽，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤烦躁，直视便溏，脉浮大急促无根上盛下虚，阴阳离诀，孤阳浮越，冲气上逆诊查 要点一、诊断依据1典型的证候特征喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀2病史、诱因有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史；有外感、饮食不节、情志内伤、劳欲过度等诱因。3体征两肺可闻及干、湿性罗音或哮鸣音二、相关检查实验室WBC+DC ；痰培养；血气分析肺功能测
8、定X 线胸片、CT ECG三、病证鉴别1喘证与气短相同点呼吸异常喘证呼吸困难，张口抬肩，甚则不能平卧 短气亦即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧2喘证与哮病哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状联系哮必肩喘，喘未必兼哮辨 证论 治一、辨证要点1 辩虚实实 喘 虚 喘新 久 新病 久病，或急性发作声 音 声音高大，伴痰鸣咳嗽 声音低微，少有痰鸣咳嗽呼 吸 呼吸深长有余，以呼出为快，气粗 呼吸短促难续，吸气不利，脉 象 数而有力 微弱或浮大中空病 势 骤急 徐缓，时轻时重，遇劳即甚2实喘辨外感与内伤外感起病急，
9、病程短，多伴表证内伤起病缓，病程长，反复发作，无表证3辨病位外邪、痰浊、肝郁气逆肺邪壅肺气久病劳欲肺肾肺肾出纳失常二、治疗原则实喘治肺祛邪利气：寒温宣：热清肃痰浊化痰。气降气、理气虚喘治在肺肾，以肾为主培补摄纳补肺、健脾、益肾益气、滋阴、温阳、纳气虚实夹杂，下虚上实分清主次，标本兼治寒热错杂温清并用喘脱应急措施扶正固脱，镇摄潜纳注意事项：虚喘尤重治肾，扶正当辨阴阳。扶正补肺、健脾、益肾、养心，每多相关，应结合应用。分阴阳：阳虚者温阳益气，阴虚者滋阴填精，阴阳两虚者阴阳两顾纳气归肾肾为气之根，纳气归元，使根本得固三、证治分类（一）实喘1风寒壅肺证症状咳喘气逆，呼吸急促，胸部张闷风寒客肺，邪气壅实
10、，肺气不宣痰多稀薄而带泡沫，色白质粘寒邪伤肺，津聚成痰兼头痛、鼻塞、无汗、恶寒、发热风寒袭表，皮毛闭塞舌苔薄白而滑，脉浮紧风寒在表之证证机概要风寒上受，内舍于肺，邪气壅实，肺气不宣治法宣肺散寒方药麻黄汤合华盖散 前方解表宣肺平喘，用于风寒袭肺，肺气失宣喘咳无汗，寒热身痛。后方宣肺化痰，用于喘咳胸闷，痰气不利者前者解表散寒力强；后者降气化痰功著常用药物麻黄、紫苏温肺散寒半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前化痰降气平喘加减表证重者加桂枝、白芷、细辛寒痰阻肺，痰白清稀量多泡沫加细辛、生姜、白芥子、陈皮咳喘重，胸满气逆射干、前胡、厚朴、紫菀变证外寒内饮咳嗽喘息，痰多稀薄色白泡沫，形寒肢冷，背冷，口渴或渴
11、喜热饮，恶寒发热、无汗，舌淡苔白滑，脉弦紧方用小青龙汤寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，热郁于肺：喘咳上气 息粗鼻煽，咯痰粘稠，伴形寒身热，烦闷口渴，有汗或无汗，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑者麻杏石甘汤加加味：加黄芩、栝蒌、桑 白皮、葶苈子、知母、半夏等2表寒肺热证症状喘逆上气，息促、鼻煽邪热郁肺，肺失宣降，气逆于上咳而不爽，吐痰稠粘痰热内蕴胸胀或痛热伤肺络形寒，身痛，无汗，苔薄白风寒在表身热，口渴，汗出，烦闷，苔黄，脉浮数或浮滑里热已盛，伤津证机概要寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆计划性治法解表清里,化痰平喘代表方麻杏石甘汤加减 本方宣肺泄热、降气平喘，适用于外有表证，肺热内郁，咳喘上
12、气，目张睛突，恶寒发热，脉浮大者常用药麻黄宣肺解表黄芩、桑白皮、石膏清泄里热苏子、杏仁、冬花、半夏降气化痰加减表寒重加桂枝。痰热重加栝楼、贝母。痰鸣息涌葶苈子、射干3痰热郁肺证症状喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄 邪热壅肺，蒸液成痰，肃降无权或有血痰热伤肺络伴胸中烦闷、身热，有汗，口渴喜冷饮，咽干，面红痰热壅盛尿赤便秘热盛于里苔薄黄、黄腻，脉滑数痰热之征证机概要邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃治法清热化痰，宣肺止咳方药桑白皮汤 本方清热肃肺化痰。用于喘急，胸膈烦闷，痰粘色黄咯吐不利者方解桑白皮、黄芩、黄连、栀子清泄肺热鱼腥草、公英、双花、连翘杏仁、贝母、半夏、苏子化痰利气知母、射干、栝楼皮
13、、地龙加减痰多粘稠加栝楼、海蛤粉；喘不得卧，痰涌便秘加大黄、葶苈子；痰黄有腥味加鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子；身热甚加石膏、知母、金银花 临证参考痰热哮喘要诊察有无便燥（李贺林）：临床多见痰热阻肺引起的哮喘气急诸症，当并存便结不通时，采用清肺兼通腑攻下法，则疗效显著。痰热阻肺易见食少、大便燥结不通，糟粕久留、腑气不通更影响肺气的肃降，二者互相关联、互为因果。4痰浊阻肺证症状喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利 中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺气失降兼呕恶纳呆，口粘不渴痰湿中阻，肺胃不和苔白厚腻，脉滑、濡痰湿之证证机概要中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失宣降治法祛痰降逆，宣
14、肺平喘代表方二陈汤合三子养亲汤 二陈汤为治痰之通用方，广泛用于痰湿阻肺，咳嗽痰多；三子养亲汤降气化痰，适用于咳喘气逆，胸满痰多前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰壅气急者宜之 方解二陈汤燥湿化痰，理气和中；三子养亲汤豁痰利气平喘 酌加苍术、厚朴（二陈平胃散） 、枳壳、紫菀、冬花、旋覆花临证参考痰湿之患，既可由气滞而致，又可导致气滞，故治疗时要注意顺气，气顺则一身之津液亦随之而顺 5肺气郁闭证症状每因情志刺激而诱发郁怒伤肝，肝气冲逆犯肺 ，失于肃降发时突然，呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛、咽中如窒肝气犯肺、 肺气郁闭常伴精神抑郁，失眠心悸心肝气郁，心神失宁苔薄无痰、寒、热等脉弦肝郁之候证
15、机概要肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降治法开郁降气平喘代表方五磨饮子 本方行气解郁，用于情志不畅，肝气上犯于肺而致胸闷气憋，喘急，咽中如窒常用药槟榔行气导滞，破气降逆沉香降气平喘。既可降逆气，又可钠肾气，使气不复上逆木香、枳实、乌药疏肝顺气，加强开郁之力厚朴苏子、金沸草、代赭石、杏仁降逆平喘加减肝气郁滞重加柴胡、郁金、青皮等以增强疏肝理气之功气滞腹胀，便秘加大黄以降气通腑（六磨汤）心悸失眠加百合、酸枣仁、合欢花（皮） 、远志精神恍惚，悲伤欲哭合甘麦大枣汤以宁心缓急临证备要在本证治疗中，宜劝慰病人心情开朗，配合治疗附：水凌心肺 职 症状喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白 阳虚水泛，上凌心肺，宣降失 心
16、悸水饮凌心，心气受抑面目肢体浮肿，小便量小心肾阳虚，气不化水，水湿泛滥怯寒肢冷，面青唇紫阳虚不温，水停血瘀舌胖暗，苔白滑，脉沉细水饮淤血之象治法温阳利水，泄壅平喘方药真武汤合葶苈大枣泻肺汤+泽兰、益母草、桂枝、北五加皮、桑白皮方解真武汤温阳利水；葶苈大枣泻肺汤泻肺除壅也可用葶苈大枣泻肺汤合小青龙汤药理研究附子：含有强心成分，每日用量 612 克，水煎服，治心衰时先煎 3060 分钟。毒性反应：口麻、恶心呕吐、心率紊乱、血压下降。北五加皮含有多种强心甙，具强心利尿、祛风除湿的作用。有类似毒毛旋花 G 素样作用，粗制品效价比毒毛 G 约低 1/10，属迟效性强心甙。常用量 610 克，入汤剂。副作
17、用：恶心呕吐、腹胀、心动过缓其它强心药罗布麻根、万年青、葶苈子、蟾酥、福寿草、铃兰、玉竹、枳实、夹竹桃（二）虚喘1肺气虚耗证症状喘促短气，气怯声低，喉有鼾声肺虚不能主气咳声低弱肺气不足痰吐稀白气不化津自汗畏风肺虚卫外不固咳呛，痰少质粘，烦热口渴，咽喉不利，面颧潮红，苔剥，脉细数肺阴亏耗，阴虚火旺，燥热内生舌质淡红，脉软弱肺气虚弱之象证机概要肺气亏虚，气失所主。或肺阴也虚，虚火上炎，肺失清肃治法补肺益气养阴代表方生脉散合补肺汤加减 前方益气养阴，以气阴不足为宜后方补肺益气，治短气喘咳，少气不足以息等肺肾气虚之证常用药人参、黄芪补益肺气党参熟地、五味子补肾敛肺纳气冬虫夏草桑白皮、紫菀化痰止咳加干姜
18、、半夏温肺化痰，陈皮、厚朴行气消痰，降逆平喘加减气阴两虚（咳呛痰少质粘，烦热口干，面色潮红，舌红苔剥，脉细数加用沙参、玉竹、百合、诃子咳逆，咯痰清稀紫菀、冬花、苏子、钟乳石（温肺止咳定喘）痰粘难出加贝母、栝蒌、桔梗、百部、桑白皮临证备要中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠配合补中益气汤，补脾养肺，益气升陷2肾虚不纳证症状喘促日久，呼多吸少，气不得续，动则喘甚 久病肺虚及肾，肺不主气，肾不纳气小便常因咳甚而失禁或尿后余沥肾虚不固 形瘦神疲，汗出肢冷，面唇青紫，或有跗肿、舌淡苔薄，脉沉弱真阳衰微，肢体失温，水湿泛滥或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细肺肾阴虚，虚
19、火偏旺，阴津亏损，燥热内生证机概要肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳 治法补肾纳气代表方金贵肾气丸合参蛤散加减常用药 金贵肾气丸温补肾阳，用于喘息短气，形寒肢冷、跗肿六味地黄丸补肾精；桂、附温补肾阳参蛤散纳气补肾。用于喘咳乏力，动则为甚，吸气难降者人参大补元气；蛤蚧补肺益肾，纳气定喘酌加山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、仙茅、仙灵脾、沉香、紫石英以温肾纳气平喘加减肾阴虚七味都气丸合生脉散加减（滋阴纳气）：生地黄、天麦冬、龟版胶、当归；五味子、诃子兼血瘀者加桃仁、红花、川芎、水蛭、僵蚕变证：上实下虚喘咳痰多，气急胸闷，苔腻化痰降逆，温肾纳气苏子降气汤。或用全真一气汤蜕化方（王文鼎）：人参 3060熟地
20、黄 30 山萸肉 12 麦冬 15 五味子 3 怀牛膝 10 白芥子 6生姜 6 片。人参小剂量其性升浮，大剂量下沉临证备要食果丹治虚喘（张百庆）：栗子（先煮去皮） 、核桃肉、花生米、黑芝麻、大枣泥、柿饼各 200g，生姜、炒桃仁各 50g，炒杏仁、生山楂各 100g。上药在一起捣烂，放在笼里蒸熟，作成丸，每丸 50g， 随每餐服 1 丸，日 3 次。3正虚喘脱证症状咳逆甚剧，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧肺气欲绝稍动则喘剧欲绝动则气耗心慌动悸，烦躁不安，面唇青紫，汗出如珠心肾阳衰，喘汗欲脱脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清 阳气衰竭证机概要肺气欲绝，心肾阳衰治法扶阳固脱，镇摄肾气方药参附汤送服黑锡丹 34.5g，蛤蚧粉 1.5g 喘前方扶阳固脱；后方镇摄肾气；蛤蚧温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚常用药人参、黄芪、炙甘草补益肺气山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧粉摄纳肾气龙骨、牡蛎敛汗固脱气阴两竭呼吸微弱，间断难续，或叹气样呼吸，汗出如洗，烦躁内热，口干颧红，舌红无苔，或光绛而紫赤，脉细微而数，或散或芤益气救阴防脱生脉散加生地、山萸肉、西洋参。汗多加煅龙、牡；阴竭 阳脱加附子、肉桂名老中医 经验（1）椒目“劫喘” （陈孝伯）：丹溪心法 、 丹溪手镜 、 脉因证治在哮喘门均提及“诸喘不止” ，用椒目以劫喘， “劫”者， “强取”之义。用法：
