1、1第一章 门诊病历1、病历书写要求（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄） 、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。药物过敏史必须填写在病历封面。2、初诊病历记录门诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉，现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。【规范要求】时间;科别;主诉;现病史;既往史;体格检查;辅助检查;诊断; 治疗意见;
2、医师签名。【门诊初诊病历记录示例】初诊日期： 2005 年 11 月 11 日 11 时 20 分 科别：肝病专科主 诉：胁痛间作 20 年，加重伴双下肢浮肿半个月。现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自 1982 年因工作劳累后，感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现 HBsAg(+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。国庆节前后劳累不堪，自 10 月 25 日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示 ALT 203U/L，AST 306U/L，ALB30g/L，A/G=l .2/1；B 超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm。脾厚 46c
3、m。现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，纳差，双下肢浮肿，尿黄，便秘。既往史：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏。体格检查：慢性肝病面容。舌暗红，苔白厚，脉弦。皮肤、巩膜未见黄染可见肝掌未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰。心率 80 次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下 1.5cm 处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一） 。双下肢指凹性浮肿(+)。2辅助检查：血生化(10 月 27 日):ALT203U/L,AST306U/
4、L,T-BLLl 21mmol/L,DB17mmol/L 。B 超 (10 月 27 日)：肝脏回声不均，小于正常，脾大，胆壁粗糙，增厚。诊断：中医诊断：胁痛肝郁血瘀型西医诊断：病毒性肝炎1肝硬化，失代偿2慢性胆囊炎治疗意见：(1)中医论治：以疏肝祛瘀通络之法，方拟疏肝散合血府逐瘀汤加减。方如下：柴胡 10g 桃仁 30g 杏仁 10g 莪术 30g茯苓 20g 枳实 l0g 防己 l0g 麦冬 30g郁金 l0g 薏苡仁 l0g 5 剂 每日 1 剂，加水 300ml 取汁 150ml。复煎。二煎相兑，分 2 次温服。(2)西医治疗：5葡萄糖注射液 500ml 静滴，每日 1 次 肝复肽针
5、160mg 40 滴/分5 天复方丹参注射液 250m1，静滴，每日 1 次， 40 滴/ 分5 天肝安注射液 250ml 静滴，每日 1 次，40 滴/分5 天西利宾胺 24#3 盒，4 片，3 次/日（3）进一步完善肝功能三项，蛋白电泳，AFP，CEA，血常规等检查（4）饮食忌辛辣，避风寒，勿劳作，不适随诊。医师签名：李 飞3、门诊复诊病历记录复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。【规范要求】年 月 日 科别： 主 诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后
6、送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字3样。体格检查：必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加以记录。辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。诊断：上次已确诊的，如无变更，可不再写诊断。治疗处理意见： 医师签名：【门诊复诊病历记录示例】复诊时间： 2005 年 11 月 1 7 日 16 时 40 分 科别：肾病专科病史：经服初诊药 3 天，恶寒发热及头痛身楚已除，腰痛减轻，小便频数、滴沥刺痛明显好转，夜寐安，食纳尚可，口干，小便黄赤，大便秘结。体格检查：体温 36.6。舌质红，舌苔黄腻，脉滑。右上输尿管点无压痛，右肾脏区轻度
7、叩击痛。双下肢无水肿。辅助检查：血常规(11 月 17 日): WBC9.6109/L,N 0.82,L 0.18 尿常规(11 月 17 日): 白细胞 5 个/HP,红细胞 01 个/HP诊断：中医诊断：淋证热淋西医诊断：急性肾盂肾炎治疗意见：(1)中医论治：以清热利湿通淋为治法。方药：通草 10g 车前子 30g 瞿麦 10g 滑石 20g大黄 10g 枳实 10g 山栀 10g 白茅根 20g黄柏 10g 凤尾草 30g 甘草梢 10g 3 剂 用法：每日 1 剂加水 300ml 取汁 150ml，复煎，二煎相兑，分 2 次服。(2)西医治疗复方磺胺噁唑片 2 片/次，2 次/日，共
8、3 天。诺氟沙星胶囊 0.2g/次，3 次/日，共 3 天。(3)建议进一步做尿 C 反应蛋白测定、尿 -微球蛋白测定，定期复查小便常规，注意尿细胞学检查及药敏试验结果回报。(4)应多饮水，勤排尿，3 天后复诊。医师签名：邱日森 4第三章 急诊病历1、急诊初诊病历记录【规范要求】时间(具体到时分） ；科别；主诉；现病史；既往史；体格检查；辅助检查；诊断；治疗意见；医师签名。【急诊病历示例】2005 年 10 月 28 日 23 时 30 分 急诊内科主 诉：黑便，伴胃脘灼痛 30 分钟。现病史：患者于今晚 23 时饮酒后，突然出现解黑便 1 次，量约 100g，便溏，伴胃皖灼痛阵作。无恶寒、发
9、热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无药物过敏史。体格检查：T 36.8 P 96 次/分，R 18 次/分，Bp 100/72 mmHg。急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性肠鸣音活跃，8 次/分。辅助检查：血常规(10 月 28 日):RBC 3801012/L,Hb 116g/L,WBC 8.2109/L,N 0.76，L 0
10、.24。大便常规(10 月 28 日) ：黑色糊便,白细胞 23/HP,红细胞 +/HP,大便隐血试验+诊断：中医诊断：便血胃中积热西医诊断：上消化道出血治疗意见：5（1）中医论治中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：生大黄 10g 黄连 10g 黄芩 10g 地榆炭 10g茜草根 l0g 槐角 l0g 田七末 3g 冲服 蒲公英 30g乌贼骨 10g 紫珠草 10g 甘草 5g 3 剂 每日 1 剂，水煎服。中药成药云南白药 4g3 瓶 用法：0.5g/次，3 次/ 日。(2)西医治疗立止血注射液 1kU 静脉注射，1 次/日，共 3 次。奥美拉唑注射液 20mg 静脉注射，1
11、 次/日，共 3 次。5葡萄糖氯化钠注射液 500ml 静脉滴注 60 滴/分西米替丁注射液 600mg 1 次/日，共 3 次。 10葡萄糖注射液 500ml 维生素 B6 注射液 200mg 静脉滴注维生素 C 注射液 2.0g 1 次/日，共 3 次10%氯化钾注射液 10ml 60 滴/ 分(3)待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断(4)暂禁食，随时复诊。医师签名：许泽琼 2、急诊复诊病历记录【规范要求】年 月 日 时 分 科别 主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因
12、，避免使用“病情同前”之类字样。体格检查：必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加以记录。辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。诊断：治疗处理意见：医师签名：【急诊复诊病历示例】6复诊时间： 2005 年 10 月 31 日 9 时 08 分 科别：急诊内科主 诉：胃脘疼痛间作 3 天。现病史：患者于 10 月 28 日 23 时因黑便在我院急诊就诊，诊断为上消化道出血，经治疗后黑便已除，大便转黄，每日 1 次，便溏。仍胃皖部疼痛间作，口干口苦，无痛引肩背及泛酸嘈杂，无恶心呕吐，故今来我科复诊。体格检查：P 73 次/分 R16 次/分 BP l26/8l mmHg表
13、情自如，神志清楚，检查合作。舌质稍红，苔薄黄，脉弦滑。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。肠鸣音正常，4 次/分。辅助检查：血常规(10 月 31 日) ：RBC 4.281012/ L，HGB112g/L，WBC5.6 109/ L，N 0.68，L 0.32 大便常规(10 月 31 日)：黄色糊便，白细胞 0l/HP，大便隐血试验阴性。诊断：中医诊断：胃痛肝胃郁热西医诊断：消化性溃疡?治疗意见：(1)中医论治：中药汤剂治以疏肝泄热和胃，方选化肝煎加减：青皮 10g 白芍 30g 丹皮 10g 黄芩 10g栀子 10g 黄连 10g 佛手 10g 元胡 10g蒲公英 3
14、0g 甘草 5g 3 剂 每日 1 剂，水煎服。中药成药：胃苏冲剂 2 盒，用法：1 包/次， 3 次/ 日。(2)西医治疗奥美拉唑胶囊 20mg20 粒1 瓶，用法： 20mg/次，1 次/ 日。复方铝酸铋片 1 瓶，用法：2 片/次，3 次/日。 (3)申请胃镜检查，以明确诊断。(4)注意饮食有节，宜清淡；随时复诊。医师签名：吴涛3、急诊留观病历记录（1）首次病程记录【规范要求】年 月 日 时 分一般情况： 主 诉：现病史： 临床表现：既 往 史： 个 人 史： 过 敏 史：7体格检查： 辅助检查：诊 断： 中医诊断：西医诊断： 诊疗计划： 医师签名：【首次病程记录示例】2005 年 10
15、 月 29 日 09 时 30 分 首次病程记录患者王宏亮，男，20 岁。主因“黑便，伴胃脘灼痛 30 分钟”于 2005 年 10 月29 日 09 时 30 分收于我科留观。患者于今晚 23 时饮酒后突然出现解黑便 1 次，量约 100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊，予收入留观进一步治疗。既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。过敏史：否认有药物、食物过敏史。体格检查T 36.9 P 96 次/分 R18 次/分 BP 100/72 mmHg急性病面容，
16、表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8 次/分。辅助检查：血常规(10 月 28 日)：RBC 3.801012/L， HGB116g/L，WBC 8.2109 /L N0.76，L0.24大便常规(10 月 28 日)：黑色糊便,白细胞 23/HP, 红细胞+/HP，大便隐血试验+诊断：中医诊断：血证便血胃中积热西医诊断：上消化道出血诊疗计划：1、按急诊内科常规 I 级护理。2、暂禁食，禁饮。3、完善相关检
17、查，以助诊断。4、中医予以清胃泻火、凉血止血为治则，处方三黄泻心汤化裁。5、西医予以止血、制酸、保护胃黏膜等对症支持治疗。医师签名：吴涛 8（2）急诊留观病历【急诊留观病历记录示例】科别：急诊科 时间：2005 年 10 月 29 日 9 时 30 分姓名：王宏亮 性别：男 年龄：20 岁 职业：工人 婚况：未婚地址：徐闻县迈陈镇 联系人：张琳 电话：4527326主 诉：黑便，伴胃脘灼痛 30 分钟。现病史：患者于今晚 23 时饮酒后突然出现解黑便 1 次，量约 100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。既往史：平素体健
18、，无肝炎、结核、痔疮等病史。个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。 过敏史：否认有药物、食物过敏史。体格检查T 36.9 P 96 次/分 R18 次/分 BP 100/72 mmHg急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8 次/分。辅助检查：血常规(10 月 28 日)：RBC 3.801012/L， HGB116g/L，WBC 8.2109 /L N0.76，L0.24大便常
19、规(10 月 28 日)：黑色糊便,白细胞 23/HP, 红细胞+/HP，大便隐血试验+诊断：中医诊断：血证便血胃中积热西医诊断：上消化道出血诊疗计划：1、按急诊内科常规 I 级护理。2、暂禁食，禁饮。3、完善相关检查，以助诊断。4、中医论治中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：生大黄 10g 黄 连 10g 黄 芩 10g 地榆炭 10g9茜草根 10g 槐 角 10g 田七末 3g 冲服 蒲公英 30g乌贼骨 10g 紫珠草 10g 甘 草 5g 3 剂每日 1 剂，水煎服。 中药成药：云南白药 4g3 瓶，用法：0.5g/次， 3 次/ 日。5、西医治疗立止血注射液 1kU
20、 静脉注射，1 次/日，共 3 次。奥美拉唑注射液 20mg 静脉注射，1 次 /日，共 3 次。 10葡萄糖注射液 500ml 维生素 B6 注射液 200mg 静脉滴注维生素 C 注射液 2.0g 1 次/日，共 3 次10%氯化钾注射液 10ml 60 滴/ 分6、待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断。医师签名：谢堪玉第四章 住 院 病 历一、住院志1、 入院记录【规范要求】入 院 记 录姓 名： 性 别： 年 龄： 民 族： 婚姻状况： 出 生 地： 职 业： 入院日期： 病史陈述者： 记录日期： 发病节气： 主 诉： 现 病 史： 即往史： 个人史： 婚育史： 月经史： 家族史：
21、 体 格 检 查T P R BP一般情况：望神、望色、望形、望态、语声、气息、舌象、脉象、小儿望指纹等。10皮肤、黏膜及全身浅表淋巴结：皮肤、黏膜、淋巴结。头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口腔。颈部：形、态、气管、甲状腺、颈脉。胸部：胸廓、肺部、心脏、血管。腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。直肠肛门及外生殖器：脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲等。神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。辅助检查： 。初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断” ；如经过多方检查，诊断有误可
22、用“修正诊断”或“最后诊断”等。医师签名： 【入院记录示例】入院记录姓名：钱玲 出 生 地：徐闻县新寮镇性别：女 常住地址：徐闻县徐城镇年龄：31 岁 工作单位：徐闻县建筑工程公司民族：汉族 入院日期：2005 年 11 月 16 日 9 时 45 分婚况：已婚 病史采集时间：2005 年 11 月 16 日 9 时 55 分 职业：职员 病史陈述者：患者本人发病节气：立冬后第 9 天 记录日期：2005 年 11 月 16 日 11 时 30 分主 诉：小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤 2 天。现病史：患者于今年 11 月 14 日因劳累后出现小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，无恶寒发热，无少腹拘急，无腰腹绞痛，无小便艰涩，当时到我院门诊就诊，诊断为“淋证(泌尿系感染) ”，予清热利湿通淋之中药汤剂口服，并辅以头孢曲松静滴抗炎治疗，症状未见明显改善。为进一步系统治疗，由门诊拟“热淋(泌尿系感染)”收入我病区住院。入院症见：精神稍倦怠，周身乏力，夜寐不安，纳可，口干口苦，小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，大便秘结。既往史：既往体健。无肝炎、伤寒、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、心脏病等病史，无手术、外伤、输血史。未发现药物及食物过敏史。个人史：出生并成长于徐闻县新寮镇，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好，无烟酒或其他不良嗜好。婚育史：26 岁结婚，配偶及子女均体健。
