1、入 院 记 录 姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年 月 日 时婚况: 病史采集时间: 年 月 日 时职业: 病史陈述者:发病节气 可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主 诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是
2、间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对 病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮
3、,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,
4、肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.外伤及手术史:有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.药过物敏史 :应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输 血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历 地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2) 居住 环境和条件 .(3)生活及饮食习惯 ,烟酒嗜好程度,性格特点.(4) 过 去及目前的 职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结 婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经
5、带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄 末次月经时间( 或绝经年龄).月经周期(天)3 6 天、间隔天数 2830 天生育史:应 包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录 直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写“无特殊记载“.体 格 检 查T: , P: 次/分, R: 次 /分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情况:发育( 正常 ,不正常)与体型(匀称型
6、 ,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好 ,中等,不良), 意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转), 步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形 ,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色( 潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹( 斑疹 ,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹); 皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣; 皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气 肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及
7、形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结( 耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发( 颜色 ,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼: 眉毛 ,睫毛 ,眼睑( 水 肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球(凸出,凹陷 ,运动,震颤,斜视), 结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡), 巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射), 瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球 (外型和运 动).耳: 耳郭 ,中耳
8、 ,听力,分泌物,乳突压痛.鼻: 外形 ,鼻翼扇 动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇 (颜色,疱疹 ,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉( 发 音).颈部:对称 ,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否 对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓 (对称,畸形 ,局部隆起,弹性,压痛),呼吸( 频率,节律,深度),胸壁 (静脉,皮下气 肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房( 大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,
9、压痛及活动等).肺部:望: 呼吸 类型,呼吸 频率,深度及节律,运动(两侧对比), 肋间隙增宽或变窄.触: 语颤 ,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩: 叩 诊音 (清音,浊音 ,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界 ,肺下界移动度.听: 呼吸音( 性质,强弱 ,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望: 心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触: 心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩: 心 脏
10、左右 浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(cm) 肋 间 左(cm)2-3 2-32-3 3.5-4.53-4 5-6 7-9MCL=8-10 (cm)（锁骨中线居正中线）听: 心率 (快 ,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏 ),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期), 杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望: 手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触: 脉象 ,桡动 脉的频率,节律( 规则,不规则,脉搏短促),有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,
11、动脉壁的性质,紧张度,硬度.听: 枪击 音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望: 外形 (腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运 动,腹壁静脉(怒张,曲张), 腹壁皮肤( 皮疹,腹 纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触: 腹壁 紧张 度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小 (测定右锁 骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地( 质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小 ,形态,压痛,墨菲征(Murphy sign),库瓦西耶征(Courvoisier sig
12、n).脾脏:大小 (以左肋缘 下多少厘米(cm) 表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小 ,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压 痛点( 季肋点 ,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱 ,胰 脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块 (部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩: 肝 浊音界 (上,下界 ),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,Traubcs 鼓音区.听: 肠鸣 音（ 4-5 次/分钟）(正常,增强,减弱或消失 ),振水音,血管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸 ,后凸,活动
13、度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形( 梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常 杵状指( 趾),匙状甲,静脉曲张,骨折,关 节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾 )甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经: 嗅神 经,视神经(视野,眼底), 动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉( 痛 觉,温度觉,触觉),深感觉( 运动感觉,位置感觉,振动感觉),
14、复合感觉( 定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).运动功能:随意运动,被动运动,不随意运动.神经反射: 浅反射 (角膜反射 ,腹壁反射,提睾反射),深反射 (肱二 头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),病理反射 巴彬斯基征(Babinski sign),奥本海姆征(Oppenheim sign),戈登征 (Gordon sign),查多克征(Chaddock sign),贡达征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌阵挛(myoclonus,髌阵挛,踝阵挛)。脑膜刺激征 颈强直(cervical rigidity),凯尔 尼格征(Kernig si
15、gn),布鲁津斯基征(Beudzinski sign),拉塞格征 (Lasegue sign)，自主神经功能 (眼心反射,卧立位试验,皮肤划痕试验,竖毛反射,心率变异性)等.专科情况:详细,全面描述专科疾病的阳性,阴性体征,标志性体征不得漏项,必要时以图示说明.各关节特殊检查(1)脊柱 检查 :颈椎及腰椎活动,抬物试验,床边试验(Gaenslen 征),骨盆挤压分离试验,直腿抬高试验,椎间孔挤压试验,臂从牵拉试验,屈颈试验等.(2)髋 关节检查 :Thomas 征,“4“ 字试验(Feber 征),站立提腿试验(Trendelenburg 试验 ),Nelaton 线等.(3)膝关 节检查 :
16、浮髌试验,侧方加压应力试验,抽屉试验,麦氏(McMurray)征等.(4)肩关 节检查 :Dugas 征.(5)肘关 节检查 :Mill 征 ,肘后三角与 Hueter 线辅助检查:XXXX 年 XX 月 XX 日 XXX 医院,血常 规结果. 年 月 日 医院,尿常规结果.年 月 日 医院,心电图.年 月 日 医院,X 线结 果.年 月 日 医院,生化检查结果.年 月 日 医院,其他检查结果住院医师：另起一 页首次病程记录格式 1、(第一行) 顶格书写病 历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录。2、(第二行) 空两格书 写患者姓名、年龄、性 别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点)，后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为： 1）患者系(婴幼儿、青年、中、老年 )，男/女性，病程有多长时间(不需重写主 诉 或现病史) 。2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。3）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。4）体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。5）、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B 超、CT、MIR、 ERCP、MRCP 等。4.中医辨病辨证依据及类证鉴别。
