1、1.以前在急诊值班，120 拉来一个喝多的，患者 50 多岁，男性，满身酒味，来时意识不清，太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别的患者了， 30 分钟后护士去换药回来和我说：感觉这个人不象喝多！我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳性，赶紧送去做头 CT，结果回来是脑出血，那一夜就再没敢睡觉（真怕啊、差点误诊） ，多亏护士的提醒！以后查体问病史再也不敢大意了！2.前两天到外科会诊：去了以后值班大夫说，不知道出了什么问题，呼吸机一会工作，一会停止。已经换用了两台呼吸机了，问题还没解决。看了以后也没发现问题所在，实在搞不明白就给主任打了电话，主任说：看看电源插好了么？仔细一看
2、电源开关未开，呼吸机备用电已用完。4.我在外科实习的时候有一 BPH(良性前列腺增生肥大)的七十岁病人入院,当时病人只叫尿急,后来就开始昏睡, 半边肢体抽搐, 马上就进入昏迷状态，呼之不应,此病人有高血压病史.当时我还以为是脑卒中了, 我们上级医生过来一看,一问有没糖尿病史,后来一查 :糖尿病酮症酸中毒,立马降糖补液治疗。后来主任说明明有烂苹果味道嘛，一语惊醒梦中人!5.急诊时来了一个急腹症病人，门诊诊断：急性弥漫性腹膜炎，上消化道穿孔？立位腹部平片未见膈下游离气体。门诊和病房联系。我建议先行上腹部 CT 检查后再收住，门诊以急性弥漫性腹膜炎，患者家庭经济不富裕，反正入院要手术为由未行 CT
3、检查直接收住入院。入院查体：神志清，痛苦貌，全身皮肤无黄染，腹部平坦，右侧经腹直肌见长约 5cm 的陈旧性手术疤痕，全腹部压痛，反跳痛伴肌卫，肠鸣音低弱。既往有胆囊切除术病史。入院积极手术准备拟行剖腹探查术，但是心理老是觉得不放心，再次和患者家属商量后行上腹部 CT 检查提示：急性重症胰腺炎。怕怕！所以一般外科急腹症我常规检查血淀粉酶，若是诊断不名确，最好先行上腹部 CT 检查排除胰腺炎，那么剖腹探查心理就有底了！这是我的个人想法，仅供参考！6.记得刚值夜班时有一天晚上 2 点来了一个病人很多人抬着, 说是气腹一看片果真气腹,也没问病人就告诉家属穿孔先保守吧如不行再手术.就保守治疗。早上一看额
4、头有伤痕,忙问病史原来是外伤 ,忙叫主任手术.虽然家属主任均未说什么但我一直引以为戒.病史一定问清.希望大家也要小心这也是保护自己。7.几年前我值班时曾经历过一名危急重症，其中获得的经验教训终身难忘。患者 80 岁高龄，转移性右下腹痛一天，查体腹部膨隆，右上腹见肋缘下陈旧性手术疤痕，未及腹部肿块及胃肠型，右下腹麦氏点压痛、反跳痛；既往有高血压、冠心病史及胆囊切除病史。来院就诊时 血常规示 WBC13.9109/L,N78%，Hb128g/L。急诊拟“腹痛待查：急性阑尾炎？”收住手术治疗。在急诊留观室准备从病床移至手术推车时，患者突发腹痛加重，伴大量冷汗，血压急剧下降，出现休克征象，复查血常规
5、Hb 降至 70g/L。患者立即转入急诊 ICU 抢救，给予输血、补液抗休克治疗，同时积极寻找病因。后来证实该患者为腹主动脉瘤破裂出血并非“急性阑尾炎” 。教训是极其深刻的。希望各位同仁诫之。8.男性，16 岁，以急性上腹痛到急诊。查体：病人强迫坐位，上身前屈，腹部平坦，无胃肠型，全腹无压痛肌紧张。血尿常规、淀粉酶均正常。诊断除外消化道穿孔，急性胰腺炎。予留急诊观察。期间病人持续性难以控制的上腹剧痛，镇痛剂无效。入院 6 小时突然血压下降死亡。尸体解剖：降主动脉瘤破裂出血。教训惨痛。所以现在我遇到此类“腹痛”病人都考虑有无罕见病可能。9.我最近处理了一个病人,在乡医院行阑尾手术麻醉时因肺功能差
6、不能耐受,转我科,B 超检查右下腹有炎症肿块, 考虑为阑尾包裹形成,行保守治疗,过程中诉腹部有时现包块,科老大嘱钡剂灌肠摄片发现肝曲处肿瘤,手术时发现为回盲部肿块套叠至肝曲, 行右半结肠切除术,病理为回盲部炎症,如来时就冒然再行阑尾手术 ,则必然使自己难受.记得导师的话:急症慢症化,复杂简单化.只要掌握好度, 真是至理. 10.我记得第一次值班时在凌晨两点钟来了个右腹痛的病人，急诊科医生诊断为“急性阑尾炎” ，而且他打电话给我说诊断没问题，比较典型，让我叫上级医生准备手术。由于是第一次值班，所以我比较谨慎，详细询问病史后我感觉很像泌尿系结石，所以给患者做了个超身检查，果然如我所想！对症处理后病
7、人康复！还得到了分管外科的院长表扬（第二天正好院长查房）！很有成就感！今年考上山大的研究生，院长离别是还对我说医院失去一位人才！很受感动！所以向往值班的感觉！11.病人，女，63 岁，消瘦，腹痛 3 天，加重 2 天，诊断弥漫性腹膜炎，上消化道急性穿孔，B 超提示胆囊结石，胆囊炎，急诊行穿孔修补术，胆囊切除术，术后第二天，查血糖，38MMOL/L，天哪，追问病史，有多吃、多饮、消瘦史，但一直没到医院看过病。现在，病人出现贫血、低蛋白，切口裂开，绿脓杆菌感染，全身浮肿，胸腔积液、腹腔积液。 向病人下病危通知，病人意见很大，花了不少钱，我们只好硬着头皮继续治疗。教训：急诊手术，最好检查一下血糖，作
8、到心中有数，术前就将其作为谈话内容向病人交代，避免术后被动。目前病人预后如何，尚不好确定。B 超提示，双肾轮廓明显饱满，恐怕下去会并发肾脓肿。12.男性， 22 岁，以急性上腹痛到急诊。查体：病人腹部平坦，无胃肠型，上腹剑突下压痛，无肌紧张、反跳痛。血尿常规、淀粉酶均正常。门诊腹部透视提示膈下游离气体，门诊诊断：消化道穿孔收入。入院后经过详细查体，患者既往无消化道溃疡病势，一年前胃镜检查为浅表性胃炎，认为可排除消化道穿孔，然后照腹部平片提示无异常，因此排除消化道溃疡。经抗感染、对症处理，病情缓解。现在做医生真的很难，常常有假象来迷惑，所以千万不要轻易上当。13.女， 44 岁，上腹痛来的。考虑
9、空腹穿孔？结果一查心电图是心梗。后怕啊要是死在我们外科就麻烦大了。女，78 岁了。以弥漫性膜腹炎来，当时查腹透报膈下有游离气体。考虑消化道穿孔。给开腹 探查术。结果术中证实为子宫穿孔。 女，16 岁。下腹痛，结果查出是处女膜闭锁。B 超报：宫腔及阴道大量积血。14.女，23 岁，结婚 2 月余，突发腹痛 4 小时入院，痛难忍，当时查体有腹膜刺激症，临床上考虑是急腹证。其它查完可除外消化道穿孔，结石症，胰腺炎，阑尾炎等。结果 B 超报：巨大肾积水。右肾大小 261716CM。我是第一次见到这么大的肾。最后考虑先天性发育畸形，巨大肾积水，肾衰。15.男性， 81 岁，转移性右下腹痛 2 天入院，很
10、典型的阑尾炎病史，血象升高，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，排除相关鉴别诊断之后，急诊行阑尾切除术，术中见阑尾轻度充血水肿，探查见盲肠内有一肿块，性质不祥，考虑患者一般情况较差，内科合并症较多，行阑尾切除术，术后再行相关检查以明确。最近病房接二连三的有这样的病人，老年，阑尾炎收治，术中见阑尾轻度充血水肿（术后病理大多为单纯型阑尾炎） ，探查见盲肠或升结肠可及病变，大多为恶性肿瘤引起。16.入院时常规查血糖真的是很有必要！我前几天收治的一例患者女 41 岁,主诉：右足皮肤溃烂伴 1 周余。现病史：患者大约于一周前穿新皮鞋时，右足起水泡，后自己挑破后出现右足第一足趾附近皮肤可以一约 5*3CM 的溃
11、烂，中间呈发黑坏疽，表面尙干燥，在门诊予其抗感染以及局部换药治疗未见明显好转，后门诊以“右足皮肤溃疡”收入既往无高血压，糖尿病，心脏病病史，无手术外伤药物过敏史，有类似表现多年，平素一点皮肤摖乱引起小的皮肤擦伤即经久不愈。查体：右足第一足趾附近皮肤可以一约 5*3CM 的溃烂，中间呈发黑坏疽，表面尙干燥。门诊未作任何检查。患者来了以后，我就比较怀疑其是糖尿病引起的这种表现，但仔细询問患者并无多饮多食多尿及体重下降明显等表现，而且門医生是一从位老医生也认为是溃疡！但我还是第二天早晨查了一个空腹血糖！20mmil/l 我当时吓了一跳，想这要是按皮肤溃疡治不完了，后来监测血糖最高达 29mmol/l
12、，请内分泌科会诊转过去了，要是保不住的话可能还是要回来截肢。 所以我总结了一句话就是多作检查是没错的！ 有时糖尿病的临床表现不是很典型，就要靠辅助检查，靠一些客观的东西来判断。17.这是我十年前值班时的一个病例,至今记忆犹新. 患者, 男,60 岁.因牙痛,牙垠出血被口腔科以“牙周炎“收我科治疗 .(我院口腔科无病房)就准备第二天出院, 谁知夜间上卫生间后回来便说眼睛看不到东西,继而出现头痛,很快昏迷.虽经外科, 内科,麻醉科全力抢救.患者还是死了.后来,全院对其进行死亡讨论 ,根据病情考虑患者为血液系统疾病 ,自发性出血倾向,并颅内出血,脑疝死亡. 现在想来, 若是发生在十年后的现在我们医院
13、肯定会被闹得天翻地覆,而我这个当班小医生身上不知会发生什么事情.我更不能忘记那个“冤死“的患者.在以后的工作中时刻提醒我要对自己的病人负责!18.男性， 56 岁，以急性上腹痛到急诊。查体：腹部平坦，无胃肠型，全腹压痛肌紧张。血尿常规、淀粉酶均正常. 彩超示：腹主动脉瘤。所以现在我遇到“腹痛”病人都考虑查 b 超。19.昨天晚上值班,12 点急诊室会诊。 男，36 岁，突发上腹剧痛伴频繁呕吐 5 小时来院。发病前一天中午曾喝啤酒 10 瓶. 患者 5 小时前无诱因突发上腹剧痛伴频繁呕吐数次胃内容物，无咖啡渣样物,上腹痛为持续性剧痛，伴腰背部放射痛，平卧时腹痛加重。无咳嗽、胸痛，无明显腹胀，无腹
14、泻、血便，无高热、畏寒，无尿急、尿痛、血尿。发病前无暴饮、暴食，无饮酒，餐后无剧烈运动，无不洁饮食。有左腹股沟疝手术史.平素体检，无特殊病史。急送当地医院，查血常规、血尿淀粉酶、尿常规、腹部 B 超均未见明显异常。我当时查体：瘦高体形，神志清，面色苍黄，精神萎靡，喜取站立位，辗转不安，言语尚清楚，无黄疸及贫血貌，颈、胸部无畸形，心肺听诊未见明显异常。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，上腹部肌紧张，上中腹部深压痛，反跳痛不明显，肝脾未及，Murphy 征（） ，全腹未扪及明显包块，肝浊音界正常存在，左肾区叩击痛，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音（-） ，肠鸣音低弱。 立位腹部平、ECG：未见明显异常。根据病
15、情特点，我的第一感觉是病情复杂，虽常规检查正常，但很可能隐藏严重病症，因上个月我在急诊室遇到过一个类似病人，最后CT 诊断为：主动脉夹层动脉瘤。在 DXY 上作了病例讨论，印象极其深刻。因此我不敢掉以轻心。立即采取以下措施： 1 对比两侧桡动脉和股动脉搏动：基本一致。2 对比两上肢血压：左侧与右侧收缩压相差 20mmHg，但没有高血压表现。3 立即联系胸腹部 CT 平扫+增强检查。4 病情汇报上级医生。结果 CT 诊断为：主动脉夹层动脉瘤（DeBakey III 型） 。整个会诊过程 30 分钟，能作出正确诊断，我非常高兴。同时也再次提醒自己，遇到类似病情特点表现为急腹症的病人，问病史、查体千
16、万要细致。现在夹层动脉瘤发病率似乎有所上升，且并不局限于有高血压的中老年人，对于瘦高体形的年轻男性，突发上腹剧痛，查体上腹部肌紧张，上中腹部压痛、反跳痛不明显，但腹痛剧烈，持续性，伴腰背部放射痛，平卧时腹痛加重，一般辅助检查未见异常者，应想到主动脉夹层动脉瘤。以上体会希望与各位战友共享，共同进步。20.我是内科的，很受启发，谈点体会，别见笑啊。不对请指点。内科急腹症特点：1、腹痛与原发内科疾病有关，内科病控制后腹痛缓解2、全面检查、动态观察无外妇科情况；3、腹痛可轻可重，腹部体征不明显，腹无固定压痛点，一般无腹膜刺激征；4、先发热后腹痛多是内科的；5、解痉治疗一般有效。6、 腹痛者问伴随症状意
17、义更大。7、需警惕的内科病腹痛：下壁心梗、心包填塞、主动脉夹层、重症肺炎、糖尿病酮症、低血糖、低钠、腹型癫痫、胰腺炎。妇科注意黄体破裂、帝扭转、宫外孕。我的体会是：1、腹痛别忘心肺，常规胸透、心电图，起码举证有用。2、尿常规别忘，现在结石很多。3、要暴露腹股沟和会阴，我在这点上差点犯错。4、女病人必须问月经，不清楚一定请妇科会诊。5、千万别以腹痛程度判断病情轻重。6、老年、肥胖、有高脂血者警惕心梗、自发胰腺炎、肠肠系膜血栓形成。7、常规直肠指检。21今天在急诊遇到一个病人,24 岁,诉头痛难忍 ,敲打桌面,我以为三叉神经痛,后做头颅 CT,结果示颅内出血，汗！22.碰到一个 40 岁女性，诉打
18、鼾 1 月，爱人陪她过来看。病人诉乏力，头晕，查体神经系统体征均阴性。当然要预约 PSG 了。当时想打鼾病史才 1 月，会不会有其它问题，于是和旁边的医生交流了一下，说“拍个头颅 CT”吧。等结果出来后，大吃一惊！脑干血肿！23.从外院转来一个胸外伤病人,已经放置双侧胸腔闭式引流.和气管切开.双侧胸引管畅通,行呼吸机辅助呼吸血氧饱和度只有 60%-80%.复查胸片见双肺复张好,未见有严重创伤性湿肺 .给地塞米松后血氧仍未见好转.赶紧请教老板.老板过来看了一眼说:管子细了(指气管插管).马上换了粗的气管插管,惊人的一幕发生了: 病人的血氧饱和度一下就飚到 98%.我们无语,从此开始仰望老板. 一
19、机械通气病人，呼吸机气道压力一直高，病人 SPO2 在 90%左右。主任查房嘱气管插管再拨出一点看看，情况即刻改善。原来病人颈短，气管插管进入支气管。又一有机磷农药中毒病人，呼吸机气道压力一直很高，病人 SPO2 低，外院转入，主任让护士吸痰，吸痰管插入不畅，主任嘱马上更换气管插管，换下的气管插管内见有坚硬的痰痂附着在内壁，已堵 1/2口径。以后知道气道湿化之重要。尤其是有机磷农药中毒病人。针对气管插管的患者我们科是除了常规听双侧呼吸音是否对称，还要常规排床边胸片的，看看插管的位置是否合适，距隆突 3cm 左右！另外气管插管的直径要根据患者的体重等来估计的，管径过细很容易导致气道压力的过高.2
20、4.有一老太，发热 3 天入院，住院 1 月，体温始终不退，查血常规，血生化，血沉，免疫指标,甲状腺功能都正常，给予抗感染治疗无效，正束手无策时，病人家属一句话给了我们提示：这老太和老头闹别扭闹的挺大的，我们后来仔细观察老太，结果发现其量体温前半小时都喝过热水的，真晕。看来，我们也需要考虑医学以外的因素。25.刚到急诊时记得有个头痛头晕的病人，经头颅 CT 检查后无明显异常后，当班的医生就对症处理，病人在经过几轮班医生处理后仍无好转，最后还是一个实习护士检查瞳孔发现不对称才引起重视，病人最后诊断青光眼。后来家属说三甲医院的护士就是厉害，搞得我们一个个面露愧色！26.青年女性，离婚，因腹痛、腹泻
21、 2 天就诊急诊科，给予补液及左氧氟沙星抗感染治疗。输左氧过程中，患者突然出现四肢僵直，发笑，给予镇静处理后患者仍然会时不时发笑，当时患者家属对急诊医生有意见，就收住院观察。入院后因患者家属拒绝交钱，所以每天都是给予补液治疗，口服黄连素抗感染。但是患者仍时有腹泻，但每次量都很少，且大小便不能自控，时有发笑，腹痛，四肢僵直发作，考虑癔病予以诱导治疗后可缓解。因患者因感情不顺，曾离婚过，且经了解患者当地情况，既往有精神疾病史，故考虑患者此次可能有精神疾病，但是腹痛腹泻却一直没办法解决。后来给她查了 B 超，一直都是有少许腹腔积液，在查肝脏 B 超，结果是肝脏多发实质性肿块，并门静脉栓子形成，查个
22、AFP 大于 1000ng/ml。最后确诊为原发性肝癌，刚好可以解释她的腹痛，腹泻和精神症状也可以用肝癌解释。当然肝癌出现腹泻和精神症状的很少。让我们汗颜，幸好给她做了肝脏 B 超。得了二点体会，在病因诊断方面，应该考虑一下以少见症状为首发的一些疾病。另外在考虑精神疾病之前，首先要排除器质性疾病。因为该患者拒绝交钱，不配合检查，所以拖了一段时间才确诊下来。27.半夜里碰到过一个气促急性发作的患者，既往有喘支史。听诊两肺一点呼吸音都没有，第一反应“沉默肺？” ，赶紧激素，支气管扩张剂使用，患者的症状稍缓解，但不明显，第二天老主任查房，对我说了一句话：慢支突发的急性气促，首先要排除的是并发气胸，拍
23、张胸片吧。结果真是气胸，抽气后胸闷明显缓解。从此以后，记住了最该记住的并发症。28.还有老年人突发的神志不清或者是胡言乱语，很多人作一个 ct 都有腔隙性梗塞灶而诊断为“脑梗” ，其实首先我们应该先用手摸一下患者的额头，有没有发烧，很多发烧，肺炎，上感的患者被误诊。老年人的高烧非常容易导致神志改变切记。29.我在消化内科实习都快结束的时候，和一个主治医生一起值班，中午午休时护士告诉我们要从急诊科转来一个上消化道出血的病人。那时，我已经在消化科呆了不少时间，上消化道出血我也管过很多例了，所以我就自告奋勇的跟老师说，这个病人我先去处理，老师同意了。当病人抬到我们科室时，一看懵了，神志不清，呼之不应
24、！我第一反应是大出血导致了休克，我再看了下病历纪录，呕血才一大口，也不过几百毫升吧，大便隐血一个+，测血压，正常！颈软！问家属昏迷有多长时间了，家属说在急诊科时还是清醒的，什么回事？脑血管意外？我立即把老师请过来了，在和老师去病室的路上，我就把病史简要的说了下，老师就打电话到神经内科请急会诊，老师又重新检查了一下，也没什么发现，在等神经内科医生来的时候，我们老师问了一句家属，以前可出现过类似的情况，家属说，经常出现！尤其在生气和人多的时候！晕！癔症呀！等一楼的神经内科医生到的时候，病人已经醒了！这时我又发现一个细节，当我们很急的时候，病人家属却无所谓的样子，原来，他们早就见过她那一招了。30.
25、一岁老年男性因冠心病，心绞痛在我院心内科住院，经抗凝，扩冠，营养心肌等治疗后无心绞痛发作，入院第天晚点突发心前区痛，大汗淋漓，稍气促，查：，怀疑，即行示窦性心律，波低平，急查心肌酶，肌钙蛋白正常，血气 ：为mmg，为mmg，p，余正常 次日早上复查，心肌酶，肌钙蛋白基本同前，诊断不成立做提示有肺栓塞可能，即做胸部及增强扫描，发现右下肺小面积肺栓塞经华发林，速避凝等抗凝治疗好转出院这个病例提醒我们肺栓塞表现不典型，无特异性，思维要开阔，提高诊断意识！31.想起刚刚进胸外时的一台手术。40 岁男性，纵隔巨大肿瘤，术前心电图偶发室早。全麻，术中病人一直平稳，手术也很顺利，约 2个小时搞定关完胸，等待
26、麻醉清醒。关胸时已停药，过了 30 分钟，患者仍不醒，血氧饱和度 95100，血压正常，心率 120 次/ 分，仍偶发室早，呼吸机械通气，潮气量 400ml，睑结膜水肿，病理症可疑，其它都正常。1 个小时过去了，该用的药都用了，病人仍不清醒，请内科会诊，考虑可能术中挤压肿瘤，瘤栓脱落，致脑栓，已经准备给家属交代病情了，主任说：血气怎么样？急查示：动脉二氧化碳 110。立即加大潮气量，纯氧通气吸入，约 15 分钟后病人清醒。以后我们术中、术后常规查血气，不能因机械通气、吸入纯氧就忽视二氧化碳潴溜。32.门诊一病人长期以心脏神经官能症抗焦虑治疗，反复夜间阵发性胸闷、烦躁不安，四处走动，牢记消化内科
27、带教的话：诊断功能性疾病必先排除器质性疾病，坚持为其申请胃镜检查，诊断“Barret食管炎、胃食管反流”抑酸治疗后好转33.一个慢喘支的老年患者,有脑血管后遗症,呈痴呆状态, 长期卧床,病情已经稳定,有一次值班时家属反映患者心率加快 130 次/分左右,喘憋加重,患者尿量少, 考虑患者白天输液太多,可能造成急性左心功能不全,给予利尿、强心治疗，可是还是没有尿，症状反而加重，当时有点慌，向上级医生反映，上级医生说看看尿管通常吗？仔细查体发现下腹部饱满，果然是尿管堵了，拿注射器通了一下就解决了。34.遇到过一位慢支炎，肺气肿，肺心病急发伴高血压的住院病人，经抗炎治疗 3 周后逐渐好转，复查胸片炎症
28、基本吸收，但患者咳嗽仍无明显好转。主任查房，问我主管医生考虑什么原因？回答主任可能是炎症仍没有吸收完全，需继续抗炎、止咳对症处理。一旁实习的同学说道：会不会是与吃“洛汀新”有关！一语提醒梦中人，想起入院时交代患者“抗高血压”的用药按先前继续服用。因血压一直很好，忘了想到这层意思。果然改用其它降压药，患者咳嗽好转。35.很多从医经验，说到底就是一个观察和积累的过程，既不能想当然又不要钻牛角尖！本人在临床上已经碰到过这样的病人有 45 例了，胸闷、呼吸困难，诊断为慢支、COPD 、呼衰，对症处理效果均不佳，胸片未见气胸，甚至体征也无明显的气胸表现，最后经反复体检对比，部分经 CT 证实认定有气胸的
29、存在，经引流病人情况得到迅速缓解，其中有两例病情紧急，家属签字认可才予行的引流，当时并无确切证据，主要靠得是临床经验。这种病人大多既往有慢支或肺结核史，慢性粘连，尤其是幕状粘连者很难在后前位的胸片上看出来气胸的存在，在病人的情况不允许更详细的辅助检查时仔细的观察和体检就显得尤为重要，当然术前谈话一定要到位！稍微再加上一点点勇气！36.曾经轮转时遇一溺水导致 ARDS 的病人，经机械通气、激素等治疗后好转脱机，肺部病变明显吸收，但患者体温一直不退，后老主任查房仔细查体时发现颈项强直，头颅 CT 检查原来是脑脓肿。至今牢记详细的体格检查很重要。37.我是临床药师，在呼吸内科下点，一次来了一个病号，
30、主要症状是心悸、乏力，贫血貌。我和住院医师都考虑冠心病、贫血原因待查。主任查房时了解病史后，指示查血胆碱酶，我一下醒悟了，患者是菜农。38.男孩 13 岁,因 3 天未排大便入外科,入院后曾喝了 2 瓶冰红茶,逐渐出现意识模糊,全身瘀斑,查体颈抗 2 指,血常规 WBC12 左右,血气严重代酸,PH7.29 左右,当时考虑流脑,但一直没想明白严重代酸怎么回事 ,病人病情加重,转 ICU 后拟腰穿,一查血糖 38,汗. 记得当时曾看入院时化验单,没查血糖, 但尿糖-,尿酮+,因小孩进来饮食不好 ,当时还想是饥饿性酮征.教训：以后任何病人入院时都查血糖!39.一患者 70 岁，原风心病几十年，因心
31、悸气短伴恶心二小时来院。当时测血压 120/80mmhg,心率 145 次/分，全身湿冷。心衰症状及体征不明显。反复询问病史及查体，诊断不明。打电话约 100 公里外的心脏病专家会诊。当专家还没到时，一位实习大夫说“只考虑心脏了，是不是失血休克呀？” 。查腹水征阳性，腹穿抽出不凝血。随追病史无果。血压开始下降，剖腹探查：肝癌破裂出血。真是无地自容。40.中年男性发热，头痛，咳嗽，步行入院，血压 150/90，胸片肺部感染。头痛症状降压降温后无缓解，予头部 CT 脑溢血！中年男性胸痛，无高血压病史，血压 180/100，急诊 B 超胸腔积液，常规镇痛无效，CT 是主动脉瘤！半晚骨外会诊咯血，打开
32、口腔一看，牙出血。重视主诉，体查不可漏项，该做的检查积极，这是我的看法。41.近日病房收了个吸入性重症肺炎患者，看其胸部正位平片，双肺弥漫性斑片状渗出改变，以中下肺明显，其心影边界很清晰。教授查房时教了我们一个看胸片的小窍门，正位平片中，这种双肺弥漫性病变，但是心影清晰的，表示病变未累及右肺中叶及左肺舌叶。（前后位上：右中叶和左舌叶的位置与心脏有重叠）42.曾收治一名 20 岁女孩 ,主诉是每年都有恶心、呕吐、腹泻。连续三年。每次发作均出现脱水，补液后缓解。曾在哈尔滨、北京等医院看病，未明确诊断。后来到我院经全面检查发现血钙增高。最后查甲状腺发现甲状旁腺瘤。经手术后病治愈。43.一天值班急诊送
33、来个女病人 30+岁,左下腹疼,b 超报的左肾小结石.但左肾小结石左下腹不该疼的那么厉害,考虑宫外孕 ,查妇科 b 超正常,尿hcg 正常 ,查体左下腹有质硬光滑包块,想不明白是怎么回事.带教老师说,会不会是乙状结肠扭转,就灌肠了, 灌出大便后病人一点症状也没有了.第二天出院, 一周后来复查也没事了 .44.女性患者, 因腹痛腹泻 3 小时来诊,自诉诱因也很明确 :中午在街上买了一碗比较辣的凉面食用,可能不太卫生,不久即出现腹痛,已经腹泻两次.追问病史均否认.查体:T37.5 度 P90 次/分 BP110/60mmHg 触诊腹平软,腹肌不紧张,无压痛反跳痛. 听诊肠鸣音稍亢进 .首先考虑为急性胃肠炎,常规叫病人去化验血常规.病人刚走到诊室门口 ,忽然说:“我想吐“,待其吐完 ,跟去洗手间一看 ,咖啡色样胃内容物,立即改变诊断: 急性上消化道大出血.两点感悟:1 不能过于相信病人讲的诱因, 以免误导诊断.2 部分阴性的体征不足以排除诊断,多观察病人的分泌物, 排泄物等,以协助诊断.
