1、1临床营养评价临床医生在对病人进行营养治疗前必需对病人的营养现状作出正确判断，以便合理地进行临床营养治疗。目前应用较普遍的临床营养评价方法有两种：一种是以测定身体组成为主（body compsition assessment BCA）的临床营养评价方法；另一种则是主观的全面评价方法（subjective global assessment SGA）。前者需要测定病人的身高、体重、三头肌皮褶厚度、血浆蛋白、氮平衡等客观资料；后者则主要依靠详尽的病史和体格检查等资料。（一）BCA临床营养评价方法1977年Blackburn所研究的BCA营养评价方法在临床得到应用，此后随着医学科学的发展，更多的新技
2、术被用到身体组成的测定中，使BCA法得到不断完善，如用稳定同位素测定身体中的各种元素，用中子活化分析法测定病人的身体组成等等。但上述新技术往往需要昂贵的设备，不适合临床医生对病人作简易快速的营养评价，本文作重介绍的BCA营养评价方法主要包括人体测量及生化检验等方面的资料，临床医生需对这些资料进行综合分析才能对病人的营养状态作出正确判断。1人体测量人体测量是简便易行的营养评价方法，内容包括身高、体重、皮褶厚度、上臂围、上臂肌围等，上述指标的意义及测定方法在本章第二节的居民营养状况评价中已有详细阐述，临床要注意的是：急性、饥饿性或消耗性疾病或创伤，体重下降达原来体重的30%时，是一个致死的界限，临
3、床工作者不一定能注意到这一点；而当慢性体重丧失时，病人可耐受大于30%的体重丧失。临床称量病人体重后可通过计算三个参数来评定营养状况：理想体重百分率（%），表示病人实际体重偏离总体标准的程度；通常体重百分率（），表示平常体重的改变；近期体重改变率（），表示短期内体重损失的程度。计算公式与评价标准如下（表1及表2）： 10*患 者 平 时 体 重患 者 现 体 重患 者 平 时 体 重）体 重 变 化 （ 实际体重理想体重百分率（%）= 100理想体重实际体重通常体重百分率（）= 100通常体重通常体重-实测体重近期体重改变率（）= 100通常体重表1 依据体重对营养状态进行评定正常 轻度营养不
4、良 中度营养不良 重度营养不良理想体重百分率（%）90 8090 6080 60通常体重百分率 95 8595 7585 752（）表2 近期体重改变率对体重损失的评定（仅供参考）时间 显著体重损失 严重体重损失1周 12% 2%1月 5% 5%3月 7.5% 7.5%6月 10% 10%2实验室检查（1）血浆蛋白血浆蛋白是反映蛋白质-能量营养不良（ protin energy malnutrition PEM）的敏感指标。由于疾病应激、肝脏合成减少、氨基酸供应不足、以及体内蛋白的亏损等都可影响血浆蛋白的浓度。住院病人在应激情况下，分解代谢亢进，如不能进食，仅用5葡萄糖生理盐水维持，短时间内即
5、可出现血浆蛋白浓度降低。其中半衰期较长的血浆蛋白（如白蛋白和运铁蛋白）可反映人体内蛋白质的亏损，而半衰期短、代谢量少的前白蛋白和视黄醇结合蛋白则更敏锐地反映膳食中蛋白质的摄取情况。此外，血浆蛋白浓度与其代谢速度、利用、排出和分布情况以及水化程度有关。因而在评价时，必须考虑病人的肝脏功能是否正常，通过其胃肠道或肾脏有无大量丢失情况，对测定数值要作具体分析。如持续降低在一周以上，即表示有急性蛋白质营养缺乏。白蛋白 在血浆蛋白中含量最多约 35 45gL，对维持血液胶体渗透压有重要作用。血清白蛋白和运铁蛋白的减少与病人发生合并症、死亡率、创伤愈合及其免疫功能都有密切关系。正常成人每天肝内合成白蛋白约
6、 16 g，半衰期为 1620天。运铁蛋白 正常含量为 2.04.0 gL，主要在肝脏生成，对血红蛋白的生成和铁的代谢有重要作用。孕妇、体内缺铁及长期失血的人血清运铁蛋白浓度增高，而患恶性贫血、慢性感染、肝脏疾病、肠炎或补铁过多时，运铁蛋白浓度降低。半衰期为810天。前白蛋白 正常血清含量为150300mg L。由于应激、传染病、手术创伤、肝硬化及肝炎可使血清中前白蛋白浓度迅速下降，但患肾脏病时，前白蛋白水平升高。半衰期23天。视黄醇结合蛋白 代谢量少，正常含量仅为 2676 mg L，半衰期短（1012个小时），是反映膳食中蛋白质营养的最灵敏的指标。它主要在肾脏内代谢，当患肾脏病的可造成血清
7、视黄醇结合蛋白升高的假象。（2）肌酐-身高指数（creatinine height index CHI）在肾功能正常时，肌酐-身高指数是测定肌蛋白消耗量的一项生化指标。肌酐是肌酸的代谢产物（肌酸绝大部分存在于肌肉组织中，每百克肌肉约含肌酸400500mg），其排出量与肌肉总量、体表面积和体重密切相关，不受输液与体液储留的影响，比氮平衡、血浆白蛋白等指标灵敏。在蛋白质营养不良、消耗性疾病和肌肉消瘦时，肌酐生成量减少，尿中排出量亦随之降低。正常情况下健康成人24小时肌酐排出量约为23 mg kg体重（男）和 18 mgkg体重（女）。测定方法：准确地收集病人24小时尿，分析其肌酐排出量，与相同身高
8、的健康人尿肌酐排出量对比，以肌酐-身高指数衡量骨骼肌亏损程度。肾衰时肌酐排出量降低。被试者24小时尿中肌酐排出量（mg ）肌酐-身高指数=3相同身高健康人24小时尿中肌酐排出量（mg）评定标准：病人的肌酐-身高指标数与健康成人对比， 90%110为营养状况正常，80%90%为轻度营养不良，60%80%为中度营养不良，低于60% 为重度营养不良。（3）尿羟脯氨酸指数羟脯氨酸是胶原代谢产物，儿童营养不良和体内蛋白质亏损者，其尿中羟脯氨酸排出量减少。因而可用尿羟脯氨酸指数作为评定儿童蛋白质营养状况的生化指标。尿羟脯氨酸（mol/ml）kg体重尿羟脯氨酸指数=尿肌酐（mol/ml）评定标准（3个月10
9、岁儿童）：尿羟脯氨酸指数大于 2.0为正常；1.02.0为不足；小于1.0为缺乏。（4）机体免疫功能检测细胞免疫功能是近年来临床上用于评价内脏蛋白质的一个新的指标，可间接评定机体的营养状况。它的测定方法很多，可根据技术设备、评价目的等选用。淋巴细胞总数（又称淋巴细胞绝对值）淋巴细胞一般占细胞总数的2040。病人营养不良、应激反应使其分解代谢增高、或不能进食仅靠输注葡萄糖生理盐水维持，都会使淋巴细胞的生成减少。白细胞计数淋巴细胞所占比例（%）淋巴细胞总数毫米 3=100评定标准：正常 淋巴细胞 1.7109L轻度营养不良 淋巴细胞（1.21.7）10 9L中度营养不良 淋巴细胞（0.81.2）1
10、0 9L重度营养不良 淋巴细胞 0.8 109L总淋巴细胞计数不是营养状况的绝对指标，在感染和白血病时可以增多；癌症、代谢性应激、类固醇治疗和外科手术后可减少。皮肤迟发型过敏反应（skim delayed hyersensitivity SDH）细胞免疫功能与机体营养状况密切相关。营养亏损时，免疫试验常呈无反应性。细胞免疫功能正常的病人，当在其前臂内侧皮下注射0.1ml本人接触过的三种抗原， 2448小时后可出现红色硬结，呈阳性反应。如出现两个或三个斑块硬结直径大于5mrn为免疫功能正常；其中仅一个结节直径大于5mm为免疫力弱；三个结节直径都小于5mm则为无免疫力。一般常用的皮试抗原（致敏剂）
11、有流行性腮腺炎病毒、白色念珠菌、链球菌激酶一链球菌DNA酶（ SKSD ）、结核菌素、纯化蛋白质衍生物（ PPD）等，可任选其中三种作为致敏剂。本试验结果虽与营养不良有关，但属非特异性的。因此，在评定结果时应注意一些非营养性原因对皮肤迟发型过敏反应的影响，如感染、癌症、肝病、肾功能衰竭、外伤、免疫缺陷疾病（如爱滋病）或接受免疫抑制性药物治疗等。(5)氮平衡氮平衡=摄入氮-排出氮。正常情况下，生长发育期的儿童处在正氮平衡状态，老年以后为负氮平衡，成年到老年则处在氮平衡阶段。因疾病、创伤或手术的影响造成大量含氮成分流失而又未得到足够的补充，这是负氮平衡的重要原因。临床经氮平衡测定还可间接地了解在营
12、养支持治疗中个体对外来含氮物质的吸收利用率。因医院化验室一般不进行定氮测定，临可用下式计算氮平衡：24小时蛋白质摄入量（g）4氮平衡= -24小时尿素氮（g）+3 g 6.25上式中，24小时蛋白质摄入量（g）/6.25 为氮的摄入量，一般以每100g蛋白质含16g氮计算，但如病人输入的氨基酸液，则应以产品含氮量和输液总量进行计算。24小时尿尿素氮（g）+3g 相当于氮的排出量，公式中3g为日必然丢失氮值，作为常数计算，包括尿中的尿酸、肌酐及少量氨基酸以及粪便和皮肤排泄的氮量。3营养不良的诊断及预后判断（1）营养不良的诊断上文已对评定营养状况的参数进行了全面阐述，不难看出，这些参数是从不同的侧
13、面反映病人的营养状况的，均有一定的局限性，临床实际应用时应综合测定，全面考虑。表3给出了营养不良的综合评价方法。表3 综合营养评定法参数 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良体重 下降 10%20% 下降20%40% 下降40%上臂肌围 80% 60%80% 60%三头肌皮褶厚度 80% 60%80% 60%血清白蛋白（gL） 3035 2130 21血清转铁蛋白（gL ）1.501.75 1.001.50 1.00肌酐身高指数 80% 60%80% 60%淋巴细胞总数 1.21.7 109 L 0.81.2 109L 0.8 109L迟发性过敏反应 硬结5 mrn 无反应 无反应氮平衡（
14、g/24h） -5-10* -10-15* -15*注：*表示轻、中、重度负氮平衡（2）预后性营养判断预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI ）之一Butby等于 1980年提出“营养预示指数 ”作为评价外科病人手术前营养状况和预测手术合并症危险性的综合指标。PNI=158-16.6血清白蛋白（g%）-0.78三头肌皮褶厚度（mrn）-0.20血清运铁蛋白（m g%）-5.8皮肤迟发性过敏反应 任何一种皮试过敏反应：硬结直径大于5毫米为2；小于5毫米为1；无反应为0。评定标准：PNI50，高度危险，发生合并症和手术危险性大，死亡可能性增加。PNI= 40
15、%50，手术中度危险。PNI30%40，手术危险性小。PNI30，手术后发生合并症和死亡的可能性都小。预后营养指数之二Onodera等（1984）提出，作为评价胃肠手术前营养状况和预测手术危险性的综合指标。PNI=10ALB+0.005LymphCALB血清白蛋白（gL）；LymphC总淋巴细胞计数。5评价：PNI45，手术是安全的；PNI 为4045，手术是有危险的； PNI40，手术是禁忌的。住院病人预后指数（hospital prognostic index, HPI ）HPI(%)=0.92（ALB）-1.00（DH）+1.44（SEP）+0.98（DX）-1.09ALB为血清白蛋白（
16、gL）；DH为迟发型过敏皮肤试验，有一种或多种阳性反应 =1、所有均呈阴性反应=2； SEP为败血症，有=l、无=2；DX为诊断，癌 =l，无癌=2。2评价：-2为 10生存机率； 0为 50生存机率；l为 75生存率。（二）SGA 临床营养评价方法上述的 BCA 临床营养评价方法在应用时经常遇到生化检查数据受疾病干扰的情况，如肝病、肾病、感染、创伤等都会影响到白蛋白、前白蛋白与淋巴细胞总数的改变；另外，这种对病人现时营养状况的评价有时不一定能对病人的转归作出正确的预测，比如病人的饮食增加且体重停止降低，虽然这时病人仍属消瘦，很多指标仍属营养不良，但从总的情况看病人的营养是向好的方向发展。SG
17、A 营养评价法正好能弥补这些不足，它能对病人的营养状况做总的、全面的评估，从而可预计并发症的可能性与预后。另外，由于这种方法不需要任何生化检查数据，便于临床医护人员掌握，故常被临床医生在生化试验前用作判断病人有无营养不良，但要得到完善的临床判断，最好能结合生化检验结果进行。表 4 列出了 SGA 营养评价方法应包含的项目。表表 4 SGA的主要内容及评价标准的主要内容及评价标准 指标 A 级 B 级 C 级1.近期（2 周）体重改变 无/升高 减少5% 减少 5%2.饮食改变 无 减少 不进食/低能量流质3.胃肠道症状 无/食欲不减 轻微恶心、呕吐 严重恶心、 （持续 2 周计） 、呕吐4.活动能力改变 无/减退 能下床活动 卧床5.应激反应 无/低度 中度 高度6.肌肉消耗 无 轻度 重度7.三头肌皮褶厚度 正常 轻度减少 重度减少8.踝部水肿 无 轻度 重度上述 8 项中，至少 5 项属于 C 或 B 级者，可分别定为重度或中度营养不良
