1、常见症状第一节 发热发热：机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。正常体温：口测法：正常值 36.337.2特点：准确但婴儿及神志不清者禁肛测法：正常 36.537.7特点：多用于小儿及神志不清者腋测法：正常值 3637特点：安全方便，不发生交叉感染 共同特点：波动不超过 1。发生机制：1. 致热源性发热外源性致热源（激活中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核-吞噬细胞系统产生并释放内源性致热源）微生物病原体及其产物炎性渗出物及无菌性坏死组织抗原抗体复合物某些类固醇物质多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子内源性致热源（又称白细胞致热源，通过血-脑脊液屏障体温调
2、节中枢体温调定点垂体内分泌因素运动神经骨骼肌收缩产热） ；交感神经皮肤血管收缩散热）白介素肿瘤坏死因子干扰素2.非致热源性发热体温调节中枢直接受损：颅脑损伤引起产热过多的疾病：癫痫持续状态、甲亢引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心衰病因与分类：1. 感染性发热（多见）：病原体2. 非感染性发热无菌性坏死物质的吸收（吸收热）机械性、物理或化学性损害栓塞造成梗死、坏死组织坏死与细胞波坏抗原-抗体反应：风湿热、血清病、药物热、结缔组织病（系统性红斑狼疮）内分泌与代谢疾病：甲亢、重度脱水皮肤散热减少（低热）：广泛性皮炎、鱼鳞癣、慢性心衰体温调节中枢功能失常物理性：中暑化学性：安眠药中毒机械性：脑损伤自
3、主神经功能紊乱（功能性发热）原发性低热感染后低热夏季低热生理性低热临床表现：1. 发热的分度低热：37.338中等度热：38.139高热：39，141超高热：41以上2. 发热的临床过程及特点体温上升期：骤升型：几小时内达 3940或以上，常伴寒战（疟疾、大叶性肺炎、败血症、流感、急性肾盂肾炎、输液或药物反应）缓升型：数日内达高峰，多不伴寒战（伤寒、结核、布氏杆菌病）高热期：疟疾-数小时；大叶性肺炎、流感-数天；伤寒-数周表现：寒战消失、皮肤血管舒张、呼吸加快变深、出汗体温下降期：骤降渐降热型及临床意义：1. 稽留热体温恒定地维持在 3940以上的高水平达数天或数周，24h 内波动不超过 1。
4、 （大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期）2. 弛张热（败血症热型）体温常在 39以上，波动幅度大，24h 内波动超过 2，但都在正常水平以上。 （败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症）3. 间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续 1 天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。 （疟疾、急性肾盂肾炎、慢性胆道感染）4. 波状热体温逐渐上升达 39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。 （布氏杆菌病）5. 回归热体温急剧上升至 39或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。 （回归热螺旋体回
5、归热、霍奇金病）6. 不规则热体温曲线无一定规律。 （结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎）伴随症状：1. 寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应2. 结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病3. 单纯疱疹：大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒4. 淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌5. 肝脾肿大：传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、急性血吸虫病6. 出血：严
6、重感染及急性传染病：流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症；血液病：急性白血病、重症再障、恶性组织细胞病7. 关节肿痛：败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风8. 皮疹：麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热9. 昏迷：先发热后昏迷：乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑；先昏迷后发热：脑出血、巴比妥类药物中毒问诊要点：1. 起病时间、季节、缓急、病程、程度、频度、诱因2. 有无畏寒、寒战、大汗或盗汗3. 多系统：是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等4. 患病一来一般情
7、况：精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况5. 诊治经过（药物、剂量、疗效）6. 传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等第二节 皮肤粘膜出血皮肤黏膜出血：机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。病因与机制：1. 血管壁功能异常(1)遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病。(2)过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等。(3)严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍，维生素 C 或维生素 PP 缺乏、尿毒症、动脉硬化等。2. 血小板异常(1)血小板减少：血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病、感染
8、、药物性抑制血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜；血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血。(2)血小板增多：原发性：原发性血小板增多症；继发性：继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤(3)血小板功能异常：遗传性：血小板无力症、血小板病继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症3. 凝血功能障碍(1)遗传性：血友病、低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症(2)继发性：严重肝病、尿毒症、维生素 K 缺乏。(3)循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或弥散性血
9、管内凝血所致的继发性纤溶临床表现：1. 血管壁功能异常：过敏性紫癜-四肢或臂部对称性、高出皮肤紫癜，+痒感、关节痛及腹痛，累及肾脏时可有血尿；老年性紫癜-手、足的伸侧瘀斑；单纯性紫癜-慢性四肢偶发瘀斑，月经期2. 凝血功能障碍：内脏、肌肉出血、软组织血肿、关节腔出血、家族史或肝脏病史伴随症状：1. 四肢对称性紫癜+关节痛及腹痛、血尿：过敏性紫癜。2. 广泛性出血：血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血。3. 黄疸：肝脏病。4. 轻伤后出血不止+关节肿痛 or 畸形：血友病问诊要点：1. 出血时间、缓急、部位、范围、特点、诱因。2. 有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿等出血症状。3. 有无皮
10、肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳呜、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状。4. 过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史。5. 过去易出血及易出血疾病家族史。6. 职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。第三节 水肿水肿：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。积液：发生于体腔内（胸腔积液、腹腔积液、心包积液）发生机制： 钠与水的潴留：继发性醛固酮增多症 毛细血管滤过压升高：右心衰 毛细血管通透性增高：急性肾炎 血浆胶体渗透压降低：血清清蛋白减少 淋巴回流受阻：丝虫病病因与临床表现：1. 全身性水肿(1)心源性水肿：右心衰特点：首先出现于身体下垂部位，颜面部一般不肿。(2)肾
11、源性水肿：肾炎、肾病特点：晨间起床眼睑、颜面水肿(3)肝源性水肿：门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多特点：失代偿期肝硬化主要表现为腹水；也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延；头、面部及上肢常无水肿(4)营养不良性水肿：慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤所致低蛋白血症、维生素 B 缺乏特点：水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现，常从足部开始逐渐蔓延至全身(5)其他原因的全身性水肿： 黏液性水肿：非凹陷性水肿，颜面及下肢较明显； 经前期紧张综合征：经前 714 天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛及盆腔沉重感，经后渐消； 药物性水肿：糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰
12、岛素、萝芙木制剂、甘草制剂疗程； 特发性水肿：多见于妇女，主要表现在身体下垂部分； 其他：妊娠中毒症、硬皮病、血清病、问脑综合征、血管神经性水肿、老年性水肿2. 局部性水肿：肢体血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤、过敏伴随症状：1. 肝大：心源性、肝源性与营养不良性；+颈静脉怒张：心源性2. 重度蛋白尿：肾源性；轻度蛋白尿：心源性3. 呼吸困难+发绀：心脏病、上腔静脉阻塞综合征 4. 与月经周期有明显关系：经前期紧张综合征5. 消瘦、体重减轻：营养不良问诊要点：1. 水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系
13、2. 有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化3. 水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系第四节 咳嗽与咳痰发生机制：咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。咳痰是一种病态现象。病因：1. 呼吸道疾病2. 胸膜疾病3. 心血管疾病4. 中枢神经因素5. 其他因素所致慢性咳嗽临床表现：1. 咳嗽的性质：干性咳嗽（无痰或少痰）：急、慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄湿性咳嗽（有痰）：慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核2. 咳
14、嗽的时间与规律：突发性咳嗽：刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫支气管或支气管分叉发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、支气管哮喘（变异性哮喘）长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核夜间咳嗽：左心衰、肺结核3. 咳嗽的音色：嘶哑：声带炎症、肿瘤压迫喉返神经鸡鸣样（连续阵发性剧咳伴高调吸气回声）：百日咳、会厌、喉部疾患、气管受压金属音：纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹、极度衰弱4. 痰的性质和痰量：粘液性：多-急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎初期 可-慢性支气管炎、肺结核浆液性：肺水肿脓性：化脓性细菌性下呼吸道感染血性：呼吸道黏膜受损分层：
15、上层-泡沫 中层-浆液或浆液脓性 下层-坏死物质性状：恶臭-厌氧菌感染 痰白粘稠牵拉成丝难以咳出-真菌感染 大量稀薄浆液性痰含粉皮样物-棘球蚴病（包虫病） 粉红色泡沫痰-肺水肿伴随症状：1. 发热：上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎2. 胸痛：肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸3. 呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿、气管或支气管异物4. 咯血：支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症5. 大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘6. 哮鸣音：支气管哮喘、
16、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物；局限性吸气性啸鸣音：支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞7. 杵状指(趾)：支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸问诊要点：1. 发病性别与年龄2. 咳嗽的程度与音色3. 伴随症状第五节 咯血咯血：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。咯血与呕血的鉴别咯血 呕血病因 肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血、胃癌出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐出血方式 咯出 呕出，可为喷射状咯血颜色 鲜红 暗红色、棕色、有时为鲜红色混有物 痰、泡沫 食物残渣
17、、胃液酸碱 碱性 酸性黑便 无、若咽下血液量较多时可有 有、可为柏油样便、呕血停止后仍可持续数日出血痰的性状常有血痰数日 无痰病因与发生机制：1. 支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎2. 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌转移癌3. 心血管疾病：二尖瓣狭窄、先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压4. 其他：血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再障传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮气管、支气管、子宫内膜异位症临床表现：1. 年龄：青壮年-肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄中年+长期吸烟史-支气管肺癌儿童+低色素贫血-特
18、发性含铁血黄素沉着症2. 咯血量：大量（500ml/d 以上或 100500ml/次）：空洞性肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿中等量（100500ml/d）小量（100ml/d 以内）：支气管肺癌-痰中带血，呈持续性或间断性 慢性支气管炎或支原体肺炎-痰中带血，伴剧烈咳嗽3. 颜色和性状：鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸血虫病、肺泡出血、砖红色胶冻样：肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红：二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡沫：左心衰粘稠暗红色血痰：肺栓塞伴随症状：1. 发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌2. 胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）
19、、支气管肺癌3. 呛咳：支气管肺癌、支气管肺炎4. 脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染5. 皮肤粘膜出血：血液病、风湿热、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热6. 杵状指：支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌7. 伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞问诊要点：1. 确定是否咯血2. 发病年龄与咯血性状3. 伴随症状4. 个人史第六节 胸痛病因与发病机制：1. 胸壁疾病2. 心血管疾病3. 呼吸系统疾病4. 纵膈疾病5. 其他胸部感觉神经纤维肋间神经感觉纤维支配主动脉的交感神经纤维支配（支）气管的迷走神经纤维膈神经的感觉纤维临床表现：1. 发病年龄：青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸
20、、心肌炎、心肌病、风湿性新瓣膜病中年-心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌2. 胸痛部位：3. 胸痛性质：剧烈、轻微、隐痛；刀割样、烧灼样、刺痛、绞榨样撕裂样、钝痛、锥痛4. 疼痛持续时间：阵发性：平滑肌痉挛、血管狭窄缺血持续性：炎症、肿瘤、栓塞、梗死短暂：心绞痛持久：心肌梗死5. 影响疼痛因素伴随症状：1. 咳嗽、咳痰或发热：气管、支气管、肺部疾病2. 呼吸困难：大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞3. 咯血：肺栓塞、支气管肺癌4. 苍白、大汗、血压下降或休克：心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、大块肺栓塞5. 吞咽困难：食管疾病问诊要点：1. 一般资料：年龄、缓急、诱因、加重或缓解方式2.
21、胸痛表现：部位、性质、程度、持续时间、放射痛3. 伴随症状第七节 发绀发绀：血液中还原血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也称紫绀。病因与分类：1. 血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）（1）中心性发绀：全身性、除四肢及颜面外也累及躯干和粘膜的皮肤，但受累部位皮肤是温暖的肺性发绀心性混合性发绀（2）周围性发绀：周围循环血流障碍，常出现在肢体末端和下垂部位，皮肤冷，给予按摩或加温时皮肤转暖发绀可消退淤血性周围性发绀缺血性周围性发绀（3）混合性发绀2. 血液中存在异常血红蛋白衍生物（1）高铁血红蛋白血症：（2）先天性高铁血红蛋白血症（3）硫化血红蛋白血症伴随症状：1. 呼吸困难：重症心、
22、肺疾病、急性呼吸道梗阻、大量气胸2. 杵状指（趾）：发绀型先天性心脏病、慢性肺部疾病3. 意识障碍及衰竭：药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染、急性心衰问诊要点：1. 发病年龄与性别2. 发绀部位及特点3. 发病诱因及病程第八节 呼吸困难呼吸困难：患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并可有呼吸频率、深度、节律的改变。病因：1. 呼吸系统疾病：气道阻塞肺部疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病神经肌肉疾病膈运动障碍2. 循环系统疾病3. 中毒4. 神经精神性疾病5. 血液病发生机制及临床表现：1. 肺源性呼吸困
23、难：（1）吸气性呼吸困难：三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）（2）呼气性呼吸困难：呼气期哮鸣音（3）混合性呼吸困难：呼吸快浅2. 心源性呼吸困难：左（主要） 、右心衰引起（1）左心衰引起呼吸困难特点有基础病呈混合性呼吸困难两肺底或全肺出现湿罗音强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状好转急性左心衰常出现夜间阵发性呼吸困难（2）心源性哮喘：端坐呼吸、面色发绀、大汗、哮鸣音、粉红色泡沫痰，两肺底较多湿罗音，心率加快，奔马律3. 中毒性呼吸困难：（1）代谢性酸中毒表现：基础病酸中毒大呼吸：深长规律呼吸、伴鼾音（2）药物中毒特点：有药物或化学物质中毒史Cheyne-Stokes 呼吸（潮式呼吸）or Biote 呼吸（间停呼吸）：呼吸浅慢、节律异常4. 神经精神性呼吸困难：（1）神经性：双吸气（抽泣样呼吸） 、呼吸遏制（吸气突然停止）：呼吸深慢、节律异常（2）精神性：叹息样呼吸：浅快，手足抽搐5. 血缘性呼吸困难：呼吸浅快伴随症状：发作性呼吸困难伴有哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘、急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎伴一侧胸痛：大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌伴咳嗽、咳脓痰：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张、肺脓肿；
