1、第二章 康复评定技术康复评定即功能障碍评定，是对病伤残者功能障碍进行客观、准确、量化地评定和分级，通过康复评定估计功能障碍的发展、转归和预后，判定功能恢复的潜力，制定康复治疗方案。康复评定是制定康复计划的前提和基础，贯穿于康复治疗的全过程。中医康复学的康复评定是在整体、辨证、功能、预防康复观的指导下，运用四诊评定方法与现代康复医学评定方法相结合，对病伤残者的功能障碍进行全面、系统的综合评定。主要内容包括整体功能评定（通过四诊评定法对病伤残者的总体状态进行评定)、躯体功能评定（如关节活动度、肌肉力量、感觉、协调与平衡等功能的评定)、言语功能评定（如失语症、构音障碍等功能的评定）、精神心理功能评定
2、（如情绪、心理、精神等状态的评定）和社会功能评定（如社会生活能力、生活质量和就业能力等评定）五大方面。通过综合评定，明确患者的残损程度，采取相应的康复措施，并在康复过程之中和其最终阶段评定康复效果。中医康复评定具有以下几方面特点：康复评定主要是针对病伤残者的总体状态和全身或局部功能障碍（功能障碍的原因、性质、部位、范围、程度、发展、转归和预后）进行；评定方法多样化、标准化、定量化；由康复治疗小组各成员参与评定；评定是多次进行，分为初期、中期和后期评定；康复治疗始于评定，止于评定。中医康复评定分为初期、中期和后期的评定：初期评定。对于初入院的患者，在康复治疗实施前进行。目的是了解患者功能障碍的程
3、度和康复潜力，确定近期康复目标和方案；中期评定。在康复治疗实施中进行。目的是评定患者通过康复治疗后的功能状况，评价康复疗效，调整康复治疗计划。中期评定可进行多次；后期评定。在康复治疗结束前或出院前进行。目的是评定患者的功能状况，评价康复效果，提出返回家庭和社会后的康复治疗建议。中医康复评定的目的包括：明确患者的功能障碍和拟定治疗目标；检验治疗效果并拟定进一步的治疗方案；比较多种治疗方案之间的优劣；进行投资效益的分析；进行预后评估。在实施中医康复评定时，任何评定方案必须达到可信、有效、灵敏、统一的基本要求，以求评定结果客观、公正，具有很强的临床参考性。中医康复评定的实施还必须注意，评定方案的选择
4、要全面性与针对性相结合；评定的方式（询问、观察、填表、测验）要适当以及通过多种方式对患者进行长期评定等。第一节 四诊评定一、问诊问诊的主要目的是对康复对象进行病史调查。康复医疗病史的重点是调查患者的残疾情况、生活自理能力以及工作能力等。对康复患者的问诊应根据康复完整病历的要求去进行，康复患者完整病历的特点应包括残疾情况的描述。1. 主诉 应包括主要症状、功能障碍的部位及程度。2现病史 除详细记录主诉病情的发展过程外，应包括发病前机体功能状态情况，按时间顺序记叙症状发生的先后和产生功能障碍的时间过程。3. 既往史 除记录以往一般的病史情况外，还应重点记录与现在病情，特别是与功能障碍有关的病史，并
5、注意患者对以往疾病压力的反应。因为既往的外伤、疾病或手术等，可能给患者留下后遗症，也可能被现在疾病重新激发或合并发作等。4. 家族、心理社会史 主要收集有关患者所处的家庭、社会环境的信息，包括民族习惯、婚姻状况、近期经济来源、家庭关系能否提供足够的精神上和经济上的支持以及家庭居住条件等，从而确定社会因素对患者的影响。同时注意患者以前的社会适应能力，以利于预测患者对当前残疾的应付情况等，还应详细调查患者是否有家族遗传病史。5. 个人史 应包括患者的文化程度、职业特长、技能类型、学习工作经历、生病前后的职业及身体条件能否胜任本职工作等情况。6. 业余爱好 了解患者的业余爱好，确定其适宜参加的各种业
6、余文体活动。这些对于康复患者非常重要。二、望诊中医康复评定中的望诊与一般情况下的望诊有所区别，其重点是望眼神、肢体、畸形、关节活动等情况。1.望眼神 目光明亮、两眼灵活有神，是正气较为充沛、脏腑功能逐渐恢复正常的表现；目光晦暗无神、精神不振，则提示脏腑虚弱，正气不足；反应迟钝，目光呆滞，多是精神障碍的表现。2望肢体 包括身高、肢体发育是否对称、肌肉有无萎缩、身体姿势是否正常及肢体是否残缺等情况。3.望畸形 包括肢体的长短有无差别，周径的大小是否对称，是否有脊柱侧弯、斜颈、鸡胸、驼背、关节内翻或外翻等情况。4望关节活动 重点观察各关节活动是否对称、范围是否正常，运动时相互之间的协调情况以及有无异
7、常步态等。三、切诊切诊除切脉以外，还包括切按经脉、腧穴，触摸或按压残损部位、脏器或肿块，以帮助了解患者的病变特征。1.皮肤冷热 肢体残端皮肤发热为局部有瘀、热，皮肤发冷为有失血或气血供应不足。2.肌肉张力 看是否有肌力减退、肌张力降低或增高等。肌力评定必须与健侧对比。3.摩擦感 在骨折及关节病变患者中，由于骨折端摩擦或关节面不平滑，常可触及摩擦感。4.压痛 应重点检查疼痛的部位、范围、性质、持续时间等。5.肿胀或肿块 注意其形状、部位、深浅、软硬、光滑度、活动度及有无波动等。四、闻诊除嗅气味以外，重点是听声音，包括患者能否发音、语音的高低、语言的流畅度和逻辑性、呼吸的声音正常与否，还有体内脏器
8、，如心脏器官发出的声音以及骨关节的摩擦音等，可依此来判断患者正气的强弱、脏腑功能的盛衰等状况。第二节 残疾评定一、定义1.残疾 残疾是指因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成明显的身心功能障碍，以致不同程度地丧失正常生活、工作和学习的一种状态。残疾与疾病不同，残疾可造成不能正常生活、工作和学习的身体上、精神上的功能缺陷，包括程度不同的肢体残缺、感知觉障碍、活动障碍、内脏器官功能不全、精神情绪和行为异常、智能缺陷。2.残疾人 残疾人或残疾者是指心理、生理、人体结构上某种组织缺失、功能丧失或异常，使得部分或全部失去以正常方式从事个人或生活能力的人。3.残疾学 残疾学是一门研究残疾的各种原因、流行、表
9、现特点、发展规律、后果及评定、康复与预防的学科。是以残疾人及残疾状态为主要研究对象。二、致残原因1.原发性残疾 原发性残疾指由于各类疾病、损伤、先天性异常等直接引起的功能障碍。导致原发性残疾的常见原因有：疾病，包括传染性疾病、先天性发育缺陷、慢饪树和老年病；营养不良；意外和交通事故；精神、心理因素；物理、化学因素。2.继发性残疾 继发性残疾指由于原发性残疾后并发症所导致的功能障碍，即器官、系统功能进一步减退，甚至丧失。如常见有肢体活动障碍、肌肉萎缩、关节挛缩、心肺功能失用性改变等继发性残疾。三、残疾分类(一)国际分类法1.ICIDH 分类 1980 年世界卫生组织颁布国际残损、残疾和残障分类
10、。它根据残疾的性质、程度和影响，将残疾分为残损、残疾和残障 3 个独立类别。(1)残损：为结构功能缺损，是指因疾病或外伤引起的解剖结构、生理功能及心理功能的丧失或异常。其影响在器官系统水平，为生物器官系统水平上的残疾。(2)残疾：又称为失能，为个体活动能力受限。由于残损使个体行为能力受限或缺乏，患者不能按正常的行为、方式和范围进行活动，是个体水平上的残疾。(3)残障：又称为社会能力障碍，为参与限制。是由于残损或失能，限制或妨碍了个体（根据年龄、性别、社会和文化等因素）应当进行的正常社会活动，是社会水平的残疾。我国习惯上把残损、残疾、残障合称为残疾。残损、残疾、残障之间没有绝对的界限，其程度可以
11、相互转化。残损者未经合适的康复治疗，可在原发病损基础上进一步转化为失能甚至残障；而残障或失能者可因合适的康复治疗也可向较轻程度转化。一般情况下，残疾的发展是按照残损、失能、残障顺序进行，也可能发生跳跃。一些残损患者，因心理障碍而自我封闭，从而发展到与社会隔绝，达到残障程度，但此类患者经积极康复、心理治疗后，完全有可能重新转化为残损。2. ICF 分类 1997 年 3 月，WHO 公布了新的 ICIDH 分类，即“International Classifica-tion of Impairments, Activities and Participation, ICIDH - 2“ 。 19
12、99 年 7 月改为“International Classification of Functioning and Disability, ICIDH -2“ 。 随着康复医学的发展，ICIDH 经过 20 年的实际应用，对这种分类方法有了进一步理解，2001 年 5 月，世界卫生大会正式公布，将其称为“International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF”，中文译为国际功能、残疾和健康分类标准 。ICF 将残疾和功能分类作为一种相互作用和演进的过程，提供了一种多角度的分类方法，制定了一种全新的模式图（
13、图 2 - 1)。(二)我国残疾分类2006 年，在全国范围内对各类残疾人第 2 次抽样调查时，我国将残疾分为7 类，包括视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾和精神残疾以及多重残疾，各类再进一步分级，主要依据残疾部位分类，但暂未包括内脏残疾在内。1视力残疾标准(1)视力残疾的定义：视力残疾，是指由于各种原因导致双眼视力低下并且不能矫正或视野缩小，以致影响其日常生活和社会参与。视力残疾包括盲及低视力。(2) 視力残疾的分级（表 2 -1)2听力残疾标准(1)听力残疾的定义：听力残疾，是指人由于各种原因导致双耳不同程度的永久性听力障碍， ，听不到或听不清周围环境声音及言语声音，以致影响
14、日常生活和社会参与。(2)听力残疾的分级听力残疾一级。听觉系统的结构和功能方面极重度损伤，较好耳平均听力损失91dBHL，在无助听设备帮助下，不能依靠听觉进行言语交流，在理解和交流等活动上极度受限，在参与社会生活方面存在极严重障碍。听力残疾二级。听觉系统的结构和功能重度损伤，较好耳平均听力损失在 8190dBHL 之间，在无助听设备帮助下，在理解和交流等活动上重度受限，在参与社会生活方面存在严重障碍。听力残疾三级。听觉系统的结构和功能中重度损伤，较好耳平均听力损失在 6180dBHL 之间，在无助听设备帮助下，在理解和交流等活动上中度受限，在参与社会生活方面存在中度障碍。听力残疾四级。听觉系统
15、的结构和功能中度损伤，较好耳平均听力损失在 4160dBHL 之间，在无助听设备帮助下，在理解和交流等活动上轻度受限，在参与社会生活方面存在轻度障碍。3.言语残疾标准(1)言语残疾的定义：言语残疾，是指由于各种原因导致的不同程度的言语障碍（经治疗 1 年以上不愈或病程超过两年者)，不能或难以进行正常的言语交往活动(3 岁以下不定残)。(2)言语残疾种类失语。是指由于大脑言语区域以及相关部位损伤所导致的获得性言语功能丧失或受损。运动性构音障碍。是指由于神经肌肉病变导致构音器官的运动障碍，主要表现不会说话、说话费力、发声和发音不清等。器官结构异常所致的构音障碍。是指构音器官形态结构异常所致的构音障
16、碍，如腭裂以及舌或颌面部术后。主要表现为不能说话、鼻音过重、发音不清等。发声障碍（嗓音障碍)。是指由蚤呼吸及喉存在器质性病变导致的失声、发声困难、声音嘶哑等。儿童言语发育迟滞。指儿童在生长发育过程中其言语发育落后于实际年龄的状态。主要表现为不会说话、说话晚、发音不清等。听力障碍所致的语言障碍。是指由于听觉障碍所致的言语障碍。主要表现为不会说话或者发音不清。口吃。是指言语的流畅性障碍。常表现为在说话的过程中拖长音、重复、语塞并伴有面部及其他行为变化等。(3)言语残疾的分级言语残疾一级。无任何言语功能或语音清晰度10%，言语表达能力未达到一级测试水平，不能进行任何言语交流。言语残疾二级。具有一定的
17、发声及言语能力。语音清晰度在 11010 -25%之间，言语表达能力未达到二级测试水平。言语残疾三级。可以进行部分言语交流。语音清晰度在 26 铂-45 啪之间，言语表达能力未达到三级测试水平。言语残疾四级。能进行简单会话，但用较长句或长篇表达困难。语音清晰度在 46%-65%之间，言语表达能力未达到四级测试水平。4.肢体残疾标准(1)肢体残疾的定义：肢体残疾，是指人体运动系统的结构、功能损伤造成四肢残缺或四肢、躯干麻痹（瘫痪） 、畸形等而致人体运动功能不同程度地丧失以及活动受限或参与的局限。(2)肢体残疾的种类：上肢或下肢因伤、病或发育异常所致的缺失、畸形或功能障碍；脊柱因伤、病或发育异常所
18、致的畸形或功能障碍；中枢、周围神经因伤、病或发育异常造成躯干或四肢的功能障碍。(3)肢体残疾的分级1）肢体残疾一级：不能独立实现日常生活活动。包括：四肢瘫。四肢运动功能重度丧失；截瘫。双下肢运动功能完全丧失；偏瘫。一侧肢体运动功能完全丧失；单全上肢和双小腿缺失；钠 1 全下肢和双前臂缺失；双上臂和单大腿（或单小腿）缺失；双全上肢或双全下肢缺失；四肢在不同部位缺失；回双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍。2)肢体残疾二级：基本上不能独立实现日常生活活动。包括：偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能（不能独立行走） ；双上臂或双前臂缺失；双大腿缺失；单全上肢和单大腿缺失；单全下肢和单上臂缺失；三肢在不同部
19、位缺失（除外一级中的情况） ；二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍。3)肢体残疾三级：能部分独立实现日常生活活动。包括：双小腿缺失；单前臂及其以上缺失；单大腿及其以上缺失；双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失；二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况） ；一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍。4)肢体残疾四级：基本上能独立实现日常生活活动。包括：单小腿缺失；双下肢不等长，差距在 5cm 以上（含 5cm)；脊柱强（僵）直；脊柱畸形，驼背畸形大于 70或侧凸大于 45;单手拇指以外其他四指全缺失；单侧拇指全缺失：单足跗跖关节以上缺失；双足趾完全缺失或失去功能；侏儒症（身高不超过 130cm 的成年人）
20、；一肢功能中度障碍，两肢功能轻度障碍，以及还有类似上述的其他肢体功能障碍。(4)肢体残疾者的整体功能评价：在未加康复措施的情况下，以实现日常生活活动的不同能力来评价。日常生活活动分为 8 项，即端坐、站立、行走穿衣、洗漱、进餐、大小便、写字。能实现 1 项算 1 分；实现有困难的算 0.5 分；不能实现的算 0 分。据此划分 4 个等级（表 2 -2)。5.智力残疾标准(1)智力残疾的定义：智力残疾，是指智力显著低于一般人水平，并伴有适应行为的障碍。此类残疾是由于神经系统结构、功能障碍，使个体活动和参与受到限制，需要环境提供全面、广泛、有限和间歇的支持。(2)智力残疾种类在智力发育期间(18
21、岁之前） ，由于各种有害因素导致的精神发育不全或智力迟滞。智力发育成熟以后，由于各种有害因素导致智力损害或智力明显衰退。(3) 智力残疾的分级（表 2 -3)6.精神残疾标准（1)精神残疾的定义：精神残疾，是指各类精神障碍持续 1 年以上未痊愈，由于患者的认知、情感和行为障碍，影响其日常生活和社会参与。(2) 精神残疾的分级：18 岁以上的精神障碍患者根据 WHO -DAS 分数和下述的适应行为表现，18 岁以下者依据下述的适应行为的表现，把精神残疾划分为 4 级：精神残疾一级。WHO - DAS 值116 分，适应行为严重障碍。生活完全不能自理，忽视自己的生理、心理的基本要求。 不与人交往，
22、无法从事工作，不能学习新事物。需要环境提供全面、广泛的支持，生活长期、全部需他人监护。精神残疾二级。WHO -DAS 值在 106 - 115 分之间，适应行为重度障碍；生活大部分不能自理，基本不与人交往，只与照顾者简单交往，能理解照顾者的简单指令，有一定学习能力。监护下能从事简单劳动。能表达自己的基本需求，！偶尔被动参与社交活动。需要环境提供广泛的支持，大部分生活仍需他人照料。精神残疾三级。WHO -DAS 值在 96 - 105 分之间，适应行为中度障碍。生活上不能完全自理，可以与人进行简单交流，能表达自己的情感。能独立从事简单劳动，能学习新事物，但学习能力明显比一般人差。被动参与社交活动
23、，偶尔能主动参与社交活动。需要环境提供部分的支持，即所需要的支持服务是经常性的、短时间的需求，部分生活需由他人照料。精神残疾四级。WHO - DAS 值在 52 -95 分之间，适应行为轻度障碍。生活上基本自理，但自理能力比一般人差，有时忽略个人卫生。能与人交往，能表达自己的情感，体会他人情感的能力较差，能从事一般的工作，学习新事物的能力比一般人稍差。偶尔需要环境提供支持，一般情况下生活不需要由他人照料。7.多重残疾标准 存在两种或两种以上残疾为多重残疾。多重残疾应指出其残疾的类别。多重残疾分级按所属残疾中最重类别残疾分级标准进行分级。四、残疾评定(一)意义通过残疾评定，可了解被检查者残疾的性
24、质、范围、类别及严重程度；了解残疾的进展程度对劳动能力的影响，从而确定是否需要康复医疗，需要何种康复的帮助，能否继续参加工作或劳动，是否需要改变工种和特殊照顾等。（二)残疾学评定1.残损的评定 主要包括肌肉损伤的评定、关节损伤的评定、骨损伤的评定和神经损伤的评定。2.失能的评定 主要包括日常生活能力评定、功能独立性评定和上下肢能力评定。3.残障的评定 主要包括患者社会交往能力评定、就业能力评定。(三)步骤1.询问病史 包括主诉、现病史、既往史、发育史、心理行为史、职业史、家庭和社会生活史、生活自理能力和劳动能力、上学和就业情况。2体格检查 重点检查皮肤、听力、视力、神经系统、肌肉骨骼系统、心血
25、管系统、呼吸系统、泌尿生殖系统及直肠功能。3. 综合性功能检查(1）总体功能评定。综合多项功能表现做出的总体评价。常用的如 PULSES 评定表等生.(2)专项功能评定。可根据临床需要选择相关的专项功能检查和评价，如 ADL 评定、失语症检查及评定、认知能力评定等。(3)以疾患或残疾为中心的功能评定。如偏瘫的 Brunnstrom 评定、颅脑损伤的格拉斯哥结局量表等。(4)专科会诊。对于复杂病例，应请有关专科进行会诊，在诊疗方面听取专家意见。(5)实验室检查及影像检查。必要时可进行相关检查。(6)汇总资料，写出残疾评定报告。第三节 肌力测定肌力是指肌肉收缩的力量。肌力测定是康复评定的一项重要内容，是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群产生的力量，藉以评定肌肉的功能状态。肌力检查在肌肉骨骼系统、神经系统，尤其是周围神经系统的病变评价中十分重要。肌力测定的主要目的和作用有：检查肌肉本身的发育和营养状况，注意肌肉有无萎缩、痉挛或挛缩；判断有无肌力低下及肌力低下的程度与范围；发现导致肌力低下的原因；为制订治疗计划和训练计划提供依据；检验治疗和训练的效果。临床上常用的肌力测定方法有三种，包括徒手肌力检查(manual muscle test，MMT)、应用简单器械的肌力测试、等速肌力测试（ isokinetic
