1、1常用临床护理技术服务规范一、患者入院护理（一）工作目标。热情接待患者，帮助其尽快熟悉环境；观察和评估患者病情和护理需求；满足患者安全、舒适的需要。（二）工作规范要点。1.备好床单位。根据患者病情做好准备工作，并通知医师。2.向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。3.测量患者生命体征，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。4.入院告知：向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视 制度及有关管理规 定等。鼓励患者 /家属表达自己的需要及顾虑。5.完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。6.完成患者清
2、洁护理，协助更换病员服，完成患者身高、体重、生命体征的测量（危重患者直接进入病房）。（三）结果标准。1.物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救治。2.患者/家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。二、患者出院护理（一）工作目标。患者/家属知晓出院指导的内容，掌握必要的康复知 识。（二）工作规范要点。1.告知患者。针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、带药 指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。2.听取患者住院期间的意见和建议。23.做好出院登记，整理出院病历。4.对患者床单位进行常规清洁消毒，特殊感染病人按院内感染要求进
3、行终末消毒。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满 意。2.床单位清洁消毒符合要求。三、生命体征监测技术（一）工作目标。安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血 压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。（二）工作规范要点。1.告知患者，做好准备。测量生命体征前 30 分钟避免进食、冷 热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。3.测腋温时应当擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。 测量 5-10 分钟后取出。4.
4、测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，用鼻呼吸，闭口 3 分钟后取出。5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门 3-4 厘米，3 分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。6.发现体温和病情不相符时，应当复测体温。7.体温计消毒方法符合要求。8.评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、 术肢等部位测量脉搏。9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、无名指的指腹按压桡动脉或其他浅表大动脉处，力度适中，以能触及到脉搏搏动为宜。10.一般患者可以测量 30 秒，脉搏异常的患者，测量 1 分钟。11.发现有脉搏短绌，应两人同时测量，分 别测心率和脉搏。312.测量
5、呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏， 测量 30 秒。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不 规则者测量 1 分钟 。13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和 类型等情况。14.危重患者呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉絮吹动情况，并 计数。15.测量血压时，协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱 动脉与心脏同一水平。16.选择宽窄度适宜的袖带，驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松 紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝 2-3 厘米。17.正确判断收缩压与舒张压。如血压听不清或有异常时，应间隔 1-2 分钟后重新测量。18.测量完毕，排尽袖带余气，关闭血
6、压计。19.长期观察血压的患者，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。21.将测量结果告诉患者/家属。如果 测量结果异常，观察伴随的症状和体征，及时与医师沟通并处理。（三）结果标准。1.护士测量方法正确，测量结果准确。2.记录准确，对异常情况沟通及时。四、导尿技术（一）工作目标。遵医嘱为患者导尿，患者能够知晓导尿的目的并配合。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度，符合无菌技术、 标准预防原则。2.告知患者/家属留置尿管的目的、注意事项，取得患者的配合。3.评估患者的年龄、性别、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮肤等。根据评估结果， 选择合适
7、的4导尿管。4.导尿过程中严格遵循无菌技术操作原则，避免污染，保护患者隐私。5.为男性患者插尿管时,遇有阻力，特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。6.插入气囊导尿管后向气囊内注入 10-15 毫升无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。7.尿潴留患者一次导出尿量不超过 1000 毫升，以防出现虚脱和血尿。8.指导患者在留置尿管期间保证充足液体入量，预防发生结晶和感染。9.指导患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况 发生，保持通畅。10.指导患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。11.指导长期
8、留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。患者留置尿管期间，尿管要定 时夹闭。（三）结果标准。1.患者/家属知晓护士告知的事项，对操作满意。2.操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤。3.尿管与尿袋连接紧密，引流通畅，固定 稳妥。五、胃肠减压技术（一）工作目标。遵医嘱为患者留置胃管，持续抽出胃内容物，达到减压。患者能 够了解有关知识并配合。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度，符合无菌技术、 标准预防原则。2.告知患者/家属留置胃管的目的、注意事项，取得患者的配合。3.评估患者病情、意识状态、合作程度、患者鼻腔是否通 畅，有无消化道狭窄或食道静脉曲张等，患者是否有
9、以往插管的经验，根据评估结果选择合适的胃管。54.准确测量并标识胃管插入的长度。5.插管过程中指导患者配合技巧，安全顺利地插入胃管。6.昏迷患者应先将其头向后仰，插至咽喉部(约 15 厘米)，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。如插入不 畅， 应检查胃管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀 等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。7.检查胃管是否在胃内。8.调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。9.告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。10.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及胃管受压、脱出等，保持有效减压
10、状态。11.观察引流物的颜色、性质、量，并记录 24 小时引流 总量。12.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。13.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。14.及时发现并积极预防和处理与引流相关的问题。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。3.确保胃管于胃内，固定稳妥，保持有效胃 肠减压。六、鼻饲技术（一）工作目标。遵医嘱为不能经口进食的患者灌入流质液体，保证患者摄入足够的营养、水分和药物。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度、标准预防、消毒隔离原则。2.告知患者/家属鼻饲的目的、注意事 项，取得 患
11、者的配合。63.评估患者病情、意识状态、合作程度、鼻腔是否通 畅、有无消化道狭窄或食道静脉曲张、以往是否有插胃管的经历;评估患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求。根据评估结果选择合适的胃管和鼻饲时机。4.如需插胃管先准确测量并标识胃管插入的长度。插管过程中指导患者配合技巧。昏迷患者应先将头向后仰，插至咽喉部( 约 15 厘米)，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的 长度。如插入不畅， 应检查胃管是否 盘曲在口腔中。插管 过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困 难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。插入适当深度并检查胃管是否在胃内。5.鼻饲前了解上一次鼻饲时间、进食量， 检查胃管是否在胃内
12、以及有无胃潴留，胃内容物超 过150 毫升时，应当通知医师 减量或者暂停鼻饲。6.鼻饲前后用温开水 20 毫升冲洗管道，防止管道堵塞。7.缓慢灌注鼻饲液，温度 38-40。鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。8.鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入。9.对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。3.确保胃管于胃内，固定稳妥。七、灌肠技术（一）工作目标。遵医嘱准确、安全地为患者实施不同治疗需要的灌肠；清洁肠道，解除便秘及肠胀气；降温；为诊断性检查及手术做准备。（二）工作规范要点。1.评估患
13、者的年龄、意识、情绪及配合程度，有无灌肠禁忌症。对急腹症、妊娠早期、消化道出血7的患者禁止灌肠；肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠；伤寒患者灌肠量不能超过 500 毫升，液面距肛门不得超过 30 厘米。2.告知患者及家属灌肠的目的及注意事项，指导患者配合。3.核对医嘱，做好准备，保证灌肠溶液的浓度、剂量、温度适宜。4.协助患者取仰卧位或左侧卧位，注意保暖，保护患者隐私。阿米巴痢疾患者取右 侧卧位。5.按照要求置入肛管，置入合适长度后固定肛管，使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。6.灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速；患者如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免发
14、生意外。7.对患者进行降温灌肠时，灌肠后保留 30 分钟后再排便，排便后 30 分钟测体温。8.清洁灌肠应反复多次，首先用肥皂水，再用生理盐水，直至排出液澄清、无 粪便为止。9.灌肠完毕，嘱患者平卧，根据灌肠目的保持适当时间再排便并观察大便性状。10.操作结束后，做好肛周清洁，整理床 单位。11.观察排出大便的量、颜色、性 质及排便次数并做好记录。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。3.达到各种灌肠治疗的效果，无并发症发生。八、氧气吸入技术（一）工作目标。遵医嘱给予患者氧气治疗，改善患者缺氧状态，确保用氧安全。（二）工作规范要点。1.评
15、估患者病情、呼吸状态、缺氧程度、鼻腔情况。2.告知患者安全用氧目的及注意事项，强调不能自行调节氧流量，做好四防，即防震、防火、防热、防油。83.遵医嘱，选择合适的氧疗方法。4.遵医嘱根据病情调节合适的氧流量。5.使用氧气时，应先调节氧流量后应用。停用氧气 时， 应先拔出导管或面罩，再关闭氧气开关。6.密切观察患者氧气治疗的效果，发现异常及时报告医师处理。7.严格遵守操作规程，注意用氧安全。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.确保吸氧过程安全。九、雾化吸入疗法（一）工作目标。遵医嘱为患者提供剂量准确、安全、雾量适宜的雾化吸入。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度
16、，符合标准预防、安全 给药的原则。2.遵医嘱准备药物和雾化装置，并检查装置性能。3.了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。4.告知患者治疗目的、药物名称，指导患者配合。 协 助患者取合适体位。5.调节适宜的雾量，给患者戴上面罩或口含嘴，指 导患者吸入。气管切开的患者，可直接将面罩置于气管切开造口处。6.观察患者吸入药物后的反应及效果。7.雾化吸入的面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.操作过程规范、安全，达到预期目的。9十、血糖监测（一）工作目标。遵医嘱准确测量患者血糖，为诊断和治疗提供依据。（二）工作规范
17、要点。1.遵循查对制度，符合无菌技术、 标准预防原则。2.告知患者监测血糖的目的，做好准备。 评估患者穿刺部位皮肤状况。3.确认血糖仪的型号与试纸型号一致，正确安装采血针，确认监测血糖的时间（如空腹、餐后 2 小时等）。4.确认患者手指消毒剂干透后实施采血，采血量充足，应使试纸试区完全变成红色。5.指导患者穿刺后按压 1-2 分钟。6.将结果告知患者/家属，做好 记录并通知医师。7.对需要长期监测血糖的患者，穿刺部位应轮换，并指导患者血糖监测的方法。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.操作过程规范，结果准确。十一、口服给药技术（一）工作目标。遵医嘱正确为患者实
18、施口服给药，并观察药物作用。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、安全给药原则。2.评估患者病情、过敏史、用药史、不良反 应史。如有疑问应核对无误后方可给药。3.告知患者/家属药物相关注意事项，取得患者配合。4.严格遵循查对制度，了解患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。5.协助患者服药，为鼻饲患者给药时， 应当将药物研碎溶解后由胃管注入。106.若患者因故暂不能服药，暂不发药，并做好交班。7.对服用强心甙类药物的患者,服药前应当先测脉搏、心率，注意其节律变化，如脉率低于 60 次/分钟或者节律不齐时，暂不服用并及时通知医师。8.观察患者服药效果及不良反应。如有异常情况及时与
19、医师沟通。（三）结果标准。1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。2.帮助患者正确服用药物。3.及时发现不良反应，采取适当措施。十二、密闭式周围静脉输液技术（一）工作目标。遵医嘱准确为患者静脉输液，操作规范，确保患者安全。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度，符合无菌技术、 标准预防、安全 给药 原则。2.在静脉配制中心或治疗室进行配药，化疗和毒性药物应在安全的环境下配置。药物要现用现配，注意配伍禁忌。3.告知患者输液目的及输注药物名称，做好准备。 评估患者过敏史、用 药史及穿刺部位的皮肤、血管状况。协助采取舒适体位。4.选择合适的静脉。老年、长期卧床、手 术患者避免 选择下肢浅静脉穿刺。穿刺成功后，妥善固定，保持输液通道通畅。5.根据病情、年龄、药物性质调节速度。告知患者注意事项，强调不要自行调节输液速度。6.观察患者输液部位状况及有无输液反应，及时处理输液故障，对于特殊药物、特殊患者 应密切巡视。7.拔除输液后，嘱咐患者按压穿刺点 3-5 分钟左右，勿揉，凝血机制差的患者适当延长按压时间。（三）结果标准。
