1、1临床技术操作规范呼吸与危重症医学科分册河南省人民医院编著（2012 年修订版）2前 言临床技术操作规范 （以下简称规范 ）是由河南省人民医院组织编写的指导和规范全院临床医务人员诊断治疗行为的医学学术专著。当前，医学科学技术飞速发展，广大群众对医疗卫生服务的需求不断提高，给医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要求。因此，提高卫生技术队伍整体素质，规范各级医务人员的执业行为已经成为一件刻不容缓的事情，势在必行；而医疗事故条例的实施又为规范赋予了新的内容。规范的编写和出版旨在对临床医务人员的医疗、护理技术操作行为提出具体要求，使临床诊断、治疗、护理做到科学化、规范化、标准化；使医务人员的临床
2、医疗工作有章可循、有据可依。此举，将有利于提高我院广大医务人员的综合素质；有利于提高医疗质量；有利于加强对医疗卫生工作的管理；有利益官大人民群众的健康。规范内容丰富，涵盖了临床各个学科，以科学性、权威性、指导性、可操作性为主旨，供我院各级医务人员在医疗实践中遵循。规范按学科以分册的形式编写。3河南省人民医院 2012 年 3 月临床技术操作规范编辑委员会名单主任委员： 马保根 蔡聚雨常务副主任委员： 翟保平 王丽娅 邵凤民 陈传亮 田海峰刘广芝 任 武副主任委员： 高传玉 薛焕洲 王丽霞 李振鲁 张菊新祝 磊 楚英杰 史大鹏 秦玉花 耿建华编 委： 步星耀 柴 昌 陈明耀 陈卓昌 程兆云丁德刚
3、 董长宪 董仰增 范晓玲 冯德广高 丽 高天慧 高延征 高永举 葛英辉韩 雄 胡亚梅 贾武林 贾秀改 孔令飞雷平冲 李德宇 李航生 李 华 李六一李全忠 李天晓 李 炜 李修岭 李 轶廖世秀 刘 涛 刘中华 罗建平 雒建超马建军 马利军 马 松 马希涛 孟凡民彭利伟 钱宝延 秦秉玉 秦望森 庆惠玲4尚 佳 史锡文 孙长义 孙 琳 孙培春王 斌 王光公 王广科 王 浩 王留义王明云 王山岭 王书勤 王旺河 王永功王永乾 王玉萍 王跃伟 王志立 魏 利文世林 吴继珍 夏令杰 徐金义 徐 军徐 予 杨光煜 杨 明 杨玉秀 尤 伟于 静 袁慧娟 袁建军 翟水亭 翟亚萍张 超 张翠莲 张宏伟 张佳栋 张
4、嘉莹张杰文 张 黎 张罗献 张 伟 张学东张 茵 张豫华 张正文 赵朝霞 赵红卫赵素珍 赵志刚 郑 稼 周 云 朱良付朱 清 朱绍成 朱尊民（按姓氏拼音排序）编委会办公室： 医务处主 任： 刘广芝（兼）副 主 任: 杨修义 赵 琳 李 健 5临床技术操作规范(呼吸与危重症医学科分册)编辑委员会名单主 编：马利军副主编：张罗献 吴纪珍 王凯编 委：李玉光 陈献亮 马芸 赵丽敏 齐咏 程剑剑 况红艳 刘红梅 张晓宇 刘豹 张文平 孙贝贝 忽新刚 李静静曹帆 黄泰博 尚俊依 郭亚丽 田翠杰 杨会珍 刘智达 王学林 轩伟霞6目 录第一章 急性上呼吸道感染 8第二章 急性气管-支气管炎 13第三章 慢性
5、阻塞性肺病 16第一节 慢性支气管炎 16第二节 慢性阻塞性肺疾病 20 第四章 慢性肺源性心脏病 38第五章 支气管扩张症 43第六章 支气管哮喘 48第七章 弥漫性泛细支气管炎63第八章 肺炎 66第一节 社区获得性肺炎 66第二节 医院获得性肺炎 78第九章 肺真菌病 117第一节 肺曲霉病 120第二节 肺隐球菌病 123第三节 支气管-肺念珠菌病 126第四节 肺毛霉病 128第五节 肺孢子菌肺炎 129第六节 组织胞浆菌病 132第七节 肺放线菌病 134第十章 肺脓肿 136第十一章 肺结核 140第十二章 肺寄生虫病 151第一节 肺包虫病 151第二节 肺吸虫病 153第三节
6、 肺血吸虫病 157第四节 肺阿米巴病 161第十三章呼吸衰竭 166第十四章急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征170第十五章原发性支气管肺癌180第十六章特发性间质性肺炎199第一节 特发性肺纤维化 199第二节 其他亚型的特发性间质性肺炎203第十七章外源性过敏性肺泡炎205第一节 急性/亚急性过敏性肺泡炎 2057第二节 慢性过敏性肺泡炎207第十八章结节病 210第十九章韦格纳肉芽肿病 214第二十章嗜酸性粒细胞肺浸润220第一节 吕弗勒综合征 220第二节 热带型肺嗜酸性粒细胞增多症222第三节 慢性嗜酸性粒细胞性肺炎223第二十一章过敏性支气管肺曲霉病226第二十二章过敏性肉芽肿性血管
7、炎229第二十三章肺泡蛋白沉积症233第二十四章肺血栓栓塞症 238第二十五章胸腔积液 255第一节 结核性胸膜炎 255第二节 恶性胸腔积液 259第三节 其他类型胸腔积液260第二十六章胸膜间皮瘤 261第二十七章自发性气胸 264第二十八章阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征269第二十九章肺不张 277第三十章 咯血 281第三十一章放射性肺炎 2888第一章急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection)是指鼻腔、咽 或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞
8、沫或被污染的用具传播，多数为散发性， 但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并且无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有多次发病。急性上呼吸道感染约 70%80%由病毒引起。主要有流感病毒（甲型、 乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、 柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局邵防御功能降低时
9、，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻塞性肺疾病者，更易罹患。本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。 【临床表现】根据病因不同，临床表现可有不同的类型。1.普通感冒（common cold)俗称“伤风” ，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或 烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，23 天后 变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流
10、泪、味觉迟钝、 呼吸9不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、 轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。 如无并发症，一般 57 天后痊愈。2.流行性感冒（influenza)简称流感，是由流感性感冒病毒引起。潜伏期12 日，最短数小时，最 3 天。起病多急骤，症状变化很多，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。临床表现和轻重程度差异颇大。（1）单纯型：最为常见，先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背发酸、四肢疼痛，头昏、头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。发热可髙达 3940 C，一般持续 23 天渐降。大部分
11、患者有轻重不同 的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有时有胸骨后烧灼感、 紧压感或疼痛。年老体弱的患者，症状消失后体力恢复慢，常感软弱无力、多汗，咳嗽可持续 12 周或更长。体格检查：患者可呈重病容，衰弱无力，面 部潮红，皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹，软腭上有时有点状红 斑，鼻咽部充血水肿。本塑中较轻者，全身和呼吸道症状均不显著，病程仅 12 天，颇似一般感冒，单从临床表现，颇难确诊。（2）肺炎型：本型常发生在两岁以下的小儿，或原有慢性基础疾患，如二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力低下、以及孕妇、年老体弱者。其特点是：在发病 后 24 小时内可出现高热、烦躁、呼吸闲难、咳血痰和
12、明显发绀。全肺可有呼 吸音减弱、湿啰音或哮鸣音，但无肺实变体征。X 线胸片可见双肺广泛小结节 性浸润，近肺门较多，肺周围较少。上述症状可进行性加重，抗菌药物无效。 病程一周至一月余，大部分患者可逐渐恢复，也可因呼吸循环衰竭在 510 天 内死亡。（3）中毒型：较少见。肺部体征不明显，具有全身血管系统和神经系统损 害，有时可有脑炎或脑膜炎表现。临床表现为髙热不退，神志不清，成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。少数患者由于血管神经系统紊乱或肾上腺出血，导致血压下降或休克。（4）胃肠型：主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程约 23 天，恢复迅速。3.以咽炎为主要表现的感染10（1）病毒性咽炎和喉炎：由鼻病
13、毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎 多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。（2）疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒 A 引起，表现为明显咽痛、发热,病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹 及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发病，多见于儿童，偶见于成人。（3）咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、
14、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜明显充血。病程 46 天，常发生于夏季，游泳 中传播。儿童多见。(4)细菌性咽一扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起,次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急,明显咽痛、畏寒、发热、体温可达 39C 以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。【诊断要点】根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部 X 线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫 荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。1.血象病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞汁数和中性粒细胞增多以及核左移现象。2.病毒和病毒抗原的测定视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区別病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。主要与以下情况鉴别：1.过敏性鼻炎临床上很像“伤风” ，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟或 12 小时内缓解。检查：鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物可见 嗜酸性粒
