1、第五章第一节 急性上呼吸道感染病人的护理急性上呼吸道感染1.临床表现：根据病因和临床表现不同分为不同类型（1）普通感冒急性病毒性咽炎: 急性病毒性喉炎（2）以喉炎为主要表现 急性疱疹性咽峡炎急性咽结膜炎急性咽-扁桃体炎 （3）并发症：可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管支气管炎2.健康史的评估：询问诱因；相关疾病；症状的性质、程度以及持续时间；伴随症状；既往检查及治疗经过。详细内容：询问病人有无受凉、气候变化等诱因，评估病人有无糖尿病、高血压等相关疾病。评估病人鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽症状的性质、程度以及持续时间；有无体温升高、呼吸不畅等其他伴随症状；了解既往的检查结果和治疗经过。3.护理措施（1）一
2、般护理：室内温、湿度适宜，空气流通，休息，注意呼吸道隔离。（2）饮食护理：清淡、高热量、高维生素、易消化食物；忌刺激性食物、烟、酒。发热病人增加饮水量（3）药物治疗与护理：解热镇痛药：复方阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）鼻塞、咽痛：口服银翘片。鼻塞严重：1%麻黄碱滴鼻液滴鼻。用药过程中注意观察药物的不良反应（4）基础护理与病情观察：口腔护理、观察生命体征（5）健康指导及出院指导急性气管-支气管炎1. 临床表现症状：起病急，常先有急性呼吸道感染症状，当炎症累及气管支气管黏膜时，出现咳嗽、咳痰。全身症状一般较轻，低或中等度伴有发热体征：呼吸音正常或增粗，散在干、湿啰音。2健康史的评估（与急性上呼
3、吸道感染类似）3护理措施：一般护理饮食护理药物治疗与护理基础护理与病情观察健康指导及出院指导第二节 支气管扩张病人的护理1. 支气管扩张症：是由于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症致使支气管结构破坏，引起的支气管异常和持久性扩张。2.临床表现典型症状：慢性咳嗽+大量脓痰+ 反复咯血（1）慢性咳嗽/大量脓痰咳嗽，痰量与体位改变有关。卧床转动体位或晨起时痰量增多。痰量分度：轻度150ml/d痰液分为三层： 上层：泡沫样痰，下悬脓性成分中层：混浊粘液样成份下层：坏死组织沉淀物（2）反复咯血因病变部位支气管壁毛细血管扩张形成血管瘤，而反复咯血。50%70%病人有不同程度咯血，可分为痰
4、中带血或大量咯血，咯血量有时与病情严重度和病变范围不一致。（3）反复肺部感染：迁延不愈（4）慢性感染中毒症状：发热、乏力、食欲减退，严重者可出现活动后气促。体征：早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征；病变重或继发感染时常可在受累区域闻及固定的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音；部分慢性患者伴有杵状指（趾） ；出现肺气肿或肺心病等并发症时有相应体征3. 影像学检查X 线典型表现：卷发样、蜂窝状改变HRCT 检查：诊断支气管扩张的敏感性和特异性都大于 95%，是临床诊断支气管扩张的“金标准”4.问题：如何正确留取痰液?留取痰液：晨起漱口后，第一口深部痰液，留取后尽快送检，2 小时内接种。5.护理诊断
5、 P110（1）清理呼吸道无效 与痰液黏稠和无效咳嗽有关（2）有窒息的危险 与痰多、痰液黏稠或大咯血造成气道阻塞有关 （3）营养失调：低于机体需要量 与反复感染导致机体消耗增加有关 （4）恐惧 与突然或反复大咯血有关 6.体位引流及护理 P112原理：重力使痰液从支气管气管体外（1）准备：解释、支气管舒张剂（3）体位：抬高病灶部位（4）用药：抗生素、化痰药物（5）时间：饭前，1-3 次/天；15-20 分钟/次（6）观察：脸色、脉搏、眩晕等症状（7）引流后护理：舒适体位；口腔护理；引流效果 7.咯血的护理 P112（1）休息与卧位：大咯血病人应绝对卧床休息，不宜搬动。取患侧卧位。（2）饮食护理
6、：大咯血时应禁食、水。病情稳定后，温凉半流质饮食。应食用含纤维素高的蔬菜，保持大便通畅。禁止食用刺激性食物。（3）基础护理：口腔护理、心理护理，及时清理污染衣物、被褥等（4）用药护理：静点垂体后叶素时速度勿过快（5）保持呼吸道通畅：咯血时，侧卧位，头偏向一侧（6）病情观察：咳痰、咯血的颜色、性质、量 生命体征窒息的先兆发现窒息先兆立即报告医生，配合抢救（7）窒息抢救：头低脚高 45俯卧位，头偏向一侧，排出血块，必要时吸痰配合医生进行抢救一、二节复习题：1.急性上呼吸道感染的临床表现？2.支气管扩张病人的临床表现？3.体位引流的护理？4.咯血的护理？第三节 慢性阻塞性肺疾病（ COPD）1.慢性
7、阻塞性肺疾病：是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，可以预防也可以治疗。主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。2. COPD 患者有哪些临床表现？P117症状慢性咳嗽：晨间明显，夜间有阵咳或排痰咳痰：清晨排痰较多，急性期痰量多气短呼吸困难：活动后气短喘息和胸闷：重度患者或急性加重出现体征视诊：桶状胸触诊：双侧语颤减弱叩诊：肺部过清音听诊：两肺呼吸音减弱、呼气延长3COPD 患者低流量吸氧时氧流量的大小及氧浓度是多少？P124氧流量大小：12Lmin吸入氧浓度（%）=21+4 氧流量（L/min） ，一般吸入氧浓度为 25%29%应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴
8、留。4.氧疗的有效指标是什么？P125病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加5.保持呼吸道通畅的具体方法有哪些？P125（1）深呼吸和有效咳嗽：坐位深而慢的呼吸 56 次深吸气屏气 35s缩唇（撅嘴） 深吸气后屏气前倾23 次短促有力的咳嗽（2）吸入疗法（3）胸部叩击：从肺底自下而上、自外向内、迅速而有节奏地叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击 13min，120180 次/min ；每次叩击 515 分钟为宜，安排在餐后两小时至餐前半小时（4）机械吸痰6.家庭氧疗注意事项是什么？（1）了解氧疗目的、必要性及注意事项（2）注意安全，供氧装置周围严禁烟火，防止爆炸（3）氧气
9、装置定期更换、清洁、消毒补充知识：1.呼吸衰竭的标准：静息状态 海平面 吸空气 PaO260 mm Hg伴或不伴 PaCO250 mm Hg2.长期家庭氧疗（LTOT）指征：（1）PaO255mmHg 或 SaO288%，有或没有高碳酸血症。（2）PaO2 5560mmHg，或 SaO2心尖部；剑下心脏搏动；三尖瓣收缩期杂音)（三）肺、心功能失代偿期呼吸衰竭：症状：呼吸困难加重、肺性脑病体征：发绀、球结膜充血水肿右心衰竭：症状：明显气促，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。体征：发绀、颈静脉怒张、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性、 肝肿大压痛、胸腹水（三）并发症肺性脑病；酸碱失衡及电解质紊乱；心律失常；
10、休克；消化道出血；弥漫性血管内凝血（DIC）3：护理诊断（1）气体交换受损：与肺血管阻力增加、肺血流量减少有关。（2）清理呼吸道无效：与呼吸道感染，痰液黏稠、排痰无力有关。（3）活动无耐力：与心、肺功能减退有关。（4）体液过多：与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关。（5）潜在并发症：肺性脑病、心律失常、消化道出血。（6）有皮肤完整性受损的危险：与水肿、长期卧床有关。（7）营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲减退有关。4：护理措施（一）一般护理（二）饮食护理（1）高纤维素、易消化清淡饮食。（2）避免含糖高的饮食，以免引起痰液粘稠。（3）限制水钠摄入：钠盐3g；水1500ml；蛋白
11、质 1.0-1.5g/kg；碳水化合物60%（三）药物治疗与护理（1）支气管舒张剂：心律失常、肌肉震颤、消化系统、加重感染（2）镇静药、麻醉药、催眠药： 二氧化碳中毒和呼吸道分泌物多者慎用（3）广谱抗菌药物：真菌感染；（4）强心剂胃肠道系统：食欲下降、恶心、呕吐等。 心血管系统反应：各种心律失常，室性期前收缩二联律最常见。心电图 ST 段出现鱼钩样改变，疑中毒的危险。神经系统反应：头痛、头晕、视力模糊、黄绿色视等。（5）扩张剂：心率增快、血压降低等（6）利尿剂：低钾血症、耳毒性、高尿酸血症（四）保持呼吸道通畅（五）氧疗护理（六）基础护理（1）皮肤护理：保持清洁、干燥（2）观察水肿情况（3）预防
12、压疮（七）并发症护理（1）休息和安全：绝对卧床，半卧位，窗栏及约束带保护，专人护理。（2）病情观察：肺性脑病：头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷。（3）吸氧护理：持续低流量低浓度（4）用药护理：呼吸兴奋剂不良反应：心悸、呕吐、震颤、惊厥等。（八）健康指导（1）疾病预防指导：戒烟，积极防治原发病（2）增强抗病力：加强饮食营养。病情缓解期进行适当的体育锻炼和呼吸功能锻炼，改善呼吸功能，提高机体免疫力。（九）出院指导（1）疾病知识指导 了解疾病发生，发展过程及防止原发病的重要性，减少反复发作的次数。坚持家庭氧疗。（2）定期门诊随访 告知病人及家属病情变化的征象，及时就医诊治。复
13、习题：名词解释：肺心病简答：肺性脑病病人的护理要点有哪些？第五节1：肺栓塞(pulmonary embolism,简称 PE)：各种栓子阻塞肺动脉系统所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征。当栓子为血栓时，称为肺血栓栓塞症2：临床表现（一）.症状（1）不明原因的呼吸困难及气促（2）胸痛（3）晕厥（4）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（5）咯血（6）咳嗽、心悸呼吸困难、胸痛、咯血三联征（二）体征（1）呼吸系统体征：呼吸频率增加；紫绀；细湿罗音， 哮鸣音胸膜炎 / 胸水的体征：胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间；血性胸水时提示肺梗塞肺实变 / 肺不张征（触觉语颤音增强、叩诊浊音、支气管呼吸音）（2）循环系统心动过速；右心扩大征；肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂；收缩期喷射性杂音；三尖瓣返流性杂音；颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿（3）发热：多为低热（三）深静脉血栓形成的表现3：护理诊断（一）气体交换受损： 与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关。（二） 疼痛： 胸痛 ，与栓子阻塞肺动脉导致肺组织缺血缺氧有关。（三） 有受伤的危险：出血 ，与溶栓抗凝治疗有关（四） 恐惧：与突发的严重呼吸困难，胸痛有关4：护理措施（一）一般护理：卧床休息；丰富易消化饮食（二）病情观察：呼吸状态；意识；循环状态；心电活动（三）溶栓与抗凝治疗的护理
