1、1中风病（脑梗死）急性期诊疗方案参照国家中医药管理局医政司的22 个专业 95 个病种中医诊疗方案制订一、病名：中医：中风病西医：脑梗死急性期二、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中风病中医诊断疗效评定标准 （试行，1995 年） 。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在 40 岁以上。具备 2 个主症以上，或 1 个主症、2 个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结
2、果亦可确诊。2西医诊断标准：参照 2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 。（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑 CT 或 MRI 排除脑出血和其它病变（5）脑 CT 或 MRI 有责任梗死病灶。（二）疾病分期1急性期：发病 2 周以内。2恢复期：发病 2 周至 6 个月。3后遗症期：发病 6 个月以后。（三）病类诊断1中经络：中风病无意识障碍者。2中脏腑：中风病有意识障碍者。2（四）证候诊断1中脏腑（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇
3、暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2中经络（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏
4、瘫侧弦滑而大。（4）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。（5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。三、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。1中脏腑（1）痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。羚羊角汤加减。羚羊角粉 冲 、生石决明 先煎 、夏枯草、菊花、龟板 先煎 、生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等。中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散等。（2）痰蒙清窍证
5、3治法：燥湿化痰，醒神开窍。涤痰汤加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。中成药：灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。（3）元气败脱证治法：益气回阳固脱。方药：急予参附汤加减频频服用，人参 另煎兑服 、附子 先煎半小时 等。2中经络（1）风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤 后下 、生石决明 先煎 、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。（2）风痰阻络证治法：息风化痰通络。半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。中成药:华佗再造丸等。（3）痰热腑实证治法：化痰通腑。推荐方药：星蒌承气汤加减。
6、生大黄 后下 、芒硝 冲服 、胆南星、瓜蒌等。中成药：牛黄清心丸等。（4）阴虚风动证治法：滋阴息风。镇肝熄风汤加减。生龙骨 先煎 、生牡蛎 先煎 、代赭石 先煎 、龟板 先煎 、白芍、玄参、天冬 9g、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。（5）气虚血瘀证治法：益气活血。补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。中成药：脑心通胶囊、通心络胶囊等。43常见变证的治疗中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。（1）呃逆如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减（西洋参，粳米）以益气养阴，和
7、胃降逆。如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄 后下 、芒硝 冲服 、厚朴、枳实、沉香粉 冲服 以通腑泄热，和胃降逆。如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗。炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花 包 、制半夏、枇杷叶、莱菔子，鲜姜以和胃理气降逆。兼有气虚者，可加生晒参。（2）呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给
8、予紫雪散以清热凉血。（二）静脉滴注中药注射液1中脏腑痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注；痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注；元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。2中经络可 选 用 具 有 活 血 化 瘀 作 用 的 中 药 注 射 液 静 脉 滴 注 。 如 ： 丹 参 注射 液 、 血 栓 通 注 射 液 、 丹 参 多 酚 酸 盐 射 液 、 灯 盏 花 注 射 液 等 可 以 选 择使 用 。（三）针灸治疗1应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。2治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治
9、疗方法包括体针、头针、电针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。3针灸方法5临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如醒脑开窍针刺法、抗痉挛针法
10、等。（1）醒脑开窍针刺法治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。主穴：内关、水沟、三阴交辅穴：极泉、尺泽、委中配穴：吞咽障碍加风池、完骨、天柱；手指握固加合谷；语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。肝阳暴亢者，加太冲、太溪；风痰阻络者，加丰隆、合谷；痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀者，加足三里、气海；阴虚风动者，加太溪、风池；口角歪斜者，加颊车、地仓；上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市。中脏腑闭证加十二井穴（点刺出血） 、太冲、合谷；脱证加灸关元、气海、神阙。（2）项针治疗假性延髓麻痹适应症:假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取 0
11、.4050mm 毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约 1-1.5 寸，针尖稍向内下方，施以每分钟 100转捻转手法各约 15 秒，留针 30 分钟，期间行针 3 次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用 60mm 长针向舌根方向刺入约 1-1.5 寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入 0.3 寸，上述各穴均需快速捻转行针 15 秒后出针，不留针。注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。（3）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症适应症:中风失语症。6操作方法：CT 片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用 2830 号 11.5 寸不锈
12、钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。得气后以 180200 次/分的频率捻转 12 分钟，留针 30 分钟，中间行针 1 次。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。注意事项：饥饿、疲劳、紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。4治疗设备根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：电针、梅花针、火罐、特定电磁波治疗治疗仪等。（四）推拿治疗请我院康复科理疗师进行推拿治疗。（五）熏洗疗法中风病（脑梗死）常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可以辨证论治为原则，予活血通络的中药为主
13、加减局部熏洗患肢，每日 12 次或隔日 1 次。（六）其他疗法根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如物理治疗等。（七）内科基础治疗中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考 2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。 （具体内容参照指南原文）.(八）我科治疗中风思路、特色及方法1 中脏神昏，开窍醒脑为先中风中脏腑是中风最危重的证候，有闭证和脱证之分，以闭证为多见。闭而得开，可望生机。闭而不开者，或一闭到底，或由闭转脱，乃至死亡。故及早地
14、使用开窍剂，促使神志转清，对本病的预后有极重要的意义。开窍的方法除灌服汤药外，临床常用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、牛黄清心丸、苏合香丸等。前四种属于凉开，主要用于阳闭，症见神昏谵语、躁动不安、面赤身热、舌绛苔燥等。后一药属于温开，主要适用于阴闭，症见静卧不烦、思睡不7语、舌苔厚腻、痰声辘辘等。使用开窍剂时要注意必须及早使用，昏迷时间越长，治疗效果越差。二是要辨证选用开窍剂，阳闭用温开，则助长火势，阴闭用凉开，则徒伤阳气，加重病情。2 阳闭火盛，泻下通腑为要 中风中脏腑阳闭证痰火炽盛，证情每多危重，清火化痰是所必需的，然往往难取速效，惟攻下法可迅速荡涤肠腑中积滞，大便一通，邪热下泄，痰火之势每亦
15、随之转衰，窍闭渐开，转危为安。只要是痰火壅盛，即使大便不甚干结，亦可使用通腑法。通过釜底抽薪，可使痰火之势迅速衰减。利用金元时代医家张元素的三化汤(厚朴、大黄、枳实、羌活)，治疗中风二便不通，另外临床上常用大小承气汤以通腑泻热，药如生大黄、玄明粉、枳实等，亦可使用保留灌肠法。3 阳亢风动，急当熄风潜阳 中风之证多因情志内伤，气郁化火，肝阳上亢，或久病体衰，水不涵木，肝气失敛所致，药用珍珠母、石决明、牡蛎、贝齿、龟版、鳖甲、龙骨等为主，尤其是珍珠母、石决明等既可潜阳，又能熄风，药虽寻常，而得效敏捷。而肝为刚脏，体阴而用阳；又肝属木，肾属水，水能涵木，肝肾阴虚，肝失所养，加之情志过极，每致阴亏于下
16、，阳亢于上，肝阳鸱张，阳化风动，气血上冲，而发为中风。故在治疗上滋水涵木必不可少，常用山萸肉、熟地、白芍等。4 痰阻窍络，化痰开窍通络中风过程中，其病理因素虽有风、火、痰、瘀、气等。然痰是一特别重要的病理因素，所谓“无痰不中风” 。朱丹溪曾云：“中风大率主血虚有痰，治痰为先。 ”故化痰之法贯穿在整个中风治疗中。中脏腑急性期痰涎壅盛者，可用陈胆星、竹沥半夏、川贝母、远志、竹茹、僵蚕、石菖蒲、郁金等，或竹沥水等加入辨证方中煎汤灌服或鼻饲。中经络和中脏腑后期后遗半身不遂，语言不利，口眼歪斜者，多因痰阻经络所致，化痰之法亦很重要，对于半身不遂者；语言不利者，多用解语丹；口眼歪斜者，则常用牵正散加味施治
17、。 5 瘀阻脑窍，治当凉血散血 中风的发病与瘀血有很大的关系。缺血性脑血管病为血液粘滞阻塞致病，出血性脑血管疾病为血溢脉道，出血致瘀，二者均有“瘀”的因素存在，故活血之法为现在临床所常用。对于缺血性脑血管疾病，如脑血栓形成、脑栓塞等宜用化瘀通络法，常选用丹参、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙、牛膝等加入辨证方中，还可静脉滴注丹参注射液、血栓通等。出血性脑8血管疾病，如脑溢血、蛛网膜下腔出血等，宜用化瘀止血的方法，常用参三七、蒲黄、藕节等加入辨证方中，不要使用破血的药物。中风恢复期后遗半身不遂、口眼歪斜等，亦与瘀血因素密切相关，血瘀气滞，络脉痹阻，风痰流窜经络，气血不能营养肢体。故治疗中风后遗症，活
18、血化瘀法也必不可少，临床上常用黄芪、赤芍、川芎、当归尾、地龙、桃仁、红花、水蛭等，取补阳还五汤意补气化瘀，活血通络。（八）康复训练康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。（九）护理护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。四、疗效评价（一）评价标准1中 医 证 候 学 评 价 ： 通 过 中 风 病 辨 证 诊 断 标 准 动 态 观 察 中医 证 候 的 改 变 。2疾病病情评价：通过 Glasgow 昏迷量表（GCS）
19、、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过 Barthel 指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良 Rankin 量表评价病残程度。3神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。（二）评价方法可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。1入院当天：可选用中风病辨证诊断标准等进行评价。2入院 1520 天：可选用中风病辨证诊断标准 、NIHSS 量表等评价。五、难点分析解题思路难点：对部分并发症缺乏行之有效的治疗方法，如中风后偏瘫痉挛状态、
20、吞咽障碍、语言障碍等。解题思路：对急性期患者，病情稳定后尽早进行康复理疗，可9如我科针灸、磁疗、艾灸均可辨证使用，另外我院推拿科已派人到省级医院进修康复，请他们进行协作诊疗，也可请我院针灸、康复一起会诊，选择最好康复方案，必要时可申请购进一批康复治疗设备，我科引进专门康复理疗师对患者及其家属宣教、治疗等。消渴病（2 型糖尿病）诊疗方案（住院）参照国家中医药管理局医政司的22 个专业 95 个病种中医诊疗方案制订1、病名中医：消渴病西医：2 型糖尿病二、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中华中医药学会糖尿病中医防治指指南 （ZYYXH/T3.13.152007） 。多饮、多食、多尿、形体消瘦
21、，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。2西医诊断标准：采用中华医学会糖尿病分会中国 2 型糖尿病病防治指南 （2007 年） 。空腹血糖（FPG）7.0mmol/L（126mg/dl） ；或糖耐量试验（OGTT）中服糖后 2 小时血糖（2HPG）11.1mmol/L（200mg/dl） ；或随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl） 。（二）证候诊断（1）主证 肝胃郁热证：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干
22、口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。胃肠实热证：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄，脉滑数。脾虚胃热证：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便溏，或肠鸣下利，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌淡胖，10舌下络脉瘀阻，苔白腻，脉弦滑无力。上热下寒证：心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下络脉瘀阻，脉弦滑。阴虚火旺证：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘，舌红赤，少苔，脉虚细数。气阴两虚
23、证：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，胸闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。阴阳两虚证：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脘腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，苔白而干，脉沉细无力。（2）兼证瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻则加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，便溏或黏滞不爽，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。浊证：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。三、治疗方案（一）中医辨证分型治疗（1）主证 肝胃郁热证：开郁清热。大柴胡汤加减；柴胡、黄芩、清半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等。胃肠实热证：通腑泄热。大黄黄连泻心汤加减:大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉等。脾虚胃热证：辛开苦降。半夏泻心汤加减；半夏、黄芩、黄
