1、学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 二 专业： 建表日期：2012 年 5 月 10 日学生姓名： 王 憬 性别： 男 民族： 汉 出生日期：2003 年 3 月 16 日家庭住址： 小铺子村 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班班级检查日期检查项目年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日身高（cm） 137体重（kg） 31胸围（cm） 57形态腰围（cm） 53血压（mmHg）脉搏（次分） 68肺活量（mL ）生理机能脊 柱 正
2、常睾 丸 外科心 （）肺 （）肝 未触及脾 未触及内科左 5.4视力右 5.4左 正常听力右 正常沙眼 （）恒压数 12（） （）龋齿（） （）五官科色觉 正常年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日检查日期检查项目血红蛋白（g/L ）136蛔虫卵化验医生签字乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗预防接种胸透正常需复查项目初步诊断主检医生签字检查结论注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现
3、阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 01，光滑面龋记为 02，已填牙有龋记为 03，已填牙无龋记为 04，龋失记为 05，其它原因失牙记为 06.5.不测项目处打“”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 二 专业： 建表日期：2012 年 5 月
4、10 日学生姓名： 张锦诗 性别： 女 民族： 汉 出生日期：2004 年 1 月 12 日家庭住址： 小铺子村 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班班级检查日期检查项目年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日身高（cm） 31体重（kg） 20胸围（cm） 50形态腰围（cm） 40血压（mmHg）脉搏（次分） 62肺活量（mL ）生理机能脊 柱 正常睾 丸 外科心 （）肺 （）肝 未触及脾 未触及内科左 5.4视力右 5.4左 正常听力右 正常沙眼
5、 （）恒压数 12（） （）五官科龋齿（） （）色觉 正常年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日检查日期检查项目血红蛋白（g/L ）134蛔虫卵化验医生签字乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗预防接种胸透正常需复查项目初步诊断主检医生签字检查结论注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.机能. 外科.内科.五官
6、和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 01，光滑面龋记为 02，已填牙有龋记为 03，已填牙无龋记为 04，龋失记为 05，其它原因失牙记为 06.5.不测项目处打“”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 二 专业： 建表日期：2012 年 5 月 10 日学生姓名： 张锦婷 性别： 女 民族： 汉 出生日期：2003 年 12 月 12 日家庭住址
7、： 小铺子村 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班班级检查日期检查项目年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日身高（cm） 133体重（kg） 21胸围（cm） 47形态腰围（cm） 47血压（mmHg）脉搏（次分） 66肺活量（mL ）生理机能脊 柱 正常睾 丸 外科心 （）肺 （）肝 未触及脾 未触及内科左 5.4视力右 5.4左 正常听力右 正常五官科 沙眼 （）恒压数 12（） （）龋齿（） （）色觉 正常年 月 日 年 月 日 年 月 日 年
8、 月 日 年 月 日 年 月 日检查日期检查项目血红蛋白（g/L ）141蛔虫卵化验医生签字乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗预防接种胸透正常需复查项目初步诊断主检医生签字检查结论注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目
9、，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 01，光滑面龋记为 02，已填牙有龋记为 03，已填牙无龋记为 04，龋失记为 05，其它原因失牙记为 06.5.不测项目处打“”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 二 专业： 建表日期：2012 年 5 月 10 日学生姓名： 黄运雄 性别： 男 民族： 彝 出生日期：2003 年 6 月 8 日家庭住址： 泽嘎村 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往
10、疾病诊断日期： 年 月 日年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班班级检查日期检查项目年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日身高（cm） 130体重（kg） 23胸围（cm） 53形态腰围（cm） 48血压（mmHg）脉搏（次分） 64肺活量（mL ）生理机能脊 柱 正常睾 丸 外科心 （）肺 （）肝 未触及脾 未触及内科左 5.2视力右 5.2左 正常听力右 正常沙眼 （）恒压数 10（） （）龋齿（） （）五官科色觉 正常年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日检查日期检查项目血红蛋白（g/L ）138蛔虫卵化验医生签字乙肝疫苗甲肝
11、疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗预防接种胸透正常需复查项目初步诊断主检医生签字检查结论注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙
12、位和代码：窝沟部龋齿记为 01，光滑面龋记为 02，已填牙有龋记为 03，已填牙无龋记为 04，龋失记为 05，其它原因失牙记为 06.5.不测项目处打“”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 二 专业： 建表日期：2012 年 5 月 10 日学生姓名： 李 超 性别： 男 民族： 彝 出生日期：2004 年 3 月 4 日家庭住址： 山杂村 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班班级检查日期检查项目年 月 日
13、 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日身高（cm） 134体重（kg） 24胸围（cm） 56形态腰围（cm） 55血压（mmHg）脉搏（次分） 70肺活量（mL ）生理机能脊 柱 正常睾 丸 外科心 （）肺 （）内科 肝 未触及脾 未触及左 5.2视力右 5.2左 正常听力右 正常沙眼 （）恒压数 10（） （）龋齿（） （）五官科色觉 正常年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日检查日期检查项目血红蛋白（g/L ）130蛔虫卵化验医生签字乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗预防接种胸透正常需复查项目初步诊断主检医生签字检查结论注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
