1、第二次课一、实习目的（一）掌握急、慢性肝炎诊断和鉴别诊断；（二）了解自然疫源性疾病种类。掌握流行性出血热诊断依据，治疗原则。了解出血热病毒特征，熟悉出血热流行病学特点，发病机制，临床表现。（三）掌握流行性乙型脑炎的诊断依据。熟悉乙脑流行病学特点，发病机制和临床表现，治疗原则。（四）掌握斑疹伤寒临床表现，诊断依据。熟悉斑疹伤寒流行病学特点，发病机制，治疗原则。（五）掌握皮疹疹型的鉴别。掌握猩红热临床表现，诊断依据。熟悉猩红热流行病学特点，发病机制，治疗原则。（六）掌握流脑的临床表现，诊断依据，治疗方法。了解脑膜炎双球菌的特征，流脑流行病学特点。熟悉流脑发病机制。（七）熟悉麻疹等常见呼吸道传染病鉴
2、别诊断、治疗、预防。二、实习内容（一）急、慢性肝炎诊断、治疗。（二）流行性出血热、乙脑、斑疹伤寒等自然疫源性疾病及示教。（三）皮疹鉴别、看幻灯片。（四）常见呼吸道传染病讨论。第一节 急、慢性肝炎一 急性肝炎（一） 急性肝炎诊断：A 症状 指近期内出现的、持续几天以上但无其他原因可解释的症状，如乏力、畏寒发热、关节痛等全身中毒症状；食欲减退、恶心呕吐、厌油、腹痛、腹泻等消化道症状。黄疸型则症状较重。于黄疸期出现黄疸，消化道症状加重；黄疸达高峰时消化道症状缓解。B 体征 指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。皮肤巩膜黄染。观察有无肝掌、蜘蛛痣、皮肤出血倾向。C 辅助检查 化验 主要
3、指血清ALT升高。肝脏超声：肝脏增大，表面光滑，门静脉宽度1.3cm以内，未见占位及肝内外胆管扩张。D 流行病学史 如密切接触史和注射史等。密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）或有性接触而未采取防护措施者。注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等。E 病原学检测阳性。F 具备排他性诊断。其中c必备,结合a/b/d/e,同时f可诊断为急性病毒性肝炎。凡符合急性肝炎诊断条件，血清胆红素17.1 mol/L，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。凡单项血
4、清ALT升高，或仅有症状、体征，或有流行病学史均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查（包括肝组织病理学检查）做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性，且除外其他疾病者可确诊。 （二）急性黄疸型肝炎鉴别诊断1 其他原因引起的黄疸1) 溶血性黄疸 寒战、发热有或无，贫血、黄疸、酱油色尿，消化道症状轻。D/T0.015，骨髓红系增生明显。检测Combs试验和Ham试验。2) 肝外梗阻性黄疸 症状逍遥，ALT轻度升高，梗阻性黄疸表现，B超、CT可确诊。3) 急重肝 黄疸进行性上升，以后讲。亚急性重型肝炎、瘀胆型肝炎也需鉴别。2 其他原因引起的肝炎1) 其他病毒 EBV 感染： 同时有发热、呼吸
5、道感染征象，皮疹、全身淋巴结肿大。常见异常淋巴细胞增多，可查病毒抗体。CMV感染：发热较显著，可持续至黄疸后不退，ALT升高和消化道症状不及病毒性肝炎。2) 感染中毒性肝炎 出血热、伤寒、斑疹伤寒、肺炎双球菌肺炎、败血症可引起肝损害，毒蘑菇、苍耳子、鱼胆等。3) 药物性肝炎 抗结核药、解热镇痛药、喹诺酮类、磺胺类抗生素可引起药物中毒，潜伏期1-4周或几月，初伴发热、皮疹、瘙痒等过敏现象，耳血嗜酸粒细胞 6%。4) 酒精性肝炎 长期或大量饮酒史，一般超过5年，折合酒精量 40g/d，女性略低，或连续5d，80g/d。超声可辅助诊断，预后好，禁酒后4周 ALT恢复正常。（三） 治疗急性肝炎多为自限
6、性疾病。若能在早期得到及时休息，合理营养及一般支持疗法，大多数病例能在36个月内临床治愈。病毒性肝炎目前尚无可靠而满意的抗病毒药物治疗。一般采用综合疗法，以适当休息和合理营养为主，根据不同病情给予适当的药物辅助治疗，同时避免饮酒、使用肝毒性药物及其它对肝脏不利的因素。甲肝复发率15%，乙肝复发率2-5%。1 休息 发病早期必须卧床休息，至症状明显减轻、黄疸消退、肝功能明显好转后，可逐渐增加活动量，以不引起疲劳及肝功能波动为度。在症状消失，肝功能正常后，再经13个月的休息观察，可逐步恢复工作。但仍应定期复查12年。2 营养 发病早期宜给易消化，适合患者口味的清淡饮食，但应注意含有适量的热量、蛋白
7、质和维生素，并补充维生素C和B族维生素等。若患者食欲不振，进食过少，可由静脉补充葡萄糖液及维生素C。食欲好转后，应能给含有足够蛋白质、碳水化合物及适量脂肪的饮食，不强调高糖低脂饮食，不宜摄食过多。3 辅以适当药物。二 慢性肝炎：（一） 病史特点：急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。（二） 为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为：a轻度 临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指
8、标仅或项轻度异常；AsC ALT升至正常高限2.5倍以上，或不够2.5倍间隔半月仍异常，表示病情活动。 b中度 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；c重度 有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白32g/L，胆红素大于倍正常值上限、凝血酶原活动度60%40%，胆碱酯酶2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标见书。超检查结果可
9、供慢性肝炎诊断的参考：(1)轻度 超检查肝脾无明显异常改变。(2)中度 超可见肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。(3)重度 超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝，肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征 ”。 （三） 鉴别诊断 须鉴别脂肪肝、其他肝炎病毒重叠感染、慢性药物性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精中毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、早期肝硬化、慢性重型肝炎。慢性肝炎黄疸持续较久者：须与肝癌，胆管癌，胰头癌等相鉴别。（四） 治疗1 休息 在病情活动期应适当卧
10、床休息；病情好转后应注意动静结合；至静止期可从事轻工作；症状消失，肝功能恢复正常达3个月以上者，可恢复正常工作，但应避免过劳，且须36个月复查B超、AFP、血RT、肝功。2 营养应进高蛋白饮食；热量摄入不宜过高，以防发生脂肪肝；也不宜食过量的糖，以免导致糖尿病。护肝药物：（1）维生素类：适量补充维生素C及B族维生素；维生素E有抗氧化、抗肝坏死作用，肝功障碍应予补充；凝血酶原时间延长者及黄疸患者应予维生素K1。（2）促进能量代谢的药物：如门冬氨酸钾镁、三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷等。（3）提高血清白蛋白、改善氨基酸代谢的药物：复方支链氨基酸注射液静脉滴注。（4）促进肝细胞修复和再生的药物：胰高糖素（
11、1mg）及普通胰岛素（10U）加于葡萄糖液内静脉滴注。甘利欣减轻肝脏炎症；水飞蓟素增强肝细胞膜稳定性；山豆根减轻肝细胞变性坏死，促进肝细胞再生及提高非特异性免疫功能；肝得健修复肝细胞膜。3 抗肝纤维化：去除病因；缓解炎症活动：甘草酸、马洛替酯；活血化瘀软坚可选用桃红、红花、丹参、三七、百合、柴胡、鳖甲、冬虫夏草等。维生素A、E。4 免疫调节疗法 胸腺肽、特异性转移因子、白细胞介素。5 抗病毒药物治疗 干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯。第二节 自然疫源性疾病一 基本概念 1 疫区：传染病在人群中暴发或者流行，其病原体向周围播散时可能波及的地区。2 自然疫源地： 若干种动物源性传染病(动物作为传染源的
12、疾病)，如鼠疫、森林脑炎、兔热病、蜱传回归热、钩端螺旋体病、恙虫病、肾综合征出血热、乙型脑炎、炭疽、狂犬病、莱姆病、布鲁氏菌病等，经常存在于某地区，是由于该地区具有该病的动物传染源、传播媒介及病原体在动物间传播的自然条件，当人类进入这种地区时可以被感染得病，这些地区称为自然疫源地，这些疾病称为自然疫源性疾病。这类疾病的病原体能在自然界动物中生存繁殖，在一定条件下，可传播给人。二 介绍以下几种自然疫源性疾病结合本地区多发病介绍（一）流行性出血热1、学生对指定病例进行重点的病史询问及体检。2、学生报告病史及体检结果。教师核实、补充，介绍其他有关资料。3、结合病例进行讨论。教师指导、启发、提问及总结
13、。4、讨论参考题：（1）流行性出血热的流行病学特点。（2）三类主症：发热中毒、充血出血、肾脏损害。典型五期经过：发热期，低血压休克期、少尿期、多尿期，恢复期的临床特征。该患典型临床表现，临床分型，病程分期。（3）化验，诊断依据及鉴别诊断。（4）各期的治疗原则。休克的原因？休克补液后浮肿加重还继续补液吗？如何区别肾前性、肾性少尿？多尿期原因？为什么有时高钾？（二） 斑疹伤寒 讨论流行病学特点，病原体特点，发病机制，诊断标准，试验性治疗（三） 流行性乙型脑炎 讲解临床表现，化验，诊断。为鉴别中枢神经系统感染， 对病人进行详细的病史询问及查体：起病的时间、诱因、发热、热型、热程、头痛（性质）、呕吐（
14、性质、呕吐物）。其它局部病灶、如脓肿、中耳炎（耳流脓）及头部外伤病史，有无昏迷、抽搐、意识障碍。查体注意病人状态，有无耳道溢脓。乳突压痛、腮腺肿大、出血点及瘀斑、定位体征，椎体束征，脑膜刺激征以及其他情况。治疗原则。以下略讲（四） 莱姆病 介绍一个病例，环形红斑特点？（五） 狂犬病 预防为主，伤口如何处理？典型临床表现：1、愈合的咬伤伤口感觉异常。出现兴奋、烦躁、恐怖，对外界刺激，如风、水、光、声等异常敏感；2、“恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心率快、血压增高）；继而肌肉瘫痪或脑神经瘫痪（失音、失语、心律不整）。（六） 布氏菌病 急性期表现，结合三个病例讲，诊断及联合抗生素治疗
15、。（七） 口蹄疫 接触动物人员或饮生乳者可发病，体温升高及头痛、全身不适、口腔充血，出血改变；皮肤水疱见口周，唇，舌，鼻翼，手指间皱襞，指端。（八） 炭疽 皮肤炭疽占95%，发生于暴露处：面，颈，肩，上下肢，皮肤破损处小的痒丘疹，数日后发展为含有血性液体的水疱，溃疡，黑色结痂；可伴发热，肌痛，头痛，局部淋巴结肿大。 第三节 皮疹鉴别诊断皮疹是各类皮肤损害的统称，大致包括以下几种疹型：一、斑疹 是与皮肤齐平、具有局限性的皮肤颜色改变。斑疹的发生是由于炎症充血或毛细血管扩张的结果，呈红色、压之退色，见于斑疹伤寒、药疹等； 二、丘疹 是高于皮肤的小结节状隆起。由炎症浸润、代谢产物聚集及表皮真皮细胞增
16、生引起。丘疹的大小、形状、颜色、硬度均不一致，其顶面或平、或尖、或呈脐形。丘疹可发展为水泡、脓疱，见于天花、水痘发展的一个阶段或多种皮肤病。三、斑丘疹 稍隆起的局限性皮肤颜色改变，见于风疹、猩红热、麻疹。玫瑰疹，见于伤寒、副伤寒，是鲜红色的圆形斑丘疹，直径23mm是病灶周围的毛细血管扩张所致，压之退色，多见胸、腹部，散在分布。四、疱疹 是高于皮肤，内有空隙，具有界限性的隆起，内含清晰或混浊的浆液，因发生在表皮层内或表皮与真皮之间，易破裂，为表皮棘细胞层在病毒或化脓菌作用下发生退行性变及细胞内水肿，形成囊泡细胞，细胞液化和组织液渗入形成水疱。见于水痘、冻伤、烧伤或某些皮肤病。脓疱是含有脓液的水疱
17、，多由水疱并发感染所致。五、出血疹 由于致病因子使出血所引起，压之不退色，按直径大小分为出血点，紫癜，瘀斑。见于斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、细菌性心内膜炎、流行性出血热、白血病等。六、荨麻疹（风团）是暂时性水肿皮肤隆起，顶面齐同，常伴有瘙痒和灼热感。通常突然发生，经过数十分钟或数小时后即迅速消失。可见于荨麻疹、急性血吸虫病及其他过敏反应。皮疹可由皮肤局部病变所引起，也可由全身性疾病所引起，在此仅就全身性疾病所致皮疹的原因及特点介绍如下：一、急性发疹性传染病鉴别。急性发疹性传染病包括猩红热、风疹、水痘、麻疹、登革热 、斑疹伤寒、恙虫病、伤寒、副伤寒、丹毒等多种疾病。其特点是发疹多伴有不同形式的发
18、热。由于病种的不同，此类疾病又各有特色。1. 猩红热的皮疹常于发病第天，先出现于胸上部与颈底部，继而迅速蔓延全身，面部发红而唇周苍白，有脱屑现象，发病以急性发热、咽喉炎开始，可伴有白细胞增多及典型的杨莓样舌；2 麻疹的皮疹常发于病后的第天，发疹开始于面部、耳后、发际、以后遍布全身，呈斑疹或斑丘疹，后期有脱屑及色素沉着、伴有白细胞减少，上呼吸道感染症状及口腔内的麻疹粘膜斑；3 风疹发疹于病后第天，皮疹迅速出现3天消退，呈散在性小斑丘疹，由面部向下蔓延，无脱屑及色素沉着，一般病程短而症状轻；4 水痘的皮疹常于发病数小时或天内分批陆续出现，初为红斑，次为斑疹，再次为丘疹，继后则转为水疱。斑疹、丘疹、
19、疱疹、痂疹、脱疹五期同时存在。5 此外，斑疹伤寒、伤寒、恙虫病、副伤寒也为发疹伴有发热的传染性疾病，但发病率较低，其典型的发热类型及病史可协助诊断。二、结缔组织疾病。主要见于急性播散性红斑狼疮。其典型的皮肤损害为鼻梁或双颊 出现蝶形红斑，其他皮肤损害如可出现渗出性多形性红斑、丘疹、紫癜、荨麻疹等，同时伴有发热、皮疹脾肿大、关节痛等症状。实验室检查可发现血沉加快、血清蛋白降低、抗核抗体试验呈阳性，狼疮细胞的发现对确诊此病有决定性意义三、变态反应性与过敏性疾病。如风湿热病人中可出现各种皮疹。最常见的为 环形红斑与皮下结节，此病多伴发热、汗多、关节痛及血沉加快等反应。药物热通常伴有药疹，但多呈对称性
20、分布且呈多形性，往往伴有瘙痒感、烧灼感。常见的发疹类型为猩红热样红斑、荨麻疹、麻疹样红斑、固定性红斑等，其发病前有服用抗菌素、水杨酸制剂、鲁米那等史。荨麻疹也由过敏所致，可由寒冷刺激及其他过敏原所致，其特征与暂时性水肿性皮肤隆起，顶面齐平，常伴有瘙痒和灼热感，通常突然发生，经过数十分钟或数小时后即迅速消失。四、血液病。急性发疹也可见于某些血液病。往往伴有发热，可见于急性白血病、何 杰金氏病及恶性网状细胞病。骨髓象检查可帮助诊断。观看幻灯片片号 内容142 咽峡炎，扁桃体炎，局部充血覆脓性渗出物143 口周苍白圈，颜面部位仅有充血而无皮疹，口鼻周围充血不明显145 草莓舌 发疹同时舌乳头肿胀，舌
21、被白苔146 杨梅舌 23日后舌苔脱落，舌面光滑，呈绛红色，舌乳头凸起144 帕氏线 皮肤皱褶处，皮疹密集或因摩擦出现出血，而呈紫色线状147 手指脱屑 23天至1周后明显，疹退开始皮肤脱屑，皮疹越多越密脱屑越重148 手背脱屑 由于角化层较厚，片状脱皮常完整，呈手足指套状以上为猩红热。170 麻疹面容 咳嗽，喷嚏，流涕，眼结合膜充血，畏光流泪，眼睑浮肿177 克氏斑 见90%以上病人，病程23天，双侧近第一臼齿颊黏膜上，为0.51mm针尖大小白色小点，周围有红晕，逐渐增多，融合，23天消失179 第一天皮疹 发热第四日出疹，伴热度增高，症状加重，皮疹先见于耳后，发际180 第二天皮疹 渐及额
22、面部、颈部，至上而下蔓延至胸背，腹部及四肢，最后手掌及足底181 第三天皮疹 皮疹为暗红色斑丘疹，充血性，融合成片，疹间皮肤正常，25天出齐以上为麻疹。188 风疹 发热12天出齐，手掌足底无疹，红色充血性斑丘疹，颈部淋巴结肿大，无色素沉着214 腮腺炎 腮腺以耳垂为中心，向前后下发展，使下颌骨边缘不清，疼痛明显215 腮腺导管口 红肿，腮腺导管口位于下颌第二磨牙对应的颊黏膜上205 水痘的皮疹 分批出现向心性，躯干最多，次为头面部手掌足底更少，黏膜有疱疹207 疹形不同，同一部位可见斑疹丘疹疱疹结痂脱痂同时存在，躯干多209 水疱疹由斑疹丘疹疱疹，椭圆形，腮腺导管口，23mm 大小，周围有红
23、晕，壁薄易破131 流脑脑脊液外观混浊，颅内压升高，白细胞数升高1000，以为主，蛋白量多，糖，氯化物下降，起病12天内脑脊液正常137 流脑瘀斑瘀点处刺破，玻片挤压出组织液做涂片及染色，阳性率6080% 。败血症期细菌释放内毒素作用于小血管和毛细血管，引起局部出血，坏死，细胞浸润及栓塞136 瘀斑坏死 瘀斑，瘀点初为鲜红色，后为紫红色，严重者迅速扩大，中央呈紫黑色坏死或大疱134 脑积水慢性流脑病人可引起脑室孔阻塞，造成脑脊液循环障碍，引起脑积水170 舌系带下溃疡，痉挛性咳嗽期夜间为多，鸡鸣样吼声，面红耳赤，颈静脉怒张，大小便失禁，171 球结膜下出血，毛细血管压力增高破裂以上见于百日咳162 咽白喉可见伪膜范围广且厚164 喉白喉犬吠样咳嗽，声嘶甚至失声，吸气样呼吸困难，锁骨上窝，肋间肌，剑突下软组织凹陷
