1、-传染病科病历举例（一）入院记录李光辉 ，男 20 岁，已婚，江苏无锡人，汉族。上海市明光剧团演员。住上海市黄浦区永康路 141 号。因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重 1 周，于1992 年 2 月 12 日入院。患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。查肝功能总胆红素10.26mol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg 阳性，抗HAVIgM，阴性，抗 HCV 阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗，经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗 1 月余，上述症状消失，ALT 恢复正常出院，但 HBsAg 及 HBsAg 仍阳性。3 月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗，
2、术中输全血 400ml，其后 ALT 又是波动，并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常，病毒性肝炎标志未见变化。术后体力未能恢复，常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。尤以近一周内明显加重，尿色深如浓茶，前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺无异常，腹平，右下腹有长约 4cm 的线状疤痕。肝上界第 5 肋间，肋下 2cm，剑突下 5cm，质中触痛（+）。总胆红素 51.3mol/L,直接胆红素42.8mol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗 HBeIgM、抗 HCV 均阳性，抗 HAVIgM 阴性。尿胆红素及尿胆原1:20 阳性。诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型病毒
3、性肝炎重叠感染，收容入院。过去身体健康。3 岁时曾患麻疹并发肺炎。5 周治愈；4 岁患双侧腮腺炎，2 周治疗；10 岁曾患急性典型菌痢，服黄连素 1 周治愈；否认其他传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。幼年偶有脐区痛，数日或数周一发，曾呕出蛔虫一条。1980 年春患急性扁桃体炎，用磺胺片、四环素治愈。1990 年冬患急性阑尾炎。手术治愈。近 2 月有干咳，2 周前曾咯出铁锈色痰少许，但无发热及胸痛。前年青霉素皮试反应阳性，服磺胺药后发生红色斑疹。幼年生长无锡，12 岁移居本市，17 岁入市戏曲学校学习，20 岁毕业分配本市明光剧团当演员。幼年住无锡乡间，多次在湖河戏水，有
4、无痒性皮疹记不清。曾到北京、广州、苏州、无锡等地演出，去秋在杭州曾吃醉蟹半只。无烟酒嗜好。26 岁结婚，妻 3年前顺产一女，健。父亲三年前死于肺癌，生前长期咳嗽，多次咯血。母亲 3 年来经常上腹痛，常服胃舒平，进食亦可缓解，一弟、一妹、一女均健康。体格检查 体温 37，脉搏 54/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），发育正常，营养中等，神志清楚，精神软弱，自由体位，应答切题，检查合作。全身皮肤轻度黄染，弹性良好，未见出血、紫癜、血管蛛及毛细血管扩张，毛发分布正常。左颅顶有长约 3cm 线状疤痕一处，双侧腹股沟部淋巴结 3 个如蚕豆大，中等硬，无压痛，其余各处表浅淋巴结无肿
5、大。头颅无畸形。发黑浓密，五官正常。结膜轻度黄染，双侧瞳孔等大，对光反应及调节反应正常。外耳道无溢液，双侧乳突无压痛。鼻腔通气良好，无溢液鼻甲及鼻中隔无异常，鼻窦无压痛。唇红润，牙列整齐，舌质红，苔黄腻，双侧扁桃体 1o，肿大，咽粘膜未见明显充血水肿，无分泌物，颈软，静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称，胸壁未见扩张血管。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率 54/min，律齐，P2A2，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦，右下腹有长约 4cm 的线状疤痕一处，腹壁未见静脉曲张，腹柔软，无压痛，反跳痛及移动性浊音。肝上界第 5肋间，下界于锁骨中线肋下 2c
6、m，上下径 12.5cm，剑突下 5cm，质中，表面光滑，有触痛及叩击痛，脾肋下未触及，叩诊浊音界不扩大。外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸无异常。右侧附睾有黄豆大小结节一个，质韧，压痛轻微。肛门 6 点处有黄豆大皮瓣一个。脊柱、四肢无畸形，无压痛，关节活动无障碍。膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验 血像：红细胞 4.21012/L，血红蛋白140g/L，白细胞 8.4109/L，中性 57%，淋巴 33%，嗜酸 10%，未见疟原虫。尿：胆红素阳性，尿胆原1:20 阳性。粪：软，淡黄色，镜检未见异常。肝功能总胆红素 51.3mol/L，直接胆红素42.8mol/L，
7、ALT800U,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗 HCV 均阳性，抗 HAVIgM 阴性。最后诊断（1999-2-20） 初步诊断 1急性黄疸型丙型病毒性肝炎 1急性黄疸型丙型病毒性肝炎 2慢性迁延乙型病毒性肝炎 2慢性迁延型乙型毒性肝炎 3肺吸虫病，肺型及皮下型，右侧 3前哨痔 4血吸虫病，慢性 4附睾肉芽肿，右，丝虫性？ 5班氏丝虫病 6马来丝虫病 7肠蛔虫病 8前哨痔 9足癣，双 金玉成入院病历姓名 李光辉 工作单位职别 上海市明光剧团演员 性别 男 住 址 上海市永康路 141 号 年龄 30 岁 入院日期 1992-2-12 婚否 已 病史采取日期 1992-2-12 籍
8、贯 江苏无锡 病史记录日期 1992-2-12 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 乏力、纳差、右上腹痛、腹胀半年余，加重周现病史 患者于半年前，外地出差回家自觉全身乏力、食欲不振，先以为旅途劳累所致，35 天后出现恶心、肝区胀痛，来我院门诊，查肝功能，总胆红素 10.26mol/L，ALT86U,HBsAg 、HBeAg、二项阳性，抗 HAVIgM、抗 HCV 阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转院至某区传染病住院治疗，经用西利宾胺片治疗 1 月余，肝功能全部正常，无明显不适，但 HBsAg 及 HBeAg 阳性，于 1991 年 9 月 15 日出院，门诊随访治疗。一年多来常无明显诱因出现右
9、下腹疼痛，近 3 月来上述发作加剧，后确诊为慢性阑尾炎急性发作，经外院行阑尾切除术，术中输全血 400ml，其后 ALT 又见波动，麝浊及丙种球蛋白也轻度异常，病毒性肝炎标志如前，术后常有右侧腹痛，伴纳差、腹胀、乏力。尤以近 1 周明显加重，尿色深如浓茶。前天上午来我院肝炎门诊。检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺未发现异常，腹平坦，肝上界第 5 肋间，肋下2cm，剑突下 5cm，质中触痛（+），总胆红素51.3mol/L，直接胆红素 42.8mol/l ,ALT800U, HBsAg 、HBeAg、抗 HBcIgM、抗 HCV 均阳性。尿胆红素及尿胆原 1:20 阳性，诊断为慢性迁延型乙型病
10、毒性肝炎，急性黄疸型丙型病毒性肝炎重叠感染收容入院。过去史 平素身体健康，3 岁时曾患典型麻疹并发肺炎，5 周治愈；4 岁时曾患双侧腮腺炎，两周治愈；10 岁时曾患急性菌痢，有发热、腹痛、腹泻，红白便每日 10 余次，服黄连素 1 周治愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。1980 年春曾接种五联制剂 3 针，1983 年 5 月注射三联菌苗一针。无重要皮肤病史。系统回顾五官器：1980 年曾发热、咽痛，诊断“扁桃体炎”。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，近两月来有干咳，一周前曾咯铁锈色痰少许。循环系：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。消化系：无呕血，
11、黑粪 及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼痛，每次持续数分钟或十多分钟，每月数次，或数月一次不定。血液系：无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。神经精神系：无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱史。运动系：无四肢关节疼痛，活动受限，骨折，脱位史。外伤及手术史：7 岁时被人推倒，头皮跌破，出血，缝过三针，1991 年因阑尾炎急性发作，行阑尾切除术。个人史 幼年生长无锡，12 岁移居上海。17 岁进入上海戏曲学校学习，20 岁毕业，分配到上海市有光剧团当演员。曾到京、穗、杭、苏、锡、宁等地演出。无烟酒嗜好。幼年有多次河水接触，有无痒性红疹记不清。去秋在杭
12、州吃醉蟹半只。否认毒性物质接触史。26 岁结婚，妻体健，3 年前顺产 1 女。家族史 父亲有长期咳嗽，曾多次咯血，3 年前死于肺癌。母亲近 3 年来经常上腹痛，进食后痛止，常服胃舒平。一弟、一妹、一女身体均健康，无类似疾病。体格检查一般状况 体温 37，脉搏 54/min，呼吸18/min，血压 16/10kPa，身高 174cm，体重 60kg。发育正常，营养中等，自由体位，神志清楚，精神软弱，应答切题，检查合作。皮肤 全身皮肤轻度黄染，弹性好，未见水肿、出血、紫癜、皮疹、毛细血管扩张，毛发分布均匀。淋巴结 双侧腹股沟淋巴结 3 个可触及，直径约 1cm，中等硬度，无压痛，与皮肤无粘连，局部
13、皮肤不红肿；其余部位表浅淋巴结不肿大，亦无压痛。头部头颅：大小、形态无异常，头发乌头浓密，无疖痈。颅顶左侧有线状外伤疤痕一处，长约 3cm。眼部：两眼眼裂大小对称，两眼球活动自如结膜轻度黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反应存在，调节反应正常。耳部：耳廓无畸形，耳屏无压痛，外耳道无溢液，两侧乳突无压痛，双耳听力佳。鼻部：外观正常，鼻腔通气好，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，各鼻窦区无压痛。口腔：呼气无恶臭，口唇红润，无发绀，未见疱疹，口角无皲裂，牙齿排列整齐，无缺损或龈蚀；牙龈无渗血、渗浓，无色素沉着。舌质红，舌苔黄腻，伸舌无偏位或震颤。口腔粘膜轻度黄染，未见斑疹、出血溃疡、假膜。扁桃体
14、双侧o 肿大，但无分泌物。咽部无充血水肿，咽部反射及软腭运动正常，悬雍垂居中。颈部：柔软，两侧对称，未见异常搏动及静脉怒张，气管居中。甲状腺不肿大，无震颤及血管杂音。胸部 胸郭：无畸形，双侧对称，运动如常，肋弓角约90o。胸壁无肿块，未见扩张血管。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语言震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界大肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 4cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或降低现象。无摩擦音及罗音。心脏 视诊：未见心尖搏动及心前区膨隆。触诊：心尖搏动在左第 5 肋间锁骨中线内侧 1cm处最强，无抬举性冲动，震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，大小如右表锁骨中线距正中线 9cm。右 cm 肋间 左 cm 2.0 2.5
