1、1产科 DVT、PE 诊治进展 山东大学齐鲁医院 张向丽静脉血栓栓塞症(VTE)目前已成为一个疾病的概念，深静脉血栓栓塞(DVT)和肺动脉血栓栓塞(PE)是 VTE 的两种临床表现形式。DVT 与 PE 是同一种疾病进展中的不同阶段,有共同的易感因素(ESC Guidelines,2008)。临床诊断肺栓塞时 ,应同时检查下肢深静脉, 以明确栓子的来源；患者存在下肢深静脉血栓时,应同时检查其肺动脉的情况。几乎 50%的 DVT可发生 PE，其中 10%为致死性 PE；大约 70%的 PE 被发现患有 DVT,多源于深静脉。下肢 DVT 常见，特别是在产科发生的 DVT 均为下肢 DVT ,其中
2、大面积近端 DVT 存在深静脉血栓后综合征、继发静脉闭塞肢体坏疽的危险；而 PE 是 VTE 最严重的后果，因发病急、病情重，无特异性临床表现，急性 PE 死亡率高达 7-10%（未治疗的 18-30%）,复发率是 DVT 的 3 倍。因此，VTE 已日益受到重视，美国胸科医师学会抗栓指南第七版(ACCP7,2004)、第八版(ACCP8,2008)及欧洲心脏病协会最近公布的最新急性 PE 的诊断和治疗指南（ESC Guidelines,2008）对 VTE 的防治和长期管理都提出了推荐或建议性意见，低分子肝素（LMWH）的全面应用也逐渐改变了全球的抗凝观念。流行病学资料：据美国 1979-1
3、999 年的统计 PE 发生率为 0.4%,估计年发病率 60 万。日本（1994）报道妇科术后 DVT 发生率是 10.8% (7/65), 2001 年英国（Nicolaides）的一项统计资料显示，所有妇科手术中,术后 DVT 包括无症状性 DVT 的发生率分别为低危组 110%（时间短的小手术） 、中危组 1040%（超过 40 岁的患者） 、高危组 4080%（有 VTE 病史或手术范围大的恶性肿瘤患者） ，三类致死性 PE 发生率分别为 0.01%、0.1-0.8%和 1-5%。孕期 DVT是非孕期的 5 倍,剖宫产是经阴分娩的 7-10 倍（Ginsberg,1992 ） ；西方
4、国家产科症状性DVT 的发生率是 0.5 -7 ,预防措施实施后, 近年有下降趋势。美国 2007 (Snow)报道产科VTE(DVT 及 PE)发生率为 0.5-3，我们医院统计，产后住院期间的症状性 DVT 发生率是7.17(多为远端 DVT)。肺栓塞是美国母亲死亡的最主要原因；1995 日本 PE 占母亲死亡的 23.5%，2001 年占22.4%，是直接产科死因中的主要因素( 多数在产后，大部分为剖宫产术后 )。4%-5%的产科DVT 导致 PE,而 90%的 PE 是由下肢的 DVT 引起（ ESC Guidelines） 。产科 DVT 的发病时期，既往报道 2/3的 DVT 发生
5、在产后,尤其是在产后第 1 周或妊娠的最后 1 周。Gherman 认为 DVT 在孕早、中、晚及产后发生机率是相同的。下肢 DVT、急性 PE 的临床类型及诊断：下肢 DVT 在临床上分为三类， 远端 DVT（周围型）：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限，Homans 征阳性（足背伸时小腿肌肉疼痛） ，产妇住院期间并发的 DVT 以该型多见。 近端 DVT（中央型）：也称髂股静脉血栓形成，以左侧多见，主要表现为臀部以下肢体肿胀、增粗，下肢、腹股沟及患侧腹壁可有浅静脉怒张，皮肤温度升高，皮肤潮红或青紫，深静脉走行区压痛。混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血
6、栓形成。下肢压迫超声是 DVT 诊断的主要检查方法。在近端 DVT 中，经肺扫描有 50%的无症状性 PE，而在 PE 病人中下肢近端超声检查，DVT诊断率为 22%；若行下肢全面超声检查，则 DVT 诊断率增至 43%。孕期与非孕期下肢DVT 发生的肢体有差别，Zotz 等报道(2003),孕期 DVT 78-90%的发生在左腿, 72%在髂股静脉;而非孕期 55%在左腿,9%在髂股静脉。急性肺栓塞的临床类型,2008 年欧洲心脏病协会在急性 PE 诊疗指南中将 PE 分为高危和非高危（中、低危）两类。由于 PE 无特异性临床表现, 20%的属原因不明的特发性 PE，2易漏诊,早期诊断、及早
7、行抗栓治疗至关重要。VTE 的诊断程序应先根据临床特点对可疑VTE 患者进行系统性评估，然后确定是否需要进一步检查及具体的检查步骤。临床评估应用Wells 评分法（Wells score ）和修正的Geneva 评分法（revised Geneva score） 。Wells 评分将疑诊急性肺栓塞患者分成低度可能（0-1 分） 、中度可能（2-6 分）和高度可能组（ 7 分） ，及临床可能性的判定。 0-4 分为不可能（unlikely） ，4 分为不可能（likely ） 。修正的 Geneva 评分判定：总分3 分为低度可能、4-10 分为中度可能、11 分为高度可能。 急性 PE 死亡危
8、险分层(ESC Guidelines)：有休克或低血压表现，无论有无右室功能不全的超声心动图证据或肌钙蛋白增高均属于高危患者；若无休克或低血压表现，且同时无右室功能不全的超声学证据或肌钙蛋白水平升高者为低危人群；无休克或低血压临床表现，但超声示右室功能不全和（或）肌钙蛋白水平升高者为中危人群。高危 PE 患者，若伴右室功能不全应立即行 CT 扫描应或床边超声心动检查（所显示的右心衰的指标及心肌受损的生化指标对 PE 诊断、估计预后同样重要） ；若无条件检查可立即开始经验治疗。螺旋CT 阴性者则不需进一步检查与治疗。低中度临床怀疑 PE 患者应先行 D-二聚体检查，阴性者则不必进行 PE 的治疗
9、；阳性者需进一步行螺旋 CT 扫描 , 扫描阳性者则开始 PE 相关治疗,阴性者无需治疗。PE 常见临床表现的出现率分别为，80%的出现呼吸困难，胸痛(pleuritic)占 52%，胸痛(substernal) 占 12%，咳嗽 20%，心率慢(20/min) 70%，心率快 (100/min) 26%。妊娠期 PE 诊断特点，孕期 PE 的发生率为 0.3-1，产后发生 PE 的危险性增加,尤其是剖宫产术后。孕期 PE 与非孕期的临床特点相同，但妊娠妇女常出现气短,若独立存在或不严重时要谨慎解释。50%的孕妇在 20 周妊娠时 D-二聚体是正常的，妊娠期疑诊 PE 时, 查 D-二聚体的阴
10、性率可能比非孕期低,但为了避免不必要的 X 线对胎儿的照射,孕期还是主张测定 D-二聚体。 D-二聚体升高者应尽快行双下肢压迫超声检查,可避免不必要的 CT 检查。若超声检查阴性者应继续进行其他的诊断检查。各种放射线检查对胎儿的影响因方法不同而不同。对胎儿有危害的射线剂量上限为 50mSv, 在诊断 PE 的各种检查方法中放射线剂量均低于 50mSv。近期资料表明在早、中孕期胸部 CT 射线剂量对胎儿的影响比肺灌注扫描小,认为孕期 CT 检查是安全的。2008 年 Lee 等提出一种简单的妊娠期 PE 及 DVT 诊断流程，将临床疑诊 PE 的患者分为低度可能、中高度可能两类，进行不同的诊断检
11、查以明确诊断，见下图。3临 床 疑 诊 PE低 中 、 高 危阴 性 阳 性排 除 PE妊 娠 期 PE的 诊 断 流 程 图D二 聚 体螺 旋 CT螺 旋 CT正 常 螺 旋 CT不 确 定 确 定 的PE 无 检 查 条 件排 除 PE V/Q扫 描 ,下 肢彩 超 ,MRI,肺 血管 造 影可 诊 断PE V/Q扫 描临 床 疑 诊 DVT低 高D-二 聚 体阴 性 阳 性排 除 DVT 双 下 肢 压 迫 超 声无 需 抗 凝 阴 性 阳 性排 除 DVT 诊 断 DVT无 需 抗 凝 开 始 抗 凝 治 疗妊 娠 期 DVT的 诊 断 、 治 疗 流 程 图双 下 肢 压 迫 超 声
12、阴 性 阳 性抗 凝 并 一 周 内 重复 超 声 检 查 或 静脉 血 管 造 影DVT诊 断开 始 抗 凝治 疗急性 PE、DVT 的治疗（ESC Guidelines）：1血流动力学、呼吸支持，急性右心衰是高危 PE 的主要死因，支持治疗非常重要。肾上腺素对 PE 休克患者可能是有益的；多巴酚丁胺和多巴胺可用于心输出量低和血压正常的 PE 患者；低氧血症者主张给予吸氧治疗。2溶栓治疗：最适用于血流动力学不稳定、出血危险性低的的 PE 患者，特别是急性大面积栓塞的病人。推荐链激酶先给 250000IU 负荷量（over 30min） ，随后 100000IUh滴注 12-24h；尿激酶负荷
13、量为 4400IU/kg（ over 10 min） ，继以 4400IU/kg 滴注 12-24 h（ACCP7,2004 推荐以 2200IU/kg，滴注 12 h） ；tPA100mg 滴注 2h。行溶栓治疗的 VTE患者发生颅内出血的危险是 12。应避免置于肺血管的导管定向溶栓治疗，因为增加穿刺部位出血危险。妊娠期急性 PE 溶栓治疗多选用链激酶治疗, 此酶不通过胎盘。Turrentine 曾报道过 36 例妊娠期 PE 的溶栓治疗（其中 1/3 为大面积 PE） ，溶栓治疗后母体出血的发生率高,总的出血发生率为 8%,通常是生殖道出血。但与仅用肝素治疗的母体死亡4比较这种危险是值得的
14、，分娩期溶栓治疗应该停止,除非病情严重又不能很快进行血栓切除术的病人。对于 DVT 患者的治疗，不推荐常规使用静脉溶栓治疗（ACCP7,2004 证据 1A） ，对于大面积髂股 DVT 患者，有继发静脉闭塞形成肢体坏疽的危险，建议溶栓治疗（证据 2C 级）。3起始抗凝治疗：对高或中度临床可能的正行诊断检查的 PE 患者,应立即进行抗凝治疗；对大多数非高危 PE 患者，推荐用 LMWH 或 fondaparinux 作为起始治疗，对出血高危和严重肾功能不全患者,推荐用普通肝素治疗,检测 aPTT 达对照组的 1.5-2.5。用普通肝素的起始治疗首剂推注 5000U，随后第 1 个 24 小时连续
15、滴注至少 30000U 或按公斤体重80U/kg，继以 18U/kg/h 维持，此后调整剂量达到和维持合适 aPTT（相对应于治疗肝素水平） ；或 UFH 皮下注射，推荐起始剂量 35000U/24h ，随后调整剂量以保持 aPTT 在治疗范围内。应至少持续 5 天,在达目标 INR 连续 2 天后可改用 VKA。LMWH 根据体重剂量可皮下注射 qd 或 bid，无需监测。妊娠期急性 PE 抗凝要点：孕期肝素抗凝治疗同非孕期，因目前尚无 fondaparinux 的孕期资料，故不主张孕期应用。但依诺肝素 (enoxaparin)、 达肝素(delteparin）及 tinzaparin 已证
16、明孕期应用是安全有效的。 VKA 孕期可通过胎盘,早孕期应用有明确的胚胎毒性,晚孕期可引起胎儿、新生儿出血及胎盘早剥,故早、晚孕期不主张用。虽然一些专家建议中期妊娠谨慎应用华法令,但妊娠的任何阶段应用均可能与胎儿中枢神经系统发育异常有关。肝素应用期间若行硬膜外麻醉，应在停用肝素至少 12h(预防量)-24(治疗量)h 后进行；分娩后肝素治疗可用法华令代替 ,至少应用 3 个月。孕期急性 DVT 起始抗凝治疗同急性 PE。4PE 长期抗凝治疗：因暂时危险因素引起的 PE 患者推荐用 VKA 治疗 3 个月（I A） ；特发性的 PE 患者,推荐用 VKA 治疗至少 3 个月(I A） ；特发性的
17、初发 PE 并低危出血倾向者，已达稳定抗凝治疗效果的,可长期口服抗凝剂 （IIb B） ；对特发性的复发性 PE 建议长期抗凝治疗（I A） ；对于接受长期抗凝治疗的患者，应定期评价继续治疗的危险/益处（I C） ；PE 和癌症患者的前 3-6 月，应考虑应用LMWH 治疗(IIa B)，此后继续用 VKA 或 LMWH 无限期的抗凝治疗,或至癌症治愈 （I C） ；PE 患者无论治疗时间长短,VKA 的剂量应调整 INR 至 2.5(2.0-3.0) (I A)。孕期 PE 的长期抗凝治疗至少要持续至产后 3 个月，急性 DVT 长期抗凝治疗至少要至产后 6 周（ACCP7） ，孕中期、产褥
18、期可用 VKA 代替 LMWH。5导管抽吸或破碎和外科血栓切除术治疗 VTE，用于有溶栓绝对禁忌或溶栓失败者。外科血栓切除术适应症：创伤后、术后或产后血栓形成的患者，并且年龄小于 40 岁，存在近端 DVT。不推荐对绝大多数近端 DVT 患者施行静脉血栓切除术。对于炎性者可以考虑采用（ACCP7，2004） 。6腔静脉滤器，无论是 DVT 还是 PE 患者，均不推荐常规应用腔静脉滤器(1A, ACCP；IIIB,ESC Guidelines)，有抗凝绝对禁忌和再发 VTE 高风险的患者可考虑用滤器 (IIbB,ESC Guidelines)，孕期应用滤器的指征与非孕期相同。剖宫产术后疑诊急性肺
19、栓塞（高危型）病例分析 略孕期 VTE 的预防：妊娠期血凝的生理性变化与 DVT 成因相似，即 Virchow,s triad 理论。静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态是 DVT 发生的三大因素。妊娠期下肢静脉血流滞缓、血液高凝状态的生理性改变,若有静脉壁损伤的病理情况极易形成 DVT。产后特别是剖宫产术后更易形成血栓，最新数据统计 19932002 年公立医院的剖宫产率由 8.9%上升到 24.8%。要求剖宫产的妇女由 44.7%上升到 50.7 %，按 WHO 推荐的最佳剖宫产率高限为 15%，最佳510%。剖宫产率的增高带来的负面影响也包括 VTE 发生率增加，国内资料(血管外科)
20、分5析：47 例剖宫产术后 DVT 中，远端 DVT7 例，近端 DVT6 例，混合型 DVT34 例。其中 1例病人加行肺动脉造影术明确 PE 的诊断。产科 VTE 的危险因素：孕期或产后长时间卧床 prolonged bed rest during pregnancy or 器械助产或剖宫产 the puerperium instrument-assisted or cesarean delivery 出血 Hemorrhage 感染 sepsis 多产 multiparity 高龄产妇 advanced maternal age。另有研究资料表明产褥期DVT 的主要危险因素为：高龄尤其是
21、大于 35 岁、经阴分娩时行会阴侧切、剖宫产尤其是急症剖宫产、BMI 过高、既往静脉血栓病史（尤其是原发性的或与血栓形成倾向相关的） 、家族性血栓病史。针对产科 VTE 危险因素进行预防尤为重要，妊娠前或妊娠早期就应该评价 DVT 的危险因素是否存在；妊娠期适当活动、休息时适当抬高肢体、穿弹力袜，控制体重。鼓励产妇在剖宫产术后早期床上活动（四肢活动、翻身、腹式呼吸、踝关节屈伸动作、抬高肢体等）及早期下床活动；术后留置导尿管时间不宜过长，以促使患者尽早下床活动；监测红细胞压积和凝血指标，如果出现高凝状态应及时处理。重视早期症状和表现，产后或剖宫产后，特别是一周内出现的腿疼及 PE 的相关症状，对
22、可能发生的 VTE 保持一种警觉状态。但一项连续研究显示，临床可疑 DVT 的孕妇中 DVT 的发生率10%，而针对非妊娠人群的研究显示非妊娠人群 DVT 的发生率大约为 25%，直到目前为止，还没有既往仅有一次 VTE 事件的孕妇中 VTE 和 PE 的真实发生率的可靠数据。美国胸科医师学会抗栓指南第八版妊娠期抗栓建议因治疗静脉血栓栓塞而正在使用抗凝药物的妇女如果怀孕，推荐用 UFH 或 LMWH 代替华法林（1A）；使用华法林或UFH 的妇女如想哺乳，推荐继续使用这些药物（1A） ；装有机械瓣的妇女如果怀孕，推荐以下两种方案 a. 妊娠全程使用 LMWH 或 UFH； b. 使用 LMWH 或 UFH 12 周，然后使用华法林，至接近分娩恢复使用 LMWH 或 UFH（1C ）；抗磷脂抗体阳性、有3 次流产或晚期妊娠流产、但无静脉或动脉血栓形成病史的阳性妇女，推荐产前给予预防剂量或中等剂量的 UFH、或预防剂量 LMWH 联合阿司匹林治疗（1B）；装有人工瓣的高危血栓栓塞风险的孕妇，推荐加用小剂量 阿司匹林 75100 mg/d 治疗（2C）。 参考文献 略
