1、1住 院 病 历门诊号住院号 姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻 出生地 工作单位 现住址 电话入院日期 记录日期 病史陈述者 可靠程度主诉 现病史 既往史: 平素健康状况：（良好、一般、较差），曾患疾病: 。 传染病史：（有、无）（痢疾、疟疾、肝炎、结核）病史及接触史，其他 预防接种史： 药物过敏史: （有、无），过敏原：（PG、磺胺类药、其他： ）外伤史：（有、无）个人史: 出生地 ,曾到过 ，居住环境（一般、良好、差）。嗜烟（有、无），约 年，平均 支/日。嗜酒（有、无）， 约 年，平均 两/日。 （有、无）疫区居留史， （有、无）重大精神创伤史， （有、无）毒物接触史,（有、无）放射性
2、物质 接触史， （有、无）冶游史。婚姻史 结婚年龄 配偶情况 月经史生育史：初潮年龄 岁，经期 天，周期 天，绝经年龄 岁。末次月 经： 年 2月 日， 经量（多、正常、少）， （有、无 ）血块， （有、无）痛经，白带（正常、异常： ）， 岁结婚，生育 胎， （有、无 ）（早产、流 产、手术产、死产、产褥热）史。配偶情况： 。 家族史：者现病史有关的遗传及传染性疾病 体温 ，脉搏 次分，呼吸 次分，血压 / mmHg一般情况：发育 (正常、异常)，营养（良好、中等、不良、恶病质），体型（匀称、肥胖、消瘦 ），体位（自动、被动、强迫），病容（ 急性病容、慢性病容、无特殊），表情（自如、痛苦、焦虑
3、、无欲、欣快），步态（正常、慌张、醉汉、跛行）， 语言（清晰流利、呻吟样、失语），神志（意识清楚、嗜睡、 谵妄、浅昏迷、深昏迷），对答（切题、不切题），配合检查（合作、不合作）。皮肤粘膜：色泽（正常、潮红、 苍白、发绀），黄染（有、无：轻度、中度、重度 ）色素沉着（有、无 ），皮下瘀斑、瘀点（有、无），皮 损（有、无：丘疹、斑丘疹、疱疹、白斑、瘢痕、溃疡、脱屑），皮肤温度与湿度（正常、冷、暖、干、湿），皮肤弹性（正常、减退 ），皮肤水肿（有、无），部位及程度： 。 皮下结节（有、无），皮下包 块（有、无 ），部位： 。 淋巴结：全身浅表淋巴结（有、无）肿大，部位（ 颈部、颌下、耳后、锁骨上窝、
4、腋窝、肘部、腹股沟、其他： ），特点：数量 ，大小 ，质地 ，（有、无）压痛， （有、无）粘连，活动度 。头颅：（正常、畸形）， （有、无）（尖颅、方 颅、变形颅）， （有、无）（疥、 癣、瘢痕）， （有、无）压痛， （有、无）包块，部位及特点： 。眼：眉毛（有、无）稀疏， （有、无）脱落， （有、无）倒睫，眼睑（正常、水肿、内翻、外翻、下垂、挛缩：左、右），眼球（正常、凸出、凹陷、震颤、斜视、运 动 障碍：左、右 ），结膜（正常、充血、水 肿、苍白、出血、滤泡、翼状胬肉：左、右），巩膜（有、无黄染：轻度、中度、重度 ），角膜（正常、角膜（正常、浑浊、白斑、云翳：左、右 ），角膜反射（正常、迟
5、钝、消失），瞳孔（ 等圆等大、不等：左 mm 右 mm），对光反射（正常、 迟钝、消失），调节反射（正常、异常）。视野缺损（有、无 ：左、右），鼻泪管通畅（是、否：左、右 ）。3耳：耳廓（正常、畸形），外耳道异常分泌物（有、无： 左、右），性质： 。乳突（有、无）压痛（左、右），粗 试听力（有、无）障碍（左、右 ）。 鼻： 外形（正常、畸形）， （有、无）鼻翼煽动， （有、无）出血， （有、无）分泌物， （有、无）阻塞， （有、无 ）鼻甲肥大， （有、无）鼻中隔偏曲， （有、无 ）鼻中隔穿孔，副鼻窦区（有、无）压痛。嗅觉（正常、消失 ）。口腔：口唇（红润、发绀、苍白、皲裂、疱疹），牙齿：（有、
6、无）（缺齿、义齿、 龋齿、残根），位置： 。齿龈（正常、肿胀、溢 脓、出血、色素沉着、 铅线、红线 、萎缩）。舌（伸出居中、震颤、偏斜：左、右 ）。扁桃体：（正常、肿大），左（I、II、 III）、右（ IIIIII），（有、无）假膜， （有、无 ）脓点及脓性分泌物。咽（无充血、充血、肿胀、化 脓、淋巴 滤泡增生）。喉发音（正常、低钝、嘶哑 ）。 颈部：颈（软、抵抗感、强直），颈静脉（正常、充盈、怒张）。颈动脉搏动（正常、增强）， （有、无）血管杂音。气管（居中、偏移：左、右）。甲状腺：大小（正常、肿大：左、右），质地（软、中等、硬 ），（有、无）结节， （有、无）压痛， （有、无）震颤， （
7、有、无）血管杂音，吞咽时包块（有、无 ）上下移动。胸部：胸廓（是、否）对称， （有、无）畸形， （桶状胸、扁平胸、 鸡胸、漏斗胸、局部隆起、凹陷），胸壁静脉（有、无）曲张，胸骨（有、无）压痛， （有、无）皮下气肿， （有、无）包块，部位及特点： 。 乳房：发育（正常、不正常），双侧（是、否）对称，乳 头（正常、抬高、凹陷、偏斜、分泌物）， （有、无）橘皮样外观， （有、无）压痛，乳房包 块（有、无 ：左、右），部位及特点： 。肺脏： 视诊：呼吸类型（胸式、腹式、胸腹式），呼吸运 动：双 侧（对称、不对称），呼吸动度（正常、增强、减弱：左、右），肋间隙（正常、增 宽、 变窄）。 触诊：双侧（对称
8、、不对称），语颤（正常、增 强、减弱：左、右），胸膜摩擦感（有、无：左、右），皮下捻 发感（有、无 ：左、右）。叩诊：叩诊呈（清音、过清音、浊音、实音、鼓音：异常部位 ）。肺下界位置：锁骨中线第 肋间，腋中线第 肋间，肩胛线第 肋间。肺下缘移动度： 4cm。听诊：呼吸（规整、不规整），呼吸音（正常、增 强、减弱、消失：左、右），干罗音（有、无 ：左、右）（鼾音、哨笛音），湿罗音（有、无：左、右）（大、中、小水泡音），胸膜摩擦音（有、无：左、右 ），语音传导（正常、增强、减弱、消失）。心脏： 视诊：心前区（有、无）隆起。心尖搏动（正常、未 见、增强、弥散）， （有、无）剑突下搏动，心尖搏 动位于
9、左第 肋间锁骨中线（内、外）侧 cm 处，搏动范围 cm。触诊：心尖搏动位置同上， （有、无 ）抬举感， （有、无 ）震颤， （有、无）心包摩擦感，部位及特点： 。叩诊：心脏相对浊音界（正常、扩大、 缩小、消失 ），部位及特点： 。听诊：心率 次/分，心律（齐、不齐），心音 S1（正常、增强、减弱、分裂），心音 S2（正常、增强、减弱、分裂）， P2 A2，（有、无）S 3，（有、无 ）S4，奔马律（有、无：舒张期、收 缩期前、重叠）， （有、无）开瓣音， （有、无）心包摩擦音， （有、无 ）杂音，部位及特点： 。 桡动脉及周围血管征：（有、无）脉搏短绌， （有、无）奇脉， （有、无）大动脉枪
10、击音， （有、无）水冲脉， （有、无）Duroziez 二重音， （有、无）交替脉， （有、无）毛细血管搏动征。腹部：视诊：外形（对称、膨隆、凹陷、舟状腹）， （有、无）胃肠型， （有、无 ）胃肠蠕动波，腹式呼吸（正常、减弱、消失、增强），脐（正常、凸出、分泌物）， （有、无）脐疝。手术疤痕（有、无 ），部位： 。腹壁静脉（有、无）曲张，血流方向： 。触诊：腹部（柔软、紧张）， （有、无）压痛， （有、无）反跳痛， （有、无）肌紧张，部位： 。（有、无）波动感， （有、无）振水音。腹部包块（有、无），部位及特点： 。疝（有、无），部位及特点： 。肝脏：（未触及、可触及），部位：于右肋下 Cm，
11、剑下 Cm。特点：表面（光滑、结节），边缘5（锐、钝）， 质地（柔软、中等、硬、坚硬）， （有、无）压痛。肝颈静脉回流征（阴性、阳性）。 胆囊：（未触及、可触及），Murphy 征（阴性、阳性）。脾 脏：（未触及、可触及），部位：AB 线 Cm，AC 线 Cm，DE 线 Cm。特点：表面（光滑、 结节），边缘 （锐、钝），质地（软、中等、硬、坚硬）， （有、无）压痛。肾脏：双肾（未触及、可触及），部位及特点： 。输尿管压痛点（有、无），部位：（左、右：上、中 输尿管点）（左、右：肋脊点）（左、右：肋腰点）。膀胱（空虚、膨胀）， （有、无 ）压痛，膀胱上界位置： 。叩诊：腹部叩诊呈 音。肝浊音界
12、（存在、 缩小、消失），肝上界位于右锁骨中线第 肋间，肝区（有、无）叩痛，肾区叩痛（有、无：左、右 ），移动性浊音（阴性、阳性）。听诊：肠鸣音（正常、亢进、减弱、消失）， 次/分， （有、无）气过水声， （有、无）血管杂音，部位及特点： 。肛门直肠外生殖器：（未查、正常、异常： 脊柱四肢：脊柱（正常、畸形：侧凸、前凸、后凸），活动度（正常、受限），棘突（有、无）压痛， （有、无）叩痛，部位： 。四肢（ 有、无）畸形， （有、无）杵状指趾，关节（有、无）（红、 肿、热、痛、积液、强直、变形），肌肉（有、无）（压痛、萎缩），下肢静脉（有、无 ）曲张，下肢（有、无）水肿， （有、无）骨折，部位及特点
13、： 。 神经系统：感觉：浅感觉：（痛觉、温感觉、触 觉）（正常、减退、消失）。深感觉（正常、减退、消失 ）。运动：肌张力（正常、增强、减弱、消失），肌力 级，肢体 瘫痪（有、无），部位及程度： 。浅反射：腹壁反射（正常、减弱、消失），跖反射（ 正常、减弱、消失），提睾反射（正常、减弱、消失），肛门反射（正常、减弱、消失）。深反射：肱二头肌反射（正常、亢进、减弱、消失），肱三头肌反射（正常、亢进、减弱、消失）， 桡骨膜反射（正常、亢进、减弱、消失），膝腱反射（正常、亢进、减弱、消失），跟腱反射（ 正常、亢进 减弱、消失）。病理反射：Babinski 氏征（阴性、阳性）， Oppenheim 氏征（阴性、阳性），Gordon 氏征（阴性、阳性 ）,Chaddock 氏征（阴性、阳性），Hoffmann 氏征（阴性、阳性）。6脑膜刺激征：Kerning 氏征（ 阴性、阳性 ），Brudzinski 氏征（阴性、阳性）。专科检查： 辅助检查：（检查日期、检查项目、 检查医院及结果）病历摘要： 入院（初步）诊断： 实验室及其他检查结果入院诊断 病史记录者 病史审阅者 记录日期
