1、重庆北城医院文件发件部门 重庆北城医院 文件编号 重庆北城医 2010 字 027 号收 件 人 院内各科室、办公室 签发人 胡宗勇主 题 重庆北城医院住院病人病例书写要求为了规范医院的医疗次序，杜绝医疗纠纷和医疗事故的发生，保障医院医疗业务的正常开展，医院对医疗业务中医务人员的文书提出如下要求，希望各部门、各科室认真贯彻落实。一、 入院病例：（一） 、主述：1、 主述必须真实的反映病人本次疾病的情况，要求：主述必须少于 11 个字，而且必须突出反映第一诊断。2、 主述必须包括本次疾病的发生的时间、主要症状，而且必须要简明扼要，突出第一诊断（时间以第一次发生为准） 。（二） 、现病史：1、 现
2、病史必须真实记载本次疾病的发生、发展、治疗情况、结果。2、 现病史必须要有本次疾病发生的主要的鉴别诊断。3、 现病史必须要有本次主要疾病的诊疗过程、辅助检查结果，突出诊断。4、 内科的现病史必须要有 11 行字以上。（三） 、过去史：1、病人过去发生的各种疾病慨要。2、病人过去发生的疾病的时间、诊断、治疗结果等等。3、医保病人特别要有本次治疗相关的诊断疾病情况。（四） 、个人史：1、个人生活、工作的情况，特别是有没有传染病的地区生活、工作情况。2、个人史必须要有肯定的结果。（五） 、婚育史：1、结婚和子女情况，包括健康与否，疾病与否。2、结婚次数和子女个数都要有详细的记载。（六） 、家族史：1
3、、家族中有没有传染病、遗传病等等。2、直系亲属死亡的原因必须要清楚。（七） 、体格检查：1、体格检查必须要详细记录，从头到足按次序记录清楚。2、特别注意重要的阳性体征和阴性体征必须要记录在案。3、老年人必须要详细记录心肺情况。（八） 、专科情况：1、专科情况是本次诊断的重要依据，必须把重要的阳性体征和阴性体征记录清楚。2、也是重要的鉴别诊断依据。（九） 、辅助检查情况：1、本次疾病重要的辅助检查结果必须记录在案。2、包括院外的结果。（十） 、要求：1、入院病例必须在病人入院 8 小时内完成。2、危重病人和抢救病人必须在 2 小时完成。3、首次病程记录必须在病人入院 2 小时内完成，而且必须要有
4、相关的鉴别诊断依据。4、时间规定：原则上必须在当天完成病例。5、入院医患沟通谈话记录必须在病人入院的当天完成。危重病人和抢救病人必须在抢救当时同时完成。6、病重病危的病人必须每天只少 1 次病程记录。病情变化时候随时记录，并有病重病危通知单和病人家属的签字手印。二、病程记录：1、病人入院的头 3 天必须每天要有病程记录。2、病人入院的二天内必须要有主治医师查房记录。3、病人入院的 3 天内必须要有主（副）任医师或者科室主任查房记录。4、病人入院的各种检查结果必须在当天的病程记录中详细记载，并分析检查结果，及时调整治疗方案。5、医保病人在调整治疗方案的时候必须要有病情分析记录和调整治疗方案的理由
5、、证据。6、病人入院到出院超过 24 小时的必须要有病程记录。7、病人入院时间满 30 天的必须要有阶段小结，而且要有治疗的情况综合分析。8、科室内部会诊和病案讨论必须要有详细的记录，并根据会诊和讨论结果及时调整治疗方案。9、手术病人在手术前必须要有手术前的术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、手术记录、术后记录。手术标本病人和家属不愿意送检的必须签字。10、病人病情变化时必须要有记录和分析原因记录。抢救病人必须要有抢救的详细记录，包括参加抢救的医师、护士的名字和职称。11、死亡病例必须要有死亡前的抢救记录、死亡记录、死亡讨论、死亡原因、医务科备案情况的记录。12、请其他科室和院外会诊必须要有
6、会诊申请单、会诊记录、会诊理由等。13、医保病人住院的还必须要有医保人员身份核对及使用自费或部分自费药品、诊疗情况登记表 医保外伤病人情况登记审核表 重庆市基本医疗保险 10 日内重复住院申请表 重庆市基本医疗 ICU 病房监护时间延长申请表 出院人员使用血液制品审批备案表 出院人员使用单项检查（治疗）超千元材料审批备案表等材料。14、病情较重的病人必须要报病重病危通知书，而且必须要有患者家属签字手印。15、医保病人调整治疗方案时必须要有调整的理由和病情分析依据。16、病人出院必须及时书写出院记录，在 5 天内整理完病例上交到科室护士长，在 7 天内交医务科归档。三、医院要求：1、各科室负责人必须严格要求医务人员，认真履行职责，把医疗安全放到工作的重中之重来抓。2、医疗文书必须认真执行国家相关部门的要求和医院的规定。3、凡是违反原则的必须处罚到个人。处罚按照重庆北城医院的规定执行。4、凡是违反原则造成的医疗纠纷和医疗事故必须严惩不代，必须全额赔偿给医院带来的一切经济损失。5、此规定从 2010 年 10 月 25 日执行，解释权归重庆北城医院所有，以往医院文件与本规定不一至的以本规定为主。重庆北城医院2010 年 10 月 20 日抄送 公司各部门负责人共印 8 份
