1、儿科的补液疗法(一)覃有振 陈国桢(中山大学附属第一医院儿科.广州 510080)中图分类号：R72 文献标识码：A 文章编号：1672718S(2006)120001004体液是人体的主要组成成分，具有一定的容量、一定的分布和一定的成分。保持上述各方面的动态平衡是保证正常生理功能、保证人体健康所必需。人体每日进食进水，在质和量两方面都可能有很大变化，机体又不断代谢而引起水和电解质改变，但仍能保持水和电解质动态平衡，这是由于人体有神经、内分泌以及肾、肺等器官功能来保持这种平衡。任何疾病或外界环境的剧烈变化都能扰乱这种平衡，而使体液容量、分布、交换和成分发生变化，如果变化过大而又未及时纠正，都可
2、影响生命。小儿是人的特殊年龄阶段，但不是成人的缩影，不断的生长发育是小儿的基本特点。与成人相比，小儿的体液有其独特的特点。小儿年龄愈小，与成人的差别愈大。较之成人，小儿体表面积相对较大，体液代谢比较旺盛，体液交换快，但由于小儿发育不够成熟，调节功能较差，易受影响而引起水和电解质失衡。若不及时纠正，可加重病情或影响生命。因此，正确掌握和保持小儿的水和电解质平衡对小儿健康和使疾病的早日治愈有重要作用。第一节 小儿体液平衡的特点1 小儿体液的组成和分布11 体液的总量 按体重计算，小儿体液量占体重的百分比较成人高，年龄越小，体液总量相对愈多。新生儿体液总量占体重的80 、婴儿约占70 、儿童约占65
3、 ，而成人只占55 60。小儿体液量相对较多，主要是细胞外液中的细胞间液比例大(表1)。但由于小儿体重轻，因此，实际体液储备也少。在体液容量减少时，小儿较成人易于受到损害。除年龄因素外，体内脂肪量对体液总量也有影响。由于脂肪含水量少，肥胖小儿体液相对也较少。在肥胖的儿童，体液总量与体重间几乎呈线性关系，体液的总量单用体重便可计算：体液的总量(L)=061体重(kg)+02511.2 体液的分布 体液分布于两个区内，在细胞内者称为细胞内液，在细胞外者称为细胞外液。细胞外液中，分布在组织间隙者称为细胞间液，在血管内者称为血浆。细胞间液和血浆的性质基本相同(最大差别是血浆含蛋白质较多，而细胞间液含蛋
4、白质很少)。与成人相比，小儿细胞间液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近。小儿的细胞外液量与体重也有较好的直线性关系：细胞外液量(L)=0239体重(kg)+032513 体液的成分 体液的成分主要是水和电解质。主要电解质成分有钠、钾、氯、碳酸氢盐、钙、磷、镁等。细胞外液的主要阳离子是钠，阴离子是氯和碳酸氢根离子；细胞内液的主要阳离子为钾，其次为镁，阴离子是磷酸离子和蛋白质离子。小儿与成人的体液成分相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。2 体液的动态交换包括体液与体外的交换、体液在体内的交换。与成人相比，小儿体液交换快，肾脏的调节功能不成熟，不显
5、性失水较多，代谢所需水较多。21 体液与体外的交换 正常人体内，水的出入量与体液保持动态平衡，每日所需水量与热量消耗成正比。由于小儿代谢的需要和生长发育，所需热量相对较高，故水的需要量按体重计算亦高于成人。正常小儿每日所需水量扣除少量食物内生水后，为24275 mL100 kJ。除生后数日的新生儿出人水量较少外，年龄愈小，出入水量相对愈多。婴儿每日的水交换量等于细胞外液的12，而成人仅为17，婴儿的水交换率是成人的34倍。每日从饮食中通过胃肠道摄取体液，每日也排出一定量的体液。体液排出途径有：胃肠道、泌尿道、呼吸道、皮肤。胃肠道与泌尿道排出的水称为显性失水；呼吸道与皮肤非显性出汗丢失的水称为不
6、显性失水。211 经消化道的液体交换 正常人每日分泌大量的消化液，为血浆量的12倍或细胞外液量的23，其中绝大部分被再吸收，仅少量由粪便排出。小儿年龄愈小，消化道的液体交换(分泌及再吸收)愈快，所以在消化功能障碍如腹泻、呕吐等时，比成人更易于造成水和电解质丧失，发生水、电解质和酸碱平衡失调。212 肾脏排尿 肾脏是体液调节的效应器官，各种激素如抗利尿素、醛固酮、心钠肽等对肾脏排尿有重要的影响。小儿年龄愈小，肾脏的调节功能愈不成熟。正常人尿量变化很大。尿量的多少取决于进水量、肾脏溶质负荷和最大稀释及浓缩能力。新生儿出生1周后，肾脏稀释能力虽可达成人水平，但由于肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，若
7、摄入水量过多，则易致水肿和低钠血症。新生儿和幼婴肾脏浓缩能力很差，只能使尿浓缩到约700 mmolL(比重1.020)，因此，排泄同量溶质所需水量较成人为多，尿量相对较多。当入水量不足或失水量增加时，易于超过肾脏浓缩能力的限度，发生代谢产物潴留和高渗性脱水。婴儿每日肾脏溶质负荷为257 mmol100 kJ，禁食时，蛋白质分解增多和产生酮酸等可使肾脏溶质负荷增加。尿渗透压接近等渗时(300 mmolL)，肾脏稀释浓缩所作功较小。新生儿尤其是早产儿肾脏排泄钠量较差，摄人钠盐过多时，容易发生高钠血症。但早产儿回收吸钠能力亦低，尿的基础排钠量较多，又易失钠而发生低钠血症。足月新生儿每日钠需要量为23
8、 mmolkg，早产儿为34 mmol /kg。此外，新生儿期肾脏排泄氯、磷酸盐、氢和产氨能力差，而血氯和乳酸偏高、HCO3-较低，较易发生酸中毒。213 不显性失水 不显性失水量一般比较恒定。由于小儿生长发育快，新陈代谢旺盛，所需热量较大，其不显性失水量也较多，按体重计算约为成人的2倍。影响不显性失水量的因素有： 新生儿成熟程度。孕龄愈小，不显性失水愈多，足月新生儿每小时为0.71.6 mLkg；而早产儿为225 mL/kg。 呼吸频率。呼吸增快可使经肺的不显性失水增加； 体温升高。每升高l cI=，不显性失水每小时增加0.5 mLkg。 环境因素。环境温度高于适中温度时，不显性失水可增高达
9、3 4倍；应用光疗或红外线辐射热保温时，不显性失水可增加40 190 。 空气和环境湿度。吸人空气湿度或环境湿度增加时，不显性失水减少；反之增加。 活动。活动增加时，不显性失水增多，可达30 以上。不显性失水中不含盐类，可以饮白开水或静脉滴注5葡萄糖液补充之。汗液含有少量Na + 、K +. 、cl -，故大量出汗时，除补充水分外，还应适当补充钠盐。22 体液在体内的交换221 血浆与细胞间液的交换 分隔血浆与细胞间液的毛细血管壁是一通透性较高的半透膜，除蛋白质外，电解质和分子量较小的非电解质均可自由通过。血浆中液体量的稳定主要通过肾脏调节溶质与水的排泄和毛细血管内充盈压力间的平衡来维持，这种
10、充盈压力称为胶体渗透压，是由蛋白质产生的渗透压。这种胶体渗透压在毛细血管壁的两侧产生了一个有效的渗透压梯度。在正常情况下，毛细血管动脉端的静水压为4.26 kPa(32mm Hg)，大于胶体渗透压血浆蛋白所产生的渗透压为293 kPa(22 mm Hg)，故液体由血浆区流人间质区；反之，在毛细血管的静脉端，其静水压下降为16 kPa(12 mm Hg)，而胶体渗透压不变，所以液体由间质区流回血浆区。此外，液体的流动性又受组织张力的影响，在组织疏松部位如眼睑等处，液体容易由血管内流人间质区而发生水肿。222 细胞外液与细胞内液的交换 细胞外液与细胞内液之间隔以细胞膜，仅容许水和一些分子量小的有机
11、化合物自由出入，与晶体渗透压有关。电解质在一般情况下也不通过，仅根据人体的需要，在消耗一定能量的情况下依靠Na+ K +泵通过细胞膜。故细胞内、外液的渗透压主要依靠水的移动来平衡。3 体液的调节小儿的体液调节与成人相似，维持机体渗透压和血容量恒定的因素主要依靠肾脏、肺、神经内分泌等调节。但小儿调节水、电解质和酸碱平衡的机制亦有其特点：小儿的器官系统发育不成熟，调节功能较差，而新陈代谢旺盛，水和电解质的变化很大，年龄愈小愈显著。31 水、电解质平衡 水、电解质平衡即渗透压平衡。渗透是一种物理现象，渗透压的大小与溶液所含溶质颗粒的多少有关。溶液中所含电解质浓度高，溶质颗粒多，渗透压就大。人的细胞膜
12、是半透膜，人的血浆和间质液的渗透浓度相同，称为等渗浓度定律。在各区间，水可自由移动，如果各区之间溶于水的离子浓度有改变，水就快速从渗透浓度低的部分向高的部分流动，直到渗透压达到新的浓度平衡。由于新陈代谢的结果，在细胞外液与细胞内液中，各种溶质的浓度是变化的，故渗透现象不断于各区间发生，但各区中阳离子与阴离子的总离子浓度基本保持平衡，细胞外液与细胞内液区间内的渗透压非常稳定，各区体液之间渗透压维持着动态平衡。正常范围为280320mmolL，在此范围内称为等渗性，320 mmolL为高渗性。体液内起渗透作用的溶质主要是电解质，但体液内各种非电解质如血糖、尿素氮含量很高时，对渗透压也起重要作用。钠
13、离子在血浆与间质液中含量非常丰富，是左右细胞外液渗透压的主要电解质。同时，由于钠及与其伴行的阴离子氯和碳酸氢盐构成90的血浆渗透压，故一般根据血浆钠的浓度来估计细胞外液渗透压的大小，方法为：血浆渗透压(mmolL)：血浆钠的浓度(mmo1)+102 公式中+l0代表除钠以外的其他阳离子含量，乘以2是由于血液中还有接近阳离子量的阴离子。例如血浆钠浓度为130 mmolL，所估计的血浆渗透压便为280 mmolL。正常血浆钠浓度为130150 mmolL。临床上血浆钠浓150 mmolL时，称为高渗性；血浆钠浓度在130150 mmolL，称为等渗性。钾是细胞内液的主要成分，也是保持细胞内液渗透压
14、的主要电解质。小儿每日摄取的食物和水中电解质含量变动很大，故细胞外液的渗透压在不断改变。机体主要依靠肾脏和神经内分泌等调节来维持渗透压和血容量恒定。311 肾脏的调节 肾脏在调节水和电解质平衡等方面占有很重要的地位。出生时，肾脏发育不成熟，新生儿电解质稀释和浓缩功能均较差。生后1周，稀释功能接近成人水平，但肾小球滤过率低，水的排泄速度慢，如水入量过多，不能排出过多的水分，可发生稀释性低钠血症或水中毒。肾脏浓缩功能较差，只能使尿浓缩到比重为1.020，故需要较多水分，以排出溶质，如水分入量过少，可致代谢产物潴留或高渗脱水。新生儿尤其是早产儿对盐的耐受力差，如盐人量过多时，易发生水肿。312 神经
15、内分泌的调节 肾脏是通过垂体分泌的抗利尿素、肾上腺皮质分泌的盐皮质激素(主要是醛固酮)和甲状旁腺相互间之作用来调节体液平衡。有人测定新生儿醛固酮水平高于成人，认为是肾素醛固酮系统活性过高的表现，可能属于一种代偿性改变。至于新生儿肾脏缺乏浓缩或稀释功能的原因还不清楚，可能是由于丘脑、神经垂体系统不成熟而缺乏抗利尿素，或是因远端小管对抗利尿素无反应引起。新生儿可能有相对的暂时的甲状旁腺功能不足，尤其是高危因素的新生JL(如母亲有糖尿病、妊娠高血压综合征)和早产儿更易发生低血钙，甚至引起低血钙性手足搐搦症。32 酸碱平衡 是酸度和碱度的平衡，指体液保持一定的氢离子浓度。凡能放出氢离子的称为酸，凡能接
16、受氢离子的称为碱。酸碱度以pH表示，pH是游离氢离子浓度的负对数。正常范围为7.357.45，pH7.45为碱中毒。酸碱平衡常用的指标与成人相同：酸碱度(pH)、二氧化碳分压(PaCO 2)、二氧化碳结合力(CO 2CP)、血浆实际碳酸氢盐(AB)、标准碳酸氢盐(SB)、缓冲碱(BB)、碱剩余(BE)、碱缺失(BD)、阴离子间隙(AG)。维持酸碱平衡靠血液的缓冲系统、肾脏排酸保碱、肺的呼吸以及组织细胞共同调节。小儿的调节机制与成人的相似，但也有其特点。321 血液缓冲系统 生后第一年内，肾脏排HCO 3-的肾阈较低，以致婴儿血液碳酸氢盐浓度相对较低，为2025 mmolL，在调节酸碱平衡方面作用较差，故婴幼儿较易出现代谢性酸中毒。322 肺脏的调节 肺脏维持体内酸碱平衡的作用，主要是通过呼吸排出二氧化碳量的增多或减少来调节血内碳酸的含量。年龄越小，呼吸中枢发育愈不成熟，3个月内婴儿的呼吸中枢敏感度较低，胸廓的扩张度较小，平时呼吸较快和表浅，因而，呼吸的代偿功能受到影响，故新生儿有代谢性酸中毒时，其临床表现仅有精神萎靡、拒食、面
