1、上海市三级儿童医院评审表单医政检查病案管理及病史质量组现场评审表单医政组（病史质量）被评审医院： 专家签名： 评审日期：131评审内容 分值 检查方法 检查地点 评审结果及扣分原因 得分19.2.2 定期考核卫生部规定的8个单病种， （内科5个单病种）7.5评分方法：每个病种查 3 份病史，每个病种 1.5 分，按单病种检查表评判分值。(1) 社区获得性肺炎（儿童、住院）ICD-10： J13-J15，J18，不含新生儿及 1-12 个月婴儿肺炎；(2) 新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）ICD-10：P22.002；(3) 儿童血小板减少性紫癫 ICD10:D69.303；(4) 儿童哮喘质量
2、监测指标 ICD-10：J45.9；（5）化脓性脑膜炎 ICD-10：G00.9；病案室19.2.3 定期考核卫生部规定的8个单病种， (外科3个单病种)4.5（1）小儿间隔缺损质量监测指标 ICD-10：Q21； （2）先天性巨结肠质量监测指标 ICD-10：Q43.1-2；（3）先天性髋关节脱位质量监测指标ICD-10：Q65.0-1。评分方法：每个病种查 3 份病史，每个病种 1.5 分，按单病种检查表评判分值。病案室36.2.4 病案首页列出本次诊疗相关诊断与手术操作名称，由主治医师以上职称医师审核签字。1 抽 5 份病案，查病案首页疾病诊断、手术操作名称和签字医师资质。 病案室36.
3、3.1 根据医疗机构病历管理规定制定病历书写管理制度和规范。入院录、首次病程录及病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范，中医科室病史书写符合中医病历书写基本规范，并有具资质执业医师签名及记录时间。10查本年度 20 份出院病史（疑难、危重和死亡），其中手术、非手术病史各 10 份。按上海市病案质控中心病史检查表单评分。病案室现场评审表单医政组（病史质量）被评审医院： 专家签名： 评审日期：132评审内容 分值 检查方法 检查地点 评审结果及扣分原因 得分36.5.1 采用国际疾病分类 ICD-10第二版与手术操作分类ICD-9-CM-3 （2008 版）对出院病案进行分类编码。主
4、要诊断与主要手术操作编码应符合卫生部与国际疾病分类规定，编码正确率98%。2 抽查 50 份出院病案首页主要诊断及主要操作编码的正确性。 病案室36.7.1 电子病历的全部内容、格式、时间、签名均以纸版打印记录为准，符合电子病历书写基本规范要求，中医科室电子病历符合中医电子病历书写基本规范要求。1 查 5 份纸版打印病历是否符合病历书写基本规范要求。 病案室36.7.2 电子病历客观反应患者病情，避免模版式粘贴。0.5 查纸版电子病历格式。 病案室24.1.2 患者住院指征明确，诊疗行为规范，诊疗计划适宜，为患者提供同质化服务。2 查病史，查住院指征明确、诊疗计划适宜。 病案室24.1.3 合
5、理检查和安全用药，规范使用抗菌药、激素类药物、血制品、细胞毒性药、肠道外营养疗法及其它特殊药品。1.5查病史，查合理检查和合理用药及规范使用抗菌药、激素类药物、血制品、细胞毒性药、肠道外营养疗法及其它特殊药品。病案室24.1.4 严格按照病史书写要求，准确及时记录诊疗过程，并主动与患者或家属沟通。1.5查病史，按照病史书写要求，准确及时记录诊疗过程，有患方签署知情同意和委托书。 病案室现场评审表单医政组（病史质量）被评审医院： 专家签名： 评审日期：133评审内容 分值 检查方法 检查地点 评审结果及扣分原因 得分24.3.1 出院指导内容全面，包括出院后注意事项，用药、营养、康复训练指导等信
6、息。1 查出院病史健康教育处方，内容包括出院后注意事项，用药、营养、康复训练指导等信息。 病案室4.2.1 出院、转科记录应按病历书写基本规范的要求书写并保存。 1抽内外科各 2 例出院、转科病史，查出院小结、转科录书写规范及有无康复指导的内容。 病案室24.3.3 每位出院患者有出院小结，内容记录完整，并能为社区治疗提供治疗建议。1 查 2 份出院病史，内容记录完整，出院小结中包括治疗建议。 病案室24.3.4 对特定患者（根据病情诊疗或科研需要）定期随访。 1查因病情诊疗或科研需要等特定病人的定期随访记录。 病案室25.2.2 实施病情评估与手术风险评估，制定手术治疗计划/方案。包括术前诊
7、断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3 查 5 份手术病史：病情评估、手术风险评估的记录；手术方案制定的完整性；术前讨论、术前小结、术前告知书完成情况。病案室25.2.3 完善术前检查、术前讨论、术前小结、术前告知书等记录。 2查手术病史术前检查、术前讨论、术前小结、术前告知书等记录。 病案室25.3.1 由主刀医师或一助在术前向患者监护人或亲属告知手术指征、手术风险与利弊、并发症、高值耗材的使用及可选择的其他诊疗方案，患方签署知情同意书。2（1）抽 5 份手术病史查术前知情同意书告知内容的完整性。（2）抽 5 份病史查手术谈话医师的资质病案室25.3.2 术中如因各种原因需调整手术
8、方式的，主刀医师或一助应及时充分告知监护人或亲属，并签署知情同意书。2抽 5 份病史，因各种原因如术中按冰冻病理诊断结果需要调整手术方式，手术前向患者家属或委托人充分说明的同意签署记录。病案室现场评审表单医政组（病史质量）被评审医院： 专家签名： 评审日期：134评审内容 分值 检查方法 检查地点 评审结果及扣分原因 得分25.4.2 预防性抗菌药的选择，无特殊原因，使用一、二代头孢类药物，并于术前（切皮前）1小时内使用，根据不同手术分别于术后 24、48、72 小时内停止使用。1查 5 份出院手术病史抗菌药物使用情况（用药种类、用药时间、超时手术或大出血时抗菌药物的使用记录）。病案室25.5
9、.1 手术主刀医师或一助在术后 24 小时内完成手术记录（主刀医师签名）与术后首次病程录及时完整。1查 5 份手术病史中手术记录、术后首次病程录，查看记录内容的及时性、完整性以及手术医师与助手签名。 病案室25.5.2 手术包括假体材料、器材植入记录，变更术式理由、上级医师意见，告知患方监护人或亲属术式变更情况以及术后诊断等。1查 5 份手术病史中假体材料、器材植入记录，变更术式时上级医师意见，告知患方监护人或亲属术式变更情况的记录以及术后诊断等。病案室25.6.1 术后生命指标监测、治疗、观察与护理措施记入病史，由手术医师或手术者授权医师开具医嘱。1抽 5 份出院手术病史，查术后生命指标监测
10、、治疗、观察与护理措施、开具医嘱等诊疗相关内容是否规范。 病案室25.6.2 对手术离体组织做病理学检查，明确术后诊断。0.5查 5 份出院手术病史，离体组织病理学检查的报告单。 病案室25.6.3 病理报告与术后诊断不一致时，需进行病例讨论，结果有记录。 1抽 5 份出院手术病史，查病理报告与术后诊断不一致时，是否有讨论记录。 病案室25.6.4 依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复或再手术、放化疗等方案。 1 查 5 份出院手术病史，有无拟定术后康复或再手术、放化疗等方案。 病案室25.6.5 有术后并发症的预防措施。 0.5 是否有术后并发症的预防措施。 病案室现场评审表单医政组（病
11、史质量）被评审医院： 专家签名： 评审日期：135评审内容 分值 检查方法 检查地点 评审结果及扣分原因 得分25.7.3 手术计划/方案中应明确是否需要分期完成手术。 1查 2 份分次手术病史（在手术计划或方案中，有明确需分期完成手术的记录）。 病案室26.3.2 由具资质的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉计划/方案。对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论。1(1)查 5 份麻醉风险评估和计划/方案。(2)查 5 份高风险择期手术麻醉记录。(3)查手术安全核查记录。病案室26.3.3 执行麻醉前访视及术后随访制度，访视率100%。 1 抽 5 份手术病史查麻醉前、后访视记录。 病案室26.4.2
12、 落实麻醉前与患方有效沟通，告知麻醉方案及术后镇痛有关风险、利弊和其它可供选择方案，并签署知情同意书。1 查 5 份手术病史麻醉前风险告知及知情同意书。 病案室26.4.3 麻醉全过程记入病史/麻醉单。麻醉意外、并发症处理及麻醉方法变更须经上级医师同意。有麻醉效果评定记录。1(1)查 5 份手术病史或麻醉单，麻醉意外与并发症处理、麻醉方法变更的相关记录。(2)查 5 份手术病史中麻醉效果,评定记录。病案室32.3.1 严格掌握输血适应症。 1 查 5 份输血病史中输血适应症。 病案室32.5.2 严格执行输血前检验和核对，按临床输血技术规范要求开展输血前检验，包括：ABO（含献血员复查）、Rh
13、D血型鉴定，抗体筛选试验，输血感染性疾病免疫标志物筛查（ALT、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体等） 。1(1)查输血前检验和核对落实情况。(2)查 5 份输血病史和输血申请单，受血者输血前经血液传播病源体的检查达 100。病案室32.6.1 向患方告知使用血与血制品的必要性，风险和利弊及其它可选择的办法。2查 3 份输血病史中患方知情同意签字率； 内容包括输血必要性、风险及利弊。查 3 份输血病史中“输血治疗知情同意书”的书写规范情况。病案室现场评审表单医政组（病史质量）被评审医院： 专家签名： 评审日期：136评审内容 分值 检查方法 检查地点 评审结果及扣分原因 得分32.6.2 输血前患方签署“输血治疗知情同意书”，签署率达100%。“输血治疗知情同意书”按病历书写基本规范要求书写。
