1、儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008 年修订)一、诊断标准：1反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下 1 项：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性；(2)证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效 2 受体激动剂如沙丁胺醇(Salbutamol)后 15min 第一秒用力呼气
2、量(FEV1)增加12或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗 1-2 周后，FEV1 增加12；(3)最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测 12 周)20。符合第 14 条或第 4、5 条者，可以诊断为哮喘。25 岁以下儿童喘息的评估：喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：(1)多于每月 1 次的频繁发作性喘息；(2)活动诱发的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；(4)喘息症状持续至 3 岁以后。哮喘预测指数能有效地用于预测 3 岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数：在过去 1 年喘息4 次，具有 1 项主要危险因素或
3、2 项次要危险因素。主要危险因素包括：(1)父母有哮喘病史；(2)经医生诊断为特应性皮炎；(3)有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：(1)有食物变应原致敏的依据；(2)外周血嗜酸性粒细胞4；(3)与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗 26 周后进行再评估。定期(36 个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。 四、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查：1肺功能检测：对于第一秒用力呼气量(FEV1)正常预计值 70的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性，对于 FEV16 岁：25g或 5ml
4、，每 12 小时用 1 次。班布特罗是特布他林的前体药物，口服吸收后经血浆胆碱酯酶水解、氧化，逐步代谢为活性物质特布他林，口服作用持久，半衰期约 13 h，有片剂及糖浆，适用于 2 岁以上儿童。25 岁：5 mg 或 5 m1；5 岁：10 mg 或 10 ml，每日 1 次，睡前服用。6全身用糖皮质激素：长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤其是糖皮质激素依赖型哮喘。为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服。但因长期口服糖皮质激素副作用大，尤其是正在生长发育的儿童，应选择最低有效剂量，并尽量避免长期使用。7抗 IgE 抗体(Omalizumab)：对 IgE 介导的过敏性哮喘具有较好
5、的效果。但由于价格昂贵，仅适用于血清 IgE 明显升高、吸人糖皮质激素无法控制的 12 岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿。8抗过敏药物：口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限，但对具有明显特应症体质者，如伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状的控制，可以有助于哮喘的控制。9变应原特异性免疫治疗(SIT)：SIT 可以预防对其他变应原的致敏。对于已证明对变应原致敏的哮喘患者，在无法避免接触变应原和药物治疗症状控制不良时，可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗，如皮下注射或舌下含服尘螨变应原提取物，治疗尘螨过敏性哮喘。一般不主张多种变应原同时脱敏治疗。皮下注射的临床疗效在停止特异
6、性免疫治疗后可持续 612 年甚至更长时间。但是 5 岁以下儿童 SLIT 的有效性尚未确立。应在良好环境控制和药物治疗的基础上，才考虑对确定变应原致敏的哮喘儿童进行 SIT。要特别注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应(过敏性休克)和哮喘严重发作。三、缓解药物(一)短效 2 受体激动剂(SABA)SABA 是目前最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂，尤其是吸入型 2 受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗，适用于任何年龄的儿童。其主要通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞表面的 2 受体，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒，阻止炎症介质释放，降低微血管通透性，增加上皮细胞纤
7、毛功能，缓解喘息症状。常用的 SABA有沙丁胺醇和特布他林。可吸入给药或口服、静脉或透皮给药。1吸入给药：最常使用，包括气雾剂、干粉剂和雾化溶液，直接作用于支气管平滑肌，平喘作用快，通常数分钟内起效，疗效可维持 46h，是缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有儿童哮喘。也可作为运动性哮喘的预防药物，后者作用持续 0.52h。全身不良反应(如心悸、骨骼肌震颤、心律紊乱、低血钾)较轻。SABA 应按需使用，沙丁胺醇每次吸人 100200g；特布他林每次吸人 250500g。不宜长期单一使用，若 1 d 用量超过 4次或每月用量1 支气雾剂时应在医师指导下使用或调整治疗方案。严重哮喘发作时可以在第
8、1 小时内每 20 分钟 1 次吸人 SABA 溶液或第 1 小时连续雾化吸入，然后根据病情每14 小时吸入 1 次。2口服或静脉给药：常用的口服剂有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服 1530min 后起效，维持 46 h，一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸人的年幼儿童，每日34 次，心悸和骨骼肌震颤现象较吸入多见。对持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者可考虑静脉注射 2 受体激动剂：沙丁胺醇 15g/kg 缓慢静脉注射持续 10min以上，危重者可静脉维持滴注 12g/(kgmin)(5g/(kgmin)。应特别注意心血管系统不良反应，如心动过速、QT 间隔延长、心律紊乱
9、、高血压或低血压及低血钾等。长期应用 SABA(包括吸入和口服)可造成 2 受体功能下调，药物疗效下降，停药一段时间后可以恢复。(二)全身型糖皮质激素哮喘急性发作时病情较重，吸入高剂量激素疗效不佳或近期有口服激素病史的患儿早期加用口服或静脉糖皮质激素可以防止病情恶化、减少住院、降低病死率。短期口服泼尼松17d，每日 12mg/kg(总量不超过 40mg)，分 23 次。对严重哮喘发作应及早静脉给药，常用药物有甲泼尼龙 12mg/kg，或琥珀酸氢化可的松 510mg/kg，可每 48h 使用 1 次，一般短期应用，25 d 内停药。全身用糖皮质激素如连续使用 10d 以上者，不宜骤然停药，应减量维持，以免复发。短期使用糖皮质激素副作用较少。儿童哮喘急性发作时使用大剂量激素冲击疗法并不能提高临床有效性，但可增加与激素治疗相关的不良反应的危险性，故不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法。地塞米松为长效糖皮质激素，对内源性皮质醇分泌的抑制作用较强，而且药物进入体内需经肝脏代谢成活性产物才能产生临床效应，起效时间慢，不宜作为首选药物。(三)吸人抗胆碱能药物吸入型抗胆碱能药物，如异丙溴托铵，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其作用比 2 受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少，可引起口腔干燥与苦味。常与 2 受体激动剂合用，使支气管舒张作用增强
