1、儿童甲状腺功能亢进【概述】儿童甲状腺功能亢进是小儿内分泌疾病中最常见的疾病之一，本病可发生于任何年龄的儿童，但以学龄期为多，尤以青春期女性多见。本病是由于甲状腺激素分泌过多所致，常伴有甲状腺肿大、眼球外突及基础代谢率增高等表现。【诊断要点】一、症状表现1.儿童甲亢的症状表现之甲状腺峡部及体部肿大，可随气管上下移动。弥漫性 肿大者腺体光滑、柔软、有震 颤，可听到血管杂音。结节性肿大者可扪及大小不一、质硬、单个或多个结节。临床上有少数甲亢患者甲状腺肿大不明显，其原因为：甲状腺抗体中一类是兴奋(TSl)或抑制(TSll)甲状腺功能的抗体：如病人同 时只有 兴奋其功能的抗体和抑制其生长的抗体，就可出现
2、甲状腺不大的甲亢。甲状腺肿大分度标准：度横径小于 3CM，度 3-5CM，度 57CM，度 79CM，度大于 9CM。一般多在度一度大小。2.交感神经兴奋性增加、基础代谢率增加表现：儿童甲亢的症状表现是患儿身高多稍高于同龄儿，但有消瘦、多汁、怕热、低热等。食欲多亢进，大便次数增多但为稠便。心悸、脉快、心尖部可闻收缩期杂音，脉压差大，可有高血压，心脏扩大及心律紊乱等。心力衰竭及房颤在小儿少见。尚有易激动、好动、 兴奋感、失眠、多 语、脾气急躁、手及舌出现细微且快速震颤等神经精神症状。儿童甲亢的症状表现是肌肉乏力，但周期性麻痹少见。骨质疏松可伴有骨痛等。性发育缓慢，可有月经紊乱、闭经及月经过少。3
3、.眼部表现，50%70%的病人有突眼，可为一侧或两侧，睑裂增宽、不常瞬目，儿童甲亢的症状表现常作凝视状，上眼睑挛缩，眼向下看时上眼睑不能随眼球立即下落，上眼睑外翻困难，闭眼时睑缘颤动，辐辏力弱，眼向上看时，儿童甲亢的症状表现是前额皮肤不能皱起，眼皮有色素沉着，可有眼肌麻痹等。 临床表现。二、临床表现年龄与性别：小儿患甲亢约占甲亢总病例 5%，以学 龄儿童多见。天津儿童医院 184 例儿童甲亢统计，以 1012 岁最多，最小为 5 个月男婴，其母有甲亢。文献中有生后 2 周发病者其母无甲亢病史。天津儿院 184 例中男 30 例，女 154 例，男：女为 l：5.1，以女性多见。(2)家族 遗传
4、 史：甲亢常有家族遗传史，曾有一家四代同患甲亢的报告。同卵多胎先后患甲亢的可达 30%-60%，异卵 3%9%。遗传方式可能为常染色体显性遗传，亦有人认为是多基因遗传。与 hla 关系尚待研究。(3) 症状与体征：症状多逐渐出现，从发病到就诊时间一般是 612 个月。交感神经兴奋性增加、基础代谢率增加表现：患儿身高多稍高于同龄儿，但有消瘦、多汗、怕热、低热等。食欲多亢进，大便次数增多但 为稠便。心悸、脉快、心尖部可闻收缩期杂音，脉 压差大，可有高血压，心脏扩大及心律紊乱等。心力衰竭及房颤在小儿少见。尚有易激动、好动、兴奋感、失眠、多 语、脾气急躁、手及舌出现细微且快速震颤等神经精神症状。肌肉乏
5、力，但周期性麻痹少见。骨质疏松可伴有骨痛等。性发育缓慢，可有月经紊乱、 闭经及月经过少。甲状腺 肿大：甲状腺峡部及体部肿大，可随气管上下移动。弥漫性肿大者腺体光滑、柔软、有震颤，可听到血管杂音。结节性肿大者可扪及大小不一、质硬、 单个或多个结节。 临床上有少数甲亢患者甲状腺肿大不明显，其原因为：甲状腺抗体中一类是兴奋(tsl)或抑制(tsll)甲状腺功能的抗体：如病人同时只有兴奋其功能的抗体和抑制其生长的抗体，就可出现甲状腺不大的甲亢。甲状腺肿大分度标准：度横径小于 3cm，度 3-5cm， 度 57cm，度 79cm，度大于 9cm。一般多在度一度大小。眼部表 现：50%70%的病人有突眼，
6、可为一侧或两侧，睑裂增宽、不常瞬目，常作凝视状，上眼睑挛缩，眼向下看时上眼睑不能随眼球立即下落，上眼睑外翻困难，闭眼时睑缘颤动，辐辏力弱，眼向上看时，前额皮肤不能皱起，眼皮有色素沉着，可有眼肌麻痹等。三、辅助检查典型甲亢患者，凭临床症状和病征即可明确诊断。对于不典型或病情比较复杂的患者，则需通过实验室检查方可作出明确诊断。甲亢患者的检查项目很多，每项检查都有一定的临床意义。根据每位患者不同情况，针对性选择一些项目进行检查是非常重要的。甲亢的检查项目（1）了解机体代谢状态的项目：基础代谢率（BMR）测定；血胆固醇、甘油三酯及尿肌酸测定。 （2）了解血清甲状腺激素高低的项目：血清总 T3（TT3）
7、测定，血清总 T4（TT4）测定，血清游离 T3（FT3）测定，血清游离 T4（FT4）测定，血清反 T3（rT3）测定。（3）了解垂体-甲状腺轴调节的项目：甲状腺吸 131 碘率及甲状腺抑制试验（包括 T3 抑制试验和甲状腺片抑制试验），血清超敏促甲状腺激素测定（STSH），促甲状腺激素释放激素兴奋试验（TRH 兴奋试验）（4）了解甲状腺肿大情况的项目：甲状腺 B 型超声检查，甲状腺放射性核素显影检查等。（5）甲状腺免疫学检查：促甲状腺受体抗体的测定，如甲状腺刺激性免疫球蛋白测定（TRAb）等；甲状腺球蛋白抗体测定（TGAb）；甲状腺微粒体抗体（TMAb ）或抗甲状腺过氧化物抗体（TPOAb
8、 ）测定。（6）了解甲状腺病变性质的项目（7）检查电解质情况 。四、治疗要点甲亢治疗有三种方法，抗甲状腺药物治疗，放射碘治疗和手术治疗。抗甲状腺药物治疗适应范围广，无论大人小孩，男性还是女性，轻症或者重症甲亢，首次发病还是甲亢复发，孕妇或哺乳女性甲亢都可以用药物治疗。抗甲状腺药物有两种咪唑类和硫氧嘧啶类，代表药物分别为甲巯咪唑（又称“他巴唑”）和丙基硫氧嘧啶（又称“丙嘧” ）。药物治疗适合甲亢孕妇、儿童、甲状腺轻度肿大的患者，治疗一般需要 12 年，治疗中需要根据甲状腺功能情况增减 药物剂量。药物治疗有一些副作用，包括粒细胞减少、 药物过敏、肝功能受损、关节疼痛和血管炎，药物治疗初期需要严密监
9、测药物的副作用，尤其是粒细胞缺乏，需要告诫患者一旦出现发热和/或咽痛，需要立即检查粒细胞以便明确是否出现粒细胞缺乏，一旦出现。立即停药急诊。药物治疗另一个缺点是停药后复发率高，大约在 50%左右。放射碘治疗和手术治疗都属于破坏性治疗，甲亢不容易复发，治疗只需要一次。放射碘适合甲状腺中度肿大或甲亢复发的患者，医生根据患者甲状腺对放射碘的摄取率计算每个患者需要的放射剂量。放射碘对孕妇和哺乳妇女是绝对禁忌证。由于放射碘的作用有一个延迟作用，随着时间随诊，甲减发生率每年 3%5%。放射碘治疗不适合有甲状腺眼病的甲亢患者，因为治疗后眼病可能会加剧。手术治疗适合那些甲状腺肿大显著，或高度怀疑 甲状腺恶性肿
10、瘤的，或甲状腺肿大有压迫气管引起呼吸困难者。手术前需要用药物将甲状腺功能控制在正常范围，术前还需要口服复方碘溶液做术前准备。先天性甲状腺功能减低症概述甲状腺功能减低症的症状出现的早晚及轻重程度与残留甲状腺组织的多少及甲状腺功能低下的程度有关。先天性无甲状腺或酶缺陷患儿在婴儿早期即可出现症状，甲状腺发育不良者常在生后 36 个月时出现症状，偶有数年之后才出现症状。其主要特点有三：智能落后、生长发育迟缓、生理功能低下。临床表 现1新生儿期 患儿常为过期产，出生体重常大于第 90 百分位，身长和头围可正常，前、后囟大；胎便排出延迟，生后常有腹胀，便秘，脐疝，易被误诊为先天性巨结肠；生理性黄疸期延长，
11、(2 周)；患儿常处于睡眠状态，对外界反应低下，肌张力低，吮奶差，呼吸慢，哭声低且少，体温低，(常15，腹部膨隆，常有 脐 疝。(2)神经 系统 症状：智能发育低下，表情呆板、淡漠，神 经反射迟钝；运动发育障碍，如会翻身、坐、立、走的时间都延迟。(3)生理功能低下：精神差，安静少动，对周围事物反应少，嗜睡，纳差，声音低哑，体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低， 肠蠕动慢，腹胀，便秘。可伴心包 积液，心电图呈低电压、PR 间期延长、T 波平坦等改变。3地方性甲状腺功能减低症 因在胎儿期碘缺乏而不能合成足量甲状腺激素，影响中枢神经系统发育。临床表现为两种不同的类型，但可相互交叉重叠：(
12、1)“神 经性 ”综合征：主要表现为：共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑、智能低下，但身材正常，甲状腺功能正常或轻度减低。(2)“粘液水肿性”综合征：临床上有显著的生长发育和性发育落后、智力低下、粘液性水肿等。血清丁 4 降低、 TSH 增高。约 25患儿有甲状腺肿大。4TSH 和 TRH 分泌不足 患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状如低血糖(ACTH缺乏)、小阴茎(Gn 缺乏)、尿崩症(AVP 缺乏)等。实验室检查由于先天性甲低发病率高，在生命早期对神经系统功能损害重且其治疗容易、疗效佳，因此早期诊断、早期治 疗至为重要。1新生儿筛查 我国 1995 年
13、 6 月颁布的“母婴保健法” 已将本病列入筛查的疾病之一。目前多采用出生后 23 天的新生儿干血滴纸片检测 TSH 浓度作为初筛，结果大于 20mUL 时，再检测血清 T4、TSH以确诊。该法采集标本简便，假阳性和假阴性率较低，故为患儿早期确诊、避免神经精神发育严重缺陷、减轻家庭和国家负担的极佳防治措施。2血清 T4、T3、TSH 测定 任何新生儿筛查结果可疑或临床可疑的小儿都应检测血清 T4、TSH 浓度，如 T4 降低、TSH 明显升高即可确诊。血清 T3 浓度可降低或正常。3TRH 刺激试验 若血清 T4、TSH 均低， 则疑 TRH、TSH 分泌不足，应进一步做 TRH 刺激试验：静注
14、 TRH7ugkg，正常者在注射 2030分钟内出现 TSH 峰值，90 分钟后回至基础值。若未出现高峰，应考虑垂体病变；若 TSH 峰值出现时间延长，则提示下丘脑病变。4X 线检查 做左手和腕部 X 线片，评定患儿的骨龄。患儿骨龄常明显落后于实际年龄。5核素检查 采用静脉注射 99m_Tc 后以单光子发射计算机体层摄影术(SPECT)检测患儿甲状腺发育情况及甲状腺的大小、形状和位置。诊断和 鉴别诊断根据典型的临床症状和甲状腺功能测定，诊断不甚困难。但在新生儿期不易确诊，应对新生儿进行群体筛查。年长儿应与下列疾病鉴别：1.先天性巨结肠 患儿出生后即开始便秘、腹胀，并常有脐疝，但其面容、精神反应
15、及哭声等均正常，钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段。221-三体综合征 患儿智能及动作发育落后，但有特殊面容：眼距 宽、外眼角上斜、鼻梁低、舌伸出口外，皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其他先天畸形。染色体核型分析可鉴别。3佝偻病 患儿有动作发育迟缓、生长落后等表现。但智能正常，皮肤正常，有佝偻病的体征，血生化和 X 线片可 鉴别。4骨骼发育障碍的疾病 如骨软骨发育不良、粘多糖病等都有生长迟缓症状，骨骼 X 线片和尿中代谢物检查可资鉴别 。治疗 本病应早期确诊，尽早治疗，以减小对脑发育的损害。一旦诊断确立，应终身服用甲状腺制剂，不能中断，否 则 前功尽弃。饮食中应富含蛋白质、维 生素及矿物质。甲状
16、腺制剂有两种，L甲状腺素钠：100ug4- 或 50ug片，含 T4，半衰期为一周，每日仅有 T4 浓度的小量变动，血清浓度较稳定，每日服一次即可。婴儿用量为每日 814ug kg，儿童为每日4ugkg。干甲状腺片：40mg片，是从 动物中提取出来的，含T3、T4，若长期服用，可使 T3 升高，使用时要予以注意，参考剂量见表 17-2。甲状腺片治疗甲低的参考剂量年龄 开始剂量(mgd) 维持剂量(mgd)6 月 510 15301 岁 1030 30603 岁 3040 60807 岁 60 8014014 岁 80 120180干甲状腺片 60mg 相当于 L甲状腺素钠 100ug。开始量
17、应从小至大，间隔 1 2 周加量一次，直至临床症状改善，血清 T4、TSH 正常，即作为维持量使用。药量过小，会影响智力及体格发育。用药量可根据甲状腺功能及临床表现进行适当调整，应使TSH 浓度正常，血T4 正常或偏高值，以备部分 T4 转变成 T3；临床表现：每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率 维持在儿童 110 次份、婴儿 140 次份，智能进步。 药物过量可出现烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻、发热等。因此，在治疗过程中应注意随访，治疗开始时，每 2 周随访 1 次；血清 TSH 和 T4 正常后，每 3 个月 1 次；服药 12 午后，每 6 个月 1 次。在随访过程中应注意观察生
18、长发育情况及血清 T4、TSH 浓度，随时调整剂量。儿童糖尿病概述 I 型糖尿病患者起病较急骤，多有感染或饮食不当等 诱因。其典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降(即“三多一少”) 。但婴儿多饮多尿不易被发觉，很快即可发生脱水和酮症酸中毒。儿童因为夜尿增多可发生遗尿。年长儿还可出现消瘦、精神不振、倦怠乏力等体质显著下降症状。约 40糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态，这类患儿常因急性感染、过食、诊断延误、突然中断胰岛素治疗等因素诱发，多表现为：起病急，进食减少，恶心，呕吐，腹痛，关节或肌肉疼痛，皮肤粘膜干燥，呼吸深长，呼气中带有酮味，脉搏细速，血压下降，体温不升，甚至嗜睡，淡漠，昏迷。常被
19、误诊为肺炎、 败血症、急腹症或 脑膜炎等。少数患儿起病缓慢，以精神呆滞、 软 弱、体重下降等为主。体格检查时除见体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。酮症酸中毒时可出现呼吸深长，带有酮味，有脱水征和神志的改变。病程较久，对糖尿病控制不好时可发生生长落后、智能发育 迟缓、肝大，称为 Mauriac综合征。晚期可出现蛋白尿、高血压等糖尿病肾病表现，最后致肾功能衰竭，还 可出现白内障、视力障碍、 视网膜病变，甚至双目失明。诊断要点 儿童糖尿病有特殊的自然病程：1急性代谢紊乱期 从出现症状到临床确诊，时间多在 1 个月以内。约 20患儿表现为糖尿病酮症酸中毒；2040为糖尿病酮症，无酸中毒；其余仅为高血糖
20、、糖尿和酮尿。2暂时缓解期 约 75的患儿经胰岛素治疗后，临床症状消失、血糖下降、尿糖减少或转阴，即进入缓解期。此 时胰岛 p 细胞恢复分泌少量胰岛素，对外源性胰岛素需要量减至 05Ukg 以下，少数患儿甚至可以完全不用胰岛素。这种暂时缓解期一般持续数周，最长可达半年以上。此期应定期监测血糖、尿糖水平。3强化期 经过缓解期后，患儿出现血糖增高和尿糖不易控制的现象，胰岛素用量逐渐或突然增多，称为强化期。在青春发育期，由于性激素增多等变化，增强了对胰岛素的拮抗，因此该期病情不甚稳定，胰岛素用量较大。4永久糖尿病期 青春期后，病情逐渐稳定，胰岛素用量比较恒定，称为永久糖尿病。实验室检查(一) 尿液
21、检查 1尿糖 尿糖定性一般阳性。在用胰岛素治疗过程中，应监测尿糖变化，以判断饮食及胰岛素用量是否恰当。一般在治疗开始时分段收集晨 8 时至午餐前；午餐后至晚餐前；晚餐后至次晨 8 时的尿液，以了解 24 小时尿糖的变动情况。餐前 30 分钟排空膀胱，再留尿检查尿糖，更利于胰岛素剂量的调整。2.尿酮体 糖尿病伴有酮症酸中毒时呈阳性。3.尿蛋白 监测尿微量白蛋白，可及时了解肾脏的病变情况。(二) 血液 检查1.血糖 空腹全血或血浆血糖浓度分别6.7mmolL、 7.8mmolL(120mgdl，140mgd1)；或当患儿有“ 三多一少”症状、尿糖阳性时，其任意血样(非空腹)的血糖11.1mmolL(200mgd1)者即可诊断为糖尿病。2.血脂 血清胆固醇、三酸甘油酯和游离脂肪酸明显增加。治疗适当时则可使之降低，故定期检测血脂水平，有助于判断病情控制情况。
