1、儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(上)中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志编辑委员会(2006 年 l0 月)中华儿科杂志 2007 年 2 月第 45 卷第 2 期前 言中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会于 1999 年和 2001 年分别制定了小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南的上、下部分” ，这是从学术团体的角度出发，规范急性呼吸道感染抗生素合理使用的一个指导性文件。该指南下部分的主要内容是肺炎抗生素的合理使用，但肺炎还涉及病原学、临床特征、病情严重度评估和住院指征、一般治疗和对症治疗、抗病原微生物治疗以及肺炎的预防等，这同样值得关注，也亟待规范。为此，我们在循
2、证基础上充分讨论并制定了本指南。社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在人院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎(nosocomial pneumonia，NP；或称 hoSPital acquired pneumonia，HAP)而言的。该定义强调：(1)肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染” 。CAP 是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性 l 罗音和
3、管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部 x 线的异常改变。本指南不涉及吸人性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎；(2)CAP 是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念：其包括部分患儿肺炎发生在社区，但发病在医院，也即人院时处于肺炎潜伏期内的肺炎；(3)原本健康的儿童，这是出于 CAP 病原学评估的考虑，一个有免疫抑制的患儿，其 CAP 病原学评估应参照 NP 病原学。研究 CAP 病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素，如果已使用过抗生素，CAP 常见病原菌可能被抑制或杀灭，造成病原学的假阴性。指南的证据水平和推荐等级 根据循证医学(evidence based medicine，EBM)的要求，本指南
4、中主要观点的证据水平从高到低依次为 I a、I b、II、 、1Va、IVb，而推荐的等级按高低排列分别是 A+、A 一、B+、B 一、C 和 D，供儿科医师参考(表 1)。文中未标明证据者均按等级 D 对待。病原学CAP 常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。支原体、衣原体和某些病毒(如汉坦病毒等)、细菌(如嗜肺军团菌等)又称为非典型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原。由于真菌及原虫感染的特殊性，本指南不作叙述。一、 病原学概述1病毒病原 占有重要地位，尤其在婴幼儿 CAP 起始阶段。常见有呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒
5、，还有麻疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB 病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。单纯病毒感染可占 CAP 病原的 14 35，病毒病原的重要性随年龄增长而下降，注意并警惕新发病毒、变异病毒造成 CAP 的可能，如人类偏肺病毒(hMPV)、SARS 病毒、人禽流感病毒等。2细菌病原 儿童 CAP 血细菌培养阳性率仅 5 15 ，不合理地使用抗生素使我国CAP 血培养阳性率更低。加上难以获得合格的痰标本、又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术，因此较难估算细菌病原所占的比例。细菌病原在发展中国家更是重要 ，常见细菌病原包括肺炎链球菌(Streptococcus pneumonia
6、e，SP)、流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae，HI)(主要是 b 型，其他型和不定型流感嗜血杆菌较少见)、金黄色葡萄球菌(Staphylococcusaugeus，SA)和卡它莫拉菌(Moraxella catarrhalis，MC)，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。SP 是出生 20 d 后各年龄期 tJ,JL CAP 的首位病原菌“引，HI 主要见于 3 个月5 岁 d,JL，而肠杆菌属、B 族链球菌、SA 多见于 6 个月以内小婴儿 。要注意结核分枝杆菌作为 d,JL CAP 病原的可能 I b。3肺炎支原体(Mycoplasma pmumoniae，MP
7、)、肺炎衣原体(Chlamydia pneumoniae，CP)、沙眼衣原体(Chlamydiatrachomatis，CT)和嗜肺军团菌(Legionella pneumophila，LP)是 CAP 的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染 ，近年有报道 5 岁以下儿童感染并不少见 。MP 是 515 岁儿童 CAP 常见病原，占 10 30以上 。文献报道MP 感染率 96 667 不-l8，每隔 38 年可发生 1 次地区性流行 。铷 I b；CT 是 6 个月以内尤其 3 个月以内 d,JL CAP 的常见病原之一 ，而 CP 多见于 5 岁以上，占病原 020 ；LP 是引起
8、重症 CAP 的独立病原或混合病原之一 。4混合感染儿童 CAP 混合感染率为 8 40 ，年龄越小，混合感染的几率越高。Korppi 对 7 个儿科医学中心 CAP 有关病毒和细菌血清病原学研究结果显示：双病毒或双细菌感染各占 014 ，细菌和病毒混合感染占 3 30 。二、影响 CAP 病原检测结果的因素1年龄与季节 年龄是 CAP 病原诊断最好的提示 ，不同年龄组 CAP 病原情况参见表 2；2检测技术的敏感性和特异性，判定标准的非同一性；3地域、年代、环境和社会经济；4研究期间同时存在某种病原的流行等。三、20 60CAP 病例无法作出病原学诊断” 检测技术的改进有可能改变这种状况，两
9、项大样本多病原联合检测资料中，明确病原者分别达 43 和 85Cs3。就我国目前 d,JL CAP 管理现状，我们仍提倡多病原学联合检测，明确病原是合理使用抗生素的基础。临床特征CAP 患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。一、征象诊断价值1发热发热是小儿 CAP 的重要症状，高热(腋温385E)伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、发热等所致者)应视为病情严重。2吸气性凹陷和(或)呼吸频率(nn)增快WHO 对60 次min；212 个月 RR50 次min；12 个月 RR40 次min。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的
10、患儿有最高的敏感性(74)与特异性(67) ；对 1 岁以下肺炎患儿 RR 还有助于提示肺炎严重度：RR70 次min 与低氧血症的相关敏感性 63 、特异性 89E3o7。同样也需除外因发热或哭吵等因素对 RR 的影响。对于 3 岁以上的小儿，呼吸增快及胸部吸气性凹陷提示肺炎并不敏感 ，而肺部湿 l 罗音和管状呼吸音却有较高敏感性(75)和特异性(57) 。3呼吸困难(breathlessness) 呼吸困难对肺炎的提示性比呼吸增快更强 。19821995 年的一项 Medline 搜索研究显示 ：肉眼观察到的体征(Kappa 值 048060)临床诊断价值高于听诊所获(Kappa 值 03
11、)I a。4喘鸣(wheezing) 喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助 。约 30 支原体肺炎可出现喘鸣症状1 IVb，且多见于年长儿，因此无胸部影像(包括胸 CT 片)证据支持的支原体肺炎可能与哮喘病相混淆。二、临床征象对病原学的提示1细菌性下呼吸道感染特征 a 腋温385C；呼吸增快；存在胸壁吸气性凹陷；可有两肺干湿 l 罗音，几乎没有喘鸣症状，如有喘鸣者应首先考虑是病毒或 MP 感染所致或伴有基础性疾病；I 临床体征和胸 x 线片(简称胸片)呈肺实变征象，而不是肺不张征象；尤其要注意可能并存其他病原感染。肺炎链球菌性肺炎 ：病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现
12、咳嗽。起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚者呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等，要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克。葡萄球菌性肺炎 ：其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明显IVb。易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多形性则是其特征：可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。目前，在我国城市婴儿葡萄球菌性肺炎已少见，但在基层、经济卫生水平较差的地区，本病仍时有发生，它也可以是年长儿流行性感冒的合并症。同样要警惕超抗原反应所致的休克。流感嗜血杆菌性肺炎 ：年龄分布以婴幼儿为主，我国未将 HIb 疫苗列入计划免疫，故 HI 性肺炎仍是常见的细菌性肺炎
13、之一。起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。大肠杆菌性肺炎 ：见于新生儿或小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发败血症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓胸但肺脓肿少见，这有别于金葡菌肺炎。百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎 ，尚有部分病例系痉咳后的吸人性肺炎 a。2病毒性下呼吸道感染特征 多见于婴幼儿；喘鸣症状常见；腋温一般20010 L、全身他处无明确感染病灶，也无肺炎临床体征者，若予以摄胸片，证实肺炎者约占25E41。但也有研究表明：3 月龄以下
14、的幼婴，如有发热和呼吸增快，胸片提示肺炎的敏感性和特异性分别为 45和 92 ；若缺少呼吸增快而仅有发热婴儿只有 6胸片呈异常。由此可以认为，当存在呼吸困难征象时，对发热婴儿拍摄胸片的价值更大 。肺段实变的胸片特征往往不易与肺段不张相区分，后者见于约 25毛细支气管炎患儿 圳。当急性毛细支气管炎患儿病情恶化、考虑对其做气管插管、有心肺基础疾病者应予以摄胸片 。6 m RSV 感染者引起大叶或肺段实变较年长儿多见 I b二、胸 x 线检查所见与临床诊断的一致性临床已确诊肺炎而胸片无异常者是极少的，这提示 CAP 患儿发热和呼吸增快表现先于胸片典型实变出现。反之，有一些 CAP 患儿仅有异常胸片所
15、见却无发热或无呼吸增快 。对普通胸片未能显示肺炎征象而临床又高度怀疑肺炎者、胸片难以明确肺炎部位和范围者和需同时了解有无纵隔内病变或鉴别诊断所必须等情况下，胸部CT 检查可以提供更多的信息。虽然儿科医生之间以及儿科医生与放射科医生之间对同一胸片放射学特征的评价是有差异的，但在除外肺不张、肺梗塞、肺出血等之后，对胸片实变诊断肺炎多是一致认可的 。肺内病变呈叶性、大灶性分布者，诊断细菌性肺炎或非典型微生物肺炎的特异性高 。胸部侧位片和胸部 CT 扫描不宜列为常规 。三、胸 x 线征象与病原学关系根据胸部 x 线征象区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鉴别不同病原的肺炎 。MP 肺炎胸片所
16、见无固定模式：间质浸润、小叶浸润、大叶实变、肺门淋巴结肿大等，均可能单独或同时存在，还可出现胸腔渗液等 。对同一肺炎胸片判断是病毒性还是细菌性难以一致，并且这种读片与血清病毒抗体滴度和细菌培养结果相比，也均存在明显的假阴性错误，因此胸片征象对肺炎患儿的病原学提示性较差，单纯依靠胸片无助于治疗决策。四、胸片的随访目前我国小儿非重症 CAP 住院比率较高，而平均住院日仅 57 d 左右，对这部分患儿不必强调胸片复查，肺炎的吸收、胸片阴影的消散、炎症肺组织的修复是有一个过程的。下列情况之一者应强调复查胸片：1所有肺叶不张的 CAP 患儿应接受胸 x 线检查的全程随访和观察；2有圆形病灶的 CAP 患
17、儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤；3症状持续者应随访胸片。但对急性无并发症 CAP 患儿无复查胸片的价值，届时患儿往往已无症状 。实验室检查一、一般检查1CAP 患儿可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及 C 反应蛋白(CRP)，也可检测红细胞沉降率(ESR)、前降钙素(PCT)等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低，多项研究 表明：关键是难以得出一个判断的折点标准，而有些病毒，特别是腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感染，也可以导致急相反应标记物升高 I b。要结合临床征象和特点以及其他实验室检查结果去分析判断，也可以将首次检测值作为基线参考值与复查检测值比
18、较。在确诊肺炎的患儿，ESR 值升高可作为病情进展的参考，如活动性肺结核、MP 肺炎剧期等。2脉搏血氧饱和度测定 CAP 死亡的危险性随低氧血症程度的加重而增加 I b，脉搏血氧饱和度的测定提供了非侵入性检测动脉氧合的手段，因此国外学者推荐对每一位住院 CAP 患儿均必须检测脉搏血氧饱和度，这在我国目前尚难普及，但有条件的医院尤其对重症 CAP 患儿应做此项检测A 一，也可做动脉血气分析。3血清尿素和电解质对重症和有脱水征的患儿应检测血清尿素和电解质，以评估水电解质失衡状态。CAP 患儿可以存在抗利尿激素异常分泌，有研究显示，CAP 患儿入院时 27存在低钠血症，其中 68的低钠血症系 ADH
19、 过度分泌致稀释性低钠血症，治疗要点是限制水分摄入而不是补充钠盐 。二、CAP 特异性病原微生物检测详见附件 1。严重度评估一、严重度评估CAP 病情程度可从轻症直至威胁生命。国内目前将病情分类的标准简化为有无呼吸系统以外受累作为依据，有者为重度肺炎、无者为轻度肺炎，这种分类的标准有欠科学：重度肺炎可以仅合并低氧血症、尚未累及其他系统，而轻度肺炎也可以伴有呼吸系统以外的症状，例如呕吐、腹泻等。20 世纪 9o 年代 WHO重度肺炎标准 是确诊肺炎患儿出现胸壁吸气性凹陷，如果同时再出现中心性紫绀就要考虑极重度肺炎。根据这种严重度的分类，基层医生能及早将重度、极重度肺炎从大量轻度 CAP 患儿中识
20、别出来，予以住院或转上级医院治疗。英国胸科学会观点 ，结合我国实际情况，拟定 CAP 严重度评估标准如下(表 3)。二、住院指征收住院的关键指征是低氧血症。参考英国胸科学会 、南非胸科学会 、WHO 和文献观点，结合我国实际情况，拟定下列指征。具备 1 项者就可收住院：1呼吸空气条件下，SaO2092(海平面)或090(高原)或有中心性紫绀；2呼吸空气条件下，RR70 次min(婴儿)，50 次min（年长儿） 除外发热、哭吵等因素的影响；3呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；4间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；5持续高热 35 d 不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；6胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；7拒食或并有脱水征；8家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或 2 个月龄以下 CAP 患儿。三、收住或转至 ICU 的指征：具备下列 1 项者1吸人氧浓度(FiO )0、6，SaO 092(海平面)或 090(高原)；2休克和(或)意识障碍；
