1、1传染病的诊断及鉴别诊断霍乱（02 病）一、概述 1、概念：霍乱是由霍乱弧菌(vibrio cholerae)所致的烈性肠道传染病 2、临床表现：典型症状为： 剧烈腹泻、呕吐、大量米泔水样泻吐物；脱水；电解质紊乱；周围循环衰竭二、病原学 霍乱弧菌为 G-性，短小稍弯曲的杆菌，如逗点样，菌体两端钝圆或稍平，末端有一根鞭毛运动极活泼。它无芽胞，无荚膜 霍乱弧菌致病群有 O1 群、O139 群 O1 群霍乱弧菌： classical biotype 霍乱；E1-Tor biotype 副霍乱 霍乱弧菌在外环境中存活力有限 霍乱弧菌对热、干燥、直射日光、酸、一般消毒剂均敏感三、流行病学 （一）霍乱流行
2、史 8 次世界性大流行：第 16 次：18171923 年；第 7 次：1991、4 月；第 8 次：1993、46 月； 流行地区：亚洲、非洲（二）流行环节1、传染源：病人、带菌者2、传播途径：（1）经水传播；（2）经食物传播；（3）经生活接触传播；（4）经苍蝇传播3、人群易感性：缺乏免疫力的人普遍易感但感染后并非都发病。极少数人病后可再感染（三）流行特点1、地方性与外来性： 印度“人类霍乱的故乡”2、季节性 ： 我国发病季节一般在 511 月，高峰 78 月3、人群分布：年龄：新疫区成人为主，老疫区幼儿多见；性别：无差异；职业：渔民、船民、农民多见五、临床表现 潜伏期：数小时7 日，一般
3、13 日 （一）典型病人临床表现： 1、泻吐期。剧烈腹泻、呕吐，大便初为稀便，含粪质，后为水样，呕吐物初为食物残渣，继为水样，一般患者无发热、腹痛、里急后重 2、脱水虚脱期。 （1 ）一般脱水表现：烦躁不安，眼窝深陷，口渴，唇舌极干，声音嘶哑，皮肤皱缩、湿冷、弹性消失，指纹皱瘪，腹下陷呈舟状 （2 ）循环衰竭：患者极度无力，神志不清，血压下降甚至测不出，脉博细弱甚至消失，可出现肾前性高氮质血症 （3 ）电解质紊乱及代酸的表现： 低钠：肌肉痉挛，低血压； 低钾：全身肌肉张力减低，甚至肌肉麻痹，腱反射消失，鼓肠，心率失常 代谢性酸中毒：呼吸深长，面色潮红，心率加快，血压降低等 3、反应期及恢复期：
4、 脱水纠正后，症状消失，尿量增加，体温恢复2 发热反应：大量肠毒素被吸收所致，儿童多见，持续 13 日可自行消退霍乱临床分型 干性霍乱（中毒型霍乱）：这是霍乱的一种特殊临床类型，这类病人起病急，不待泻吐症状出现即进入中毒性循环衰竭而死亡八、诊断与鉴别诊断（一）诊断：1、流行病学资料 2、临床表现（二）鉴别诊断 1、食物中毒性胃肠炎 2、急性细菌性痢疾 3、大肠杆菌性肠炎 4、病毒性肠炎九、预后 病死率 1%2%，老人、孕妇、合并并发症者病死率较高十一、预防 1、控制传染源 2、切断传染途径 3、加强人群免疫力3细菌性痢疾一、概述 菌痢 ：广义的含义：指由一些病原菌引起的痢疾样病变。 狭义的含义
5、：指由志贺菌属（又称痢疾杆菌）引起的肠道传染 病 ，又称志贺菌病（shigellosis） 临床表现：腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便 发热、全身毒血症症状、感染性休克、中毒性脑病二、病原学 痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属 、G- 性、无鞭毛、不能运动 分为 4 群， 47 个血清型三、流行病学 （一）传染源：病人、带菌者 （二）传播途径：消化道 （三）易感性：普遍易感 （四）流行特征：夏秋季多发五、临床表现潜伏期：数小时至 7 日，一般 12 日菌痢：急性 普通型（典型） ；轻型（非典型） ；中毒型、休克型、脑型（呼吸衰竭型） 、混合型慢性 慢性迁延型；急性发作型；慢性隐匿型（一）急性菌痢1、普
6、通型： 症状：腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便。伴有畏寒、发热 体征：左下腹压痛、肠鸣音亢进2、轻型： 全身毒血症症状和肠道症状均较轻3、中毒型：儿童多见（1）休克型（周围循环衰竭型）：较常见 ，主要表现：感染性休克 有面色苍白、皮肤花斑、四肢肢端厥冷、紫绀、少尿或无尿 血压：早期可正常，也可降低甚至测不出 脉搏：细速甚至触不到（2）脑型（呼吸衰竭型）以严重脑症状为主，烦躁不安、嗜睡、昏迷、抽搐、瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失、呼吸异常、呼吸衰竭（3）混合型（二）慢性菌痢 概念：慢性菌痢是指急性菌痢病程迁延超过 2 个月病情未愈者1、慢性迁延型：长期反复出现的腹痛、腹泻、粘液脓血便，或腹泻与
7、便秘交替出现2、急性发作型：有慢性菌痢史，因一些诱因引起急性发作，全身毒血症状不明显3、慢性隐匿型：有急性菌痢史，但无明显症状，大便培养阳性，结肠镜检肠粘膜有炎症、溃疡六、实验室检查（一）血象：急性期：白细胞总数及中性粒细胞增高4慢性期：可有贫血（二）粪便检查：1、粪常规：镜检可见大量脓细胞、红细胞，发现巨噬细胞更有助于诊断2、粪培养：确诊依据，同时做药敏试验八、诊断与鉴别诊断（一）诊断1、流行病学资料；2、临床表现；3、实验室检查（二）鉴别诊断1、与急性菌痢相鉴别的疾病2）细菌性胃肠型食物中毒；（3）其他病原菌引起的肠道感染2、与慢性菌痢相鉴别的疾病：（1）结肠癌与直肠癌；（2）慢性非特异性
8、溃疡性结肠炎；（3）慢性血吸虫病3、与中毒型菌痢相鉴别的疾病：败血症；流脑；乙脑九、预后 一般预后好 中毒型菌痢特别是脑型、混合型中毒痢预后较差，病死率高5病毒感染性腹泻病毒感染性腹泻是由肠道病毒感染所致的传染病，可发生于各年龄组，主要临床表现为呕吐和腹泻，可伴有发热、恶心、厌食等中毒症状。【病原学】现已知轮状病毒、诺沃克病毒和肠腺病毒是病毒性腹泻最常见的病原体，其他如星状病毒原型嵌杯病毒等也可引起腹泻【流行病学】病毒性腹泻的传染源有人和动物，而传播途径以粪-口传播和人- 人的接染为主。人普遍易感，但由于病原体不同，有些差异。（）轮状病毒1传染源 为人和动物。轮状病毒感染后潜伏期较短，大约 2
9、4d。腹泻第 34d粪便中排出大量病毒，腹泻停止则不再从粪便中排出病毒。患病婴儿的母亲带病毒率高达702传播途径 主要为粪 口途径传播。易感者只需 10 个病毒即可感染。家庭密切接触也是传播的一种方式。此外，呼吸道也有可能传播本病。轮状病毒是造成医院内感染的重要致病原3人群易感性 A 组轮状病毒主要感染婴幼儿，最高发病年龄 为 612 月龄。但新生儿和成人也可感染 B 组轮状病毒主要感染青壮年，健康人群抗体阳性率为 2030，其他人群也可感染 C 组轮状病毒主要感染儿童，成人偶有发病。感染后均可产生抗体，特异性 IgG持续时间较长，有无保护性尚未肯定。有再次感染而发病的报道。不同血清型的病毒之
10、间缺乏交叉免疫反应4流行病学特征 A 组轮状病毒感染呈世界性分布，全年均可发病。在温带和亚热带地区以秋冬季为多见，在热带地区无明显季节性。是发达国家住院婴幼儿急性感染性腹泻的主要原因，是发展中国家婴幼儿秋冬季腹泻的主要原因。B 组轮状病毒感染主要发生在我国，以暴发性流行为主，有明显季节性。C 组轮状病毒感染多为散发，偶有小规模流行【临床表现】不同病毒引起腹泻的临床表现十分相似，难以区分轮状病毒腹泻潜伏期约 23d；临床类型呈多样性，从亚临床感染和轻型腹泻至严重的脱水，甚至死亡临床特征：起病多突然，有恶心、呕吐、腹泻、厌食或腹部不适等症状，可伴肌痛、头痛。低烧和发冷。部分患者在腹泻出现前有上呼吸
11、道症状。腹泻每日 10 余次左右。腹泻多为水样便，无粘液及脓血，重者可达数十次，严重病例可发生脱水酸中毒和电解质紊乱。一般呕吐与发热持续 2d 左右消失普通患者症状轻微，多数患者腹泻持续 35d，少数患者持续 12 周。免疫缺陷患者可发生慢性症状性腹泻，粪便排出病毒的时间延长。接受免疫抑制剂治疗患者一旦感染，往往症状较重。体弱及老年人的症状也较重。严重脱水患者未能及时治疗导致循环衰竭和多器官功能衰竭是本病主要死因【诊断与鉴别诊断】流行季节，特别是在我国秋冬季节，患者突然出现呕吐、腹泻、腹痛等临床症状或住院患者中突然发生原因不明的腹泻，而末梢血白细胞无明显变化，便常规检查仅发现少量白细胞时应怀疑
12、本病。但确诊需经电镜找到病毒颗粒，或检出粪便中特异性抗原，或血清检出特异性抗体。实验室的特异性病原学检测对鉴别不同病因及确定诊断有重要意义本病须与大肠杆菌、沙门菌引起的感染性腹泻相鉴别【预防】（）管理传染源（二）重视食品、饮水及个人卫生加强粪便管理（三）接种免疫人乳在一定程度上可以保护严重的轮状病毒性腹泻患儿。经牛轮状病毒免疫后的和牛的牛奶中含有 IgA 及 lgG 抗体，用此种牛奶喂养婴儿也有保护作用67肠出血性大肠杆菌感染肠出血性大肠杆菌（EHEC）是近 80 年代初期才认识到的一种新的致腹泻性大肠杆目前，EHEC 感染已波及世界许多地区，EHEC O157:H7 在各地暴发流行中所起的重
13、要作用已获公认，十余年来对于本病进行了较广泛的研究【病原学】肠出血性大肠杆菌为致腹泻性大肠杆菌中的一大类，因能引起出血性肠炎而得名。大肠杆菌系人类和大多数温血动物肠道中的正常菌群，是一种对机体无害的共生菌。现已发现某些致病菌株可引起腹泻根据其毒力性质、对肠粘膜的作用、血清型、临床表现与流行病学特征，可将致腹泻性大肠杆菌分为 5 类：肠致病性大肠杆菌（EPEC） ；肠产毒性大肠杆菌（ ETEC） ；肠侵袭性大肠杆菌（EIEC） ；肠出血性大肠杆菌（EHEC） ；肠粘附性大肠杆菌（EAEC） 。O157:H7 是 EHEC 引起人类疾病的最常见的血清型【流行病学】1.传染源 ：EHEC 感染是一种
14、人畜共患病；病人与受感染动物均为本病的传染源。EHEC O157:H7 的储存宿主主要是家畜与家禽，牛、羊、鸡、猪均可能是传染源。以 EHEC O157:H7实验感染小鼠、鸡、兔、猪、牛等动物，可引起类似出血性肠炎、溶血性尿毒综合征和中枢神经系统的症状与相应的病理变化。人感染后，从粪便排出病菌污染环境引起传播。感染者亦为重要传染源2.传播途径：本病属于食源性疾病。病原菌可由动物宿主或病人通过多种途径传给他人。常见的传播方式有：（1）经食品传播：因进食或饮用被 EHEC O157:H7 污染的食物或饮品而经口感染。美国曾多次报道因进食被污染、烹调木足的汉堡包牛肉馅引起暴发流行，从冷藏的牛肉馅中分
15、离出EHEC O157:H7，饮用生牛奶、食用污染的蔬菜或果汁也曾引起本病的暴发流行（2）水源性暴发：饮用水受污染可引起感染的暴发流行。也有报告游泳者在游泳时因不慎喝了污染的湖水而感染 EHEC O157:H7，导致在游泳人群中暴发（3）密切接触传播：通过人与人之间密切接触将病菌传染给患者周围的人群。在家庭成员中互相传播的情况并不罕见。医院内感染曾有发生，在病人之间或病人与医护人员之间互相传染3人群易感性普遍易感。EHEC 可感染任何年龄组，儿童和老人较易受感染。感染的暴发往往发生于幼儿园、托儿所、敬老院和小学校。与多数肠道传染病类似，EHEC O157:H7 感染全年均可发病，但有明显的季节
16、性，以夏秋季发病最多。本病已在世界上许多国家相继发现，在美国、加拿大、英国、德国、意大利、澳大利亚、韩国、日本等国家均有过暴发或病例报告，并分离到 EHEC O157:H7。其中以 1996 年 58月间在日本发生的 EHEC 暴发是世界上最大的一次流行。我国自 1987 年以来已在江苏、山东等地陆续发现了 EHEC O157:H7 感染患者，至今尚未见感染暴发流行的报道【临床表现】潜伏期通常为 34 天，亦可长至 8 天。EHEC 感染的临床表现轻重不一，包括无症状感染、轻度水泻、出血性肠炎、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癫。1出血性肠炎急起，突然出现腹部剧烈的痉挛性疼痛，伴恶心、
17、呕吐，数小时内出现水样腹泻。有的患者下腹部疼痛明显，可误诊为阑尾炎。患者在 12 天内发展为血性腹泻。粪便中含有大量血液，不含炎性排泄物。部分患者有发热，一般为低热，体温超过 38仅见于少数病人。腹部体征一般不明显，有时可有腹部压痛或腹胀。少数轻症病人仅有水泻而无血性腹泻。多数病人表现为自限性疾病，病程一般为 29 天2溶血性尿毒症综合征8本综合征多续发于出血性肠炎的基础上，患者可有前驱表现，如急起腹痛、呕吐、腹泻、血便等。伴有轻度或中度发热。典型的 HUS 常有下列三大特征：（1）微血管病性急性溶血性贫血；（2）血小板减少性出血；（3）肾功能损害。3血栓性血小板减少性紫病为一罕见的微血管血栓
18、一出血综合征，起病急骤，其临床表现主要有血小板减少性紫癫。微血管性溶血性贫血、神经精神症状、发热和肾损害等五大特点【诊断】 EHEC 感染的诊断应根据流行病学资料、病情特征与实验室证据确定。本病的主要表现为急起痉挛性腹痛，初期为水泻，继而呈血水便或血便，拌恶心、呕吐，不发热或低热，周围血白细胞总数和中性粒细胞轻度升高【预防】 本病的预防措施包括保护水源，免受污染；对食品生产工作人员进行安全操作技术和良好个人卫生习惯的教育；食品应合理烹调、加热，不食生的、半生的动物源性食品，不喝生水。由于 EHEC O157:H7 感染主要来源于动物源性食品如牛肉、奶制品等，使用良好的生产技术加工这类食品和食用
19、前适当加热是预防的重要环节9登革热登革热（dengue fever ）是由登革病毒（ dengue virus）引起的由伊蚊传播的急性传染病。临床特点为突起发热，全身肌肉、骨、关节痛，极度疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白细胞减少。登革热是一种古老的疾病，我国从秦朝已有该病临床特征的记载。登革热主要在热带和亚热带地区流行，在世界各地曾多次发生大流行。我国的广东、广西、海南和台湾是登革热流行区，已知的 4 个血清型登革病毒均已在我国发现【病原学】：登革病毒属于黄病毒科（flaviviridae）中的黄病毒属（flavivirus）【流行病学】：（）传染源：患者和隐性感染者是主要传染源。患者在潜伏期末及发
20、热期内有传染性，主要局限于发病前 618h 至发病后第 3d，少数患者在病程第 6d 仍可在血液中分离出病毒。在流行期间，轻型患者和隐性感染者占大多数，可能是更重要的传染源。本病尚未发现有病毒携带者。在野外捕获的猴子、蝙蝠等动物体内曾分离出登革病毒，但作为传染源的作用还未肯定（二）传播途径：埃及伊蚊和白纹伊蚊是本病的主要传播媒介在东南亚和我国海南省，以埃及伊蚊为主；在太平洋岛屿和我国广东、广西，则以白纹伊故为主。伊蚊吸入带病毒血液后，病毒在唾腺和神经细胞内复制，吸血后 10d 伊蚊即有传播能力，传染期可长达 174d。在非流行期间，伊蚁可能是病毒的储存宿主，曾经在致乏库蚊和三带缘库蚊中分离出登
21、革病毒，但其密度高峰与登革热流行高峰不一致。因此可能不是登革热的重要传播媒介（三）易感人群：在新流行区，人群普遍易感，但发病以成人为主。在地方性流行区，当地成年居民，在血清中几乎都可检出抗登革病毒的中和抗体，故发病以儿童为主。感染后对同型病毒有巩固免疫力，并可维持多年，对异型病毒也有一年以上的免疫力。对其他黄病毒属成员，如乙型脑炎病毒和圣路易脑炎病毒，有一定的交叉免疫力（四）流行特征1地理分布 登革热主要在北纬 25到南纬 25的热带和亚热带地区流行，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海地区。在我国主要发生于海南、台湾、广东和广西。登革病毒常先流行于市镇，后向农村蔓延。由于现代交通工具的便利，
22、登革热的远距离（如城市间）传播已逐渐引起重视2季节性 登革热流行与伊蚊孳生有关，主要发生于夏秋雨季。在广东省为 5 一 11 月，海南省为 312 月3周期性 在地方性流行区有隔年发病率升高的趋势【临床表现】 潜伏期 315d，通常为 58d世界卫生组织将登革热分为登革热和登革出血热, 后者又分为无休克的登革出血热及登革休克综合征。临床上可将登革热分为典型、轻型与重型【诊断】（）流行病学资料 在登革热流行区，夏秋雨季，发生大量高热病例时，应想到本病（二）临床特征 起病急、高热、全身疼痛、明显乏力、皮疹、出血、淋巴结肿大、束臂试验阳性。血清学检查 单份血清补体结合试验滴度超过 l32，红细胞凝集
23、抑制试验滴度超过 1l 280 有诊断意义。双份血清，恢复期抗体滴度比急性期升高 4 倍以上者，可以确诊。IgM 抗体捕捉 ELISA（IgM antibody capture ELISA，MAC ELISA）法检测特异性 IgM 抗体有助登革热的早期诊断【鉴别诊断】本病应与流行性感冒、麻疹、猩红热、流行性出血热、钩体病等疾病相鉴别【预后】 登革热通常预后良好，病死率为 310 000，死亡病例绝大多数属于重型，主要死因为中枢性呼吸衰竭【预防】（一）控制传染源 地方性流行区或可能流行地区要做好登革热疫情监测预报工作，早10发现，早诊断，及时隔离治疗。同时尽快进行特异性实验室检查，识别轻型患者。加强国境卫生检疫（二）切断传播途径 防蚊灭蚊是预防本病的根本措施。改善卫生环境，消灭伊蚊孪孳生地。喷洒杀蚊剂消灭成蚊。疫苗预防接种处于研究试验阶段，尚未能推广应用
