1、 首 次 病 程 记 录罗远明，男，48 岁，已婚，汉族，现住戈塘镇海子松林坡组。因刀砍伤致右下肢疼痛 2 小时，于 2014 年 12 月 26 日 11：00急诊入院，当日记录。患者因 09:00 以他人争吵后被刀砍伤致右下肢疼痛，当即感到右下肢疼痛，疼痛感剧烈，不能活动，局部如眼可见约 7cm 长，深约 2cm 大小伤口，继而局部肿胀。被人救起后，未作任何处理，即护送来我院急诊。患者伤后意识如终清楚，无恶心、呕吐等现象，除右下肢疼痛外无其他不适。本院门诊经检查并摄 X 线片后，以“右胫骨头骨折” 的诊断收治。既往体健。否认其他传染病史。无关节肿胀、其他外伤史、手术史。无血吸虫疫水接触史。
2、无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。家族史 父母不明原因逝世，弟妹身体均健康。体格检查 一般状况尚可，体温 37.1，脉搏 80/min，呼吸 16/min，血压 80/135mmHg。全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无异常，无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。心率 80/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音无增强或减弱。肛门及外阴未见异常。除右下肢活动受限外，余特殊，腹壁
3、反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征未引出。专科检查 右胫骨头前肿胀明显，局部如眼可见约 7cm 长，深约 2cm 大小伤口，皮下无瘀血呈青紫色。右胫骨近端触痛明显，有明显压痛。右下肢动脉搏动可扪及，远端末梢色泽、皮温与健侧同，脚指能自主活动，且感觉正常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛处。X 线检查 右胫骨头近端骨质炸裂，膝关节及右腓骨正常。 初步诊断 1、右胫骨闭合性骨折；医师 ： 王仕坤入院病历姓名：李奇芬 性别：女 年龄 73 岁 婚否：已 籍贯：贵州安龙 民族：汉族 职业：农民 住址：戈塘镇鲁沟塘村马坡组 入院时间：2014-9-23 病史采取时间：2014-9-23 病史记录日期：20
4、14-9-23 病情陈述者：本人 可靠性：可靠 主诉 车祸伤致右肩疼痛、活动障碍 2 小时。现病史 患者今晚 19：00 因路中行走不幸被车辆撞倒于地。当即感到右肩剧烈疼痛，不能活动，继而局部肿胀。被人救起后，未作任何处理，即由亲人护送来本院就诊。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除右肩痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常，经本院门诊医师检查并摄 X 线片后，诊断“ 右锁骨骨折”而入院。过去史 有高血压病史 2 年，规律服药血压平稳，有慢支炎病史，受风寒后病情加重，经治疗后好转，否认其他传染病史。系统回顾五官器：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕、无
5、咽痛、牙痛史，两耳听觉如常。呼吸系：无气急、胸痛，有咳嗽、咯粘液痰，无咯血史。循环系：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。消化系：无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。血液系：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。运动系：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。外伤及手术史：无。中毒及药物过敏史：无。个人史 原籍出生就地生长生无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。参加工作十余年，一直是农民，无毒物、放射性物质接触史。无结核
6、、麻风病患者接触史。在线 家庭史 父母无明原因逝世，弟妹身体均健康。体格检查一般状况 体温 37.1，脉搏 80/min，呼吸 16/min，血压 150/90mmHg)，身高 148cm，体重 45kg。发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回答正确，检查配合。皮肤 色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管蛛。淋巴结 颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。头部 头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。耳部：耳郭无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口
7、腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌 居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。颈部 双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿块，气管居中，甲状腺不肿大。胸部胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约 90，胸壁无肿块及扩张血管，无压痛。肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度5cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏
8、动、震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线 9cm。左（cm） 肋间 右（cm）2 2.03 3.54 6.0 8.0听诊：心率 80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。腹部 视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门 外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节 ，外尿道口无分泌物。肛区无痔无瘘管。脊柱及四肢 见专科情况。神经系 手、足自主运动及感
9、觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。骨科情况 右锁骨前肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。右锁骨近端触痛明显，有异常活动，右上肢末梢色泽、皮温与健侧同。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。双下肢对称，活动及感觉均正常。左上肢各关节活动及感觉亦正常。检验及其他检查 血像：白细胞计数 6109/L，中性 73%，淋巴 27%，红细胞 41012/L，血红蛋白 125g/L。X 线摄片：右锁骨近端斜形骨质中断，左右重叠成角移位约 1CM,并有骨碎块分离。小结患者女性，73 岁，2 小时前不幸实车子撞倒，跌伤左小腿，当即右上肢
10、不能活动。入院后临床检查，局部伤处肿胀、压痛，有异常活动，但无神经和血管损伤片像。X 线片显示右锁骨近端斜形中断。初步诊断 1.闭合性斜形骨折，右锁骨近端2.高血压病 王仕坤病程记录2014-9-24患者因 09:00 以他人争吵后被刀砍伤致右下肢疼痛，当即感到右下肢疼痛，疼痛感剧烈，不能活动，局部如眼可见约 7cm 长，深约 2cm 大小伤口，继而局部肿胀。被人救起后，未作任何处理，即护送来我院急诊。患者伤后意识如终清楚，无恶心、呕吐等现象，除右下肢疼痛外无其他不适。本院门诊经检查并摄 X 线片后，以“右胫骨头骨折” 的诊断收治。治疗措施：止血、消肿、止痛。急诊手术。手术指征：患者男性，48
11、 岁，局部如眼可见约 7cm 长，深约 2cm 大小伤口王仕坤2014-9-25患者入院第 3 天，自述咳嗽明显，夜间入睡较差，小便 2 次，右肩疼痛，活动时加剧。患者一般情况尚好，体温 38.8 度，脉搏 80 次/分、呼吸 20 次/分、血压 150/90mmhg。双肩 “8”字绷带外固定，右上肢远端能自主活动，末梢色泽、皮温与健侧相同。继消炎、消肿、止痛、补液等对症支持治疗。王仕坤2014-926患者入院第 4 天，睡眠好，小便正常，大便 2 天，食欲渐增，已达伤前食量。右肩瘀血肿胀明显消退。血压平稳，150/90mmhg,定于今日 4pm 在臂丛麻醉下行右锁 骨切开复位克氏针内固定术。王仕坤手术记录麻醉生效后，常规消毒铺巾，刀口深处探察，可见刀口下约 1cm 处一根肌腱断裂，继续向内探察出肌肉破损外无特殊，刀口内外清洗后，逐层缝合，最后肌腱吻合术，见吻合后，清理凝血块，置引流条，逐层缝合包扎。术毕、顺利、安返病房。术后处理 右下肢石膏外固定术，预防感染，补液等处理。最后诊断：1、右胫骨闭合性骨折，2、肌腱断裂。王仕坤 2014-12-27
