1、住院病历示例入 院 记 录 姓名：XXX 职业：XXX性别：男 住址：XXXXXXXXXX年龄：50 岁 出生日期:XXXX 年 X 月 X 日婚姻状况：已婚 出生地：XXXXXXXXX民族：汉 邮政编码：XXXXXX入院日期：2007 年 5 月 17 日 09：00 时 记录日期：2007 年 5 月 17 日 11：00 时主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约 1030ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有
2、所好转。近一个月出现咯血，每天 56次，每天约 10ml 左右。在当地医院行胸部 CT 检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞” 。为近一步诊断来我院。门诊以“左肺脓肿”收住我科。该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。既往史：平素身体健康。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认结核病、肝炎等传染病史。无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。无药物及食物过敏史。个人史：出生于 XX，长期居住于 XXX，否认去过流行病和传染病地区。吸烟史 20 余年，每天超过 20 支，有嗜酒爱好，每天 3 两。无工业毒物、粉尘及放射线接触史。无重大精神创伤史。无冶游史。已婚，育有一子，一女。
3、配偶与子女均健康。家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。家族中无肝炎、结核等传染病人。无家族性遗传病史。体格检查体温：37.5 脉搏：95 次/分 呼吸：20 次/ 分 血压： 130/80 mmHg一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。锁骨上窝淋巴结未触及。头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗
4、测视力正常，调节、辐凑反射存在，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血，口腔粘膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。肺脏：视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。触诊：双侧
5、呼及运动均等，左下后胸部语颤增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：呈清音，肺下界位于右锁中线第 6 肋间，双侧肩胛线第 9 肋间。肺下界移动度在左侧肩胛线 7.5cm，在右侧肩胛线 8.0cm。听诊：双肺呼吸音清，左肺下野呼吸音减弱并可闻及痰鸣音及水泡音。无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起与凹陷，未见心前区异常搏动，心尖搏动位置不明显。触诊：心尖搏动位于第 5 肋间左锁中线内侧约 0.5cm 处，搏动直径约 1.0cm，无抬举性心尖搏动，各瓣膜区未触及细震颤，未触及心包摩擦感。叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下右（cm） 肋间 左（cm）2.5 2.53.5 4.04.5 6.0 8.0注
6、：左锁中线与前正中线距离约 8.5cm。听诊：心率 95 次/分，节律规整，心音有力，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。大动脉及周围血管：双侧脉搏搏动有力、对称，节律规则，脉率 95 次/分，无奇脉。无水冲脉及毛细血管搏动征，无股动脉枪击音及双重杂音。腹部：视诊：腹平软，双侧对称，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张、肠形及蠕动波，无皮疹及色素沉着，无瘢痕及疝。触诊：腹软，无肌卫，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。墨菲氏征阴性，麦氏点及上、中输尿管点无压痛。叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，5 次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱
7、呈生理性弯曲，无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无凹陷性水肿。神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及双膝、跟腱反射均正常，克氏征、布氏征及巴氏征阴性。专科检查：无呼吸急促，无口唇发绀，无杵状指（趾） ，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，无明显管状呼吸音，但可闻及痰鸣音及水泡音。辅助检查心电图：窦性心律，、aVF 导联及 V1V5 导联 ST 段水平下移 0.1mv。 （2007 年 5 月 10 日 XX 医院） 胸部 CT：左肺下叶背段见一约 3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。 （2007 年 5 月 10 日 XX
8、医院）病历小结XXX，男性，50 岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约 1030ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部 CT 检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞” 。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史 20 余年，每天超过 20 支，嗜酒。体格检查：体温：37.5 脉搏：95 次/分 血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软
9、，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，、aVF 导联及 V1V5 导联 ST 段水平下移 0.1mv。胸部 CT：左肺下叶背段见一约 3X3cm2 大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。临床确定诊断： 临床初步诊断：左肺下叶脓肿 左肺下叶肺脓肿冠心病 冠心病主治医师：范 XX 住院医师：吴 XX2007 年 5 月 19 日 2007 年 5 月 17 日修正诊断：左肺下叶肺癌期主治医师：王 XX2007 年 5 月 22 日2007 年 5 月 17 日 14：00 首次病程记录 XXX，男性，50 岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约 1030
10、ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部 CT 检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞” 。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史 20 余年，每天超过 20 支，嗜酒。体格检查：体温：37.5 脉搏：95 次/分 血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，、aVF 导联及 V1V5 导联 ST 段水平下移 0.
11、1mv。胸部 CT：左肺下叶背段见一约 3X3cm2 大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。病历特点：1、中年男性，平素吸烟。2、咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。3、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。临床初步诊断：左肺下叶肺脓肿 冠心病诊断依据：1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。无乏力、盗汗。吸烟史 20 年，20 支/日。2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。3、辅助检查：胸部 CT：左肺下叶背段见一约 3X3cm2 大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。心电图
12、：窦性心律，、aVF 导联及 V1V5 导联 ST 段水平下移 0.1mv。鉴别诊断：1、空洞性肺结核继发感染：长期咳嗽，乏力，盗汗，午后发烧，消瘦，多发上叶。厚壁空洞，空洞周围炎性病变较少。主要依靠痰结核菌检查，血沉，结明试验等。2，肺癌：往往较难鉴别，多数为分叶，边缘毛刺，偏心性厚壁空洞，主要依靠血肿瘤系列，纤维支气管镜检查。3，肺囊肿继发感染：往往为薄壁空洞，周围有炎性病变，吸收后呈现光滑整齐的囊壁。诊疗计划：1、 血常规，血沉，痰培养抗生素敏感试验，结明试验，肿瘤系列，复查心电图，CT 为近一个月内，暂不用复查。2、 可先行应用克林霉素 1.2g/天，静点。同时甲硝唑 0.4g 静点，
13、待痰培养回报后根据药敏试验选用针对性抗生素。3、 应用化痰药、止血药。沐舒坦口服，云南白药口服。4、 待炎症控制后可考虑行纤维支气管镜检查。吴 XX2007 年 5 月 18 日化验回报：血常规：血红蛋白 127g/L, 白细胞 15.5X109/L,中性粒细胞 90%,淋巴细胞 15%. 血沉：25mm/h,结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，、aVF 导联及 V1V5 导联 ST 段水平下移 0.1mv。痰培养尚未出结果。吴 XX2007 年 5 月 19 日 8：30 XXX 主治医查房记录汇报病史：XXX，男性，50 岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每
14、天约 1030ml，无乏力、盗汗，应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部 CT 检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞” 。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史 20 余年，每天超过 20 支，嗜酒。体格检查：体温：37.5 脉搏：95 次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，、aVF 导联及 V1V5 导联 ST 段水平下移
15、0.1mv。胸部 CT：左肺下叶背段见一约 3X3cm2 大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。临床确定诊断：左肺下叶脓肿，冠心病。诊断依据：1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。无乏力、盗汗。吸烟史 20 年，20 支/日。2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。3、辅助检查：胸部 CT：左肺下叶背段见一约 3X3cm2 大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。心电图：窦性心律，、aVF 导联及 V1V5 导联 ST 段水平下移 0.1mv。病情分析：鉴于目前体温稍高，白细胞高，核左移，左肺水泡音。鉴
16、于偏心空洞，待炎症控制后可行纤维支气管镜检查。范 XX/吴 XX2007 年 5 月 20 日 XXX 主任医师查房记录汇报病史：XXX，男性，50 岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，咳脓痰，每天约 1030ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部 CT 检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞” 。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康无认结核病史，吸烟史 20 余年，每天超过 20 支，嗜酒。体格检查：体温：37.5 脉搏：95 次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左
17、下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，、aVF 导联及 V1V5 导联 ST 段水平下移 0.1mv。胸部 CT：左肺下叶背段见一约 3X3cm2 大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。临床确定诊断：左肺下叶脓肿，冠心病。 诊断依据：1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。无乏力、盗汗。吸烟史 20 年，20 支/日。2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。3、辅助检查：胸部 CT：左肺下叶背段见一约 3X3cm2
18、 大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。心电图：窦性心律，、aVF 导联及 V1V5 导联 ST 段水平下移 0.1mv。病情分析：痰培养与药敏回报对克林霉素敏感，可加大剂量 1.8g/天。痰量减少，体温基本正常，说明药物反应尚好，鉴于偏心空洞，可行纤维支气管镜检查，以防肺癌可能。必要时请胸外科会诊。刘 XX/吴 XX2007 年 5 月 21 日纤维支气管镜检查：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。请胸外科会诊是否为手术适应征。吴 XX2007 年 5 月 21 日会诊记录患者姓名 XXX 性别 男 年龄 50 岁 床号 X-X诊 断 左肺下叶肺癌 邀请科室
19、胸外科病情摘要：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。查体左下胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音有水泡音。胸部 CT：左肺下叶背段见一高密度阴影，内有空洞。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查：左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。病情分析：入院后经消炎，化痰治疗后鉴于胸部 CT 的空洞为偏心性。纤维支气管镜检查为鳞状上皮癌。考虑病变应为 3X3cm2，纵隔淋巴结不大，诊断明确。会诊目的及要求：请胸外科会诊，是否为手术适应证。申请医师：XXX 2007 年 5 月 21 日会诊意见：胸外科会诊复习病史。查体：体温：36.5，脉搏：75 次/分，
20、血压：130/80 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。胸部 CT：左肺下叶背段 3X3cm2 大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。印像诊断：左肺下叶肺癌期。意见：转入胸外科，可考虑手术治疗。会诊医师：XXX 2007 年 5 月 21 日2007 年 5 月 21 日 15：00今日胸外科 XXX 主治医师会诊，诊断为左肺下叶肺癌期。建议转胸外科手术治疗。征求患者意见，患者同意明日转胸外科进一步治疗。XXX2007 年 5 月 22 日 8：00 转出记录姓名:XXX 年龄：50
21、 岁，因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血 ”主诉于 2007 年 5 月 17 日入院。入院时情况：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约 1030ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部 CT 检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞” 。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史 20 余年，每天超过 20 支，嗜酒。体格检查：体温：37.5 脉搏：95 次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣
22、音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，、aVF 导联及 V1V5 导联 ST 段水平下移 0.1mv。胸部 CT：左肺下叶背段见一约 3X3cm2 大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。入院诊断：左肺下叶肺脓肿，冠心病诊疗经过：住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。目前情况：患者无不良主诉，查体：体温：36.5，脉搏：75 次/分，血压：130/80 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。
23、胸部 CT：左肺下叶背段 3X3cm2 大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。目前诊断：左肺下叶肺癌期，冠心病转科目的及注意事项：转入胸外科，手术治疗。病人已同意转科治疗。吴 XX2007 年 5 月 22 日 8：30 转入记录姓名：XXX 年龄： 50 岁 因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于 2007 年 5 月 17 日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。入院情况：体温：37.5 脉搏：95 次/ 分血压：130/80 mmHg
24、，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。辅助检查：心电图：窦性心律，、aVF 导联及 V1V5 导联 ST 段水平下移 0.1mv。胸部 CT：左肺下叶背段见一约 3X3cm2 大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。血常规：血红蛋白 127g/L, 白细胞 15.5X109/L,中性粒细胞 90%,淋巴细胞 15%。血沉：25mm/h,结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。入院诊断：左肺下叶肺脓肿，冠心病 诊疗经过：住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。目前情况：患者无
25、不良主诉，查体：体温：36.5，脉搏：75 次/分，血压：130/80 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。胸部 CT：左肺下叶背段 3X3cm2 大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。目前诊断：左肺下叶肺癌期。转入诊疗计划：1、完善术前检查，肝功、肾功、凝血系列、血型、输血常规、心脏彩超、肺通气功能检查、头部 CT、肝脏及肾上腺彩超、骨 ECT 等。2、术前检查齐备后，科内术前讨论，制定手术方案。3、备同型红细胞 2 单位，血浆 200ml。4、向患者本人或委托授权人谈明病情及手术
26、治疗的有关问题，签定手术同意书。赵 X2007 年 5 月 22 日 王 XX 主治医师查房记录病史及体征：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。查体：体温：36.5，脉搏：74 次/分，血压：125/78 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左下后胸部语颤增强，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。临床确定诊断：左肺下叶肺癌期。诊断依据：1、病史：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。无发热盗汗。2、辅助检查：胸部 CT：左肺下叶背段 3X3cm2 大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。诊疗计划：1、完善各项术前检查，术前准备
27、，头部 CT，全身骨 ECT、腹部彩超明确是否有远处转移，判断手术可能性。3、限期手术： 如无明显手术禁忌证，应早期手术，拟行“左肺下叶切除，淋巴结清扫术” 。王 XX/赵 X2007 年 5 月 23 日 张 XX 主任医师查房记录主诉：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。查体：生命征平稳，双侧锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。辅助检查：胸部 CT：左肺下叶背段 3X3cm2 大小高密度影，内有偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。临床确定诊断：左肺下叶肺癌期。病情分析：1、病史：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。无发
28、热盗汗。但有消瘦。2、辅助检查：胸部 CT：左肺下叶背段 3X3cm2 大小高密度影，分叶毛刺，偏心空洞。纵隔、肺门淋巴结不肿大。而肺部良性肿瘤多无分叶与毛刺。纤维支气管镜可显示左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。可明确诊断。患者头部 CT，全身骨 ECT 与肝胆肾上腺彩超均正常，可排除远处转移可能。诊疗计划：1、术前准备，限期手术。2、向家属交待病情，根据患者临床表现及辅助检查结果，考虑为“左肺下叶中心型肺癌” ，应早期手术。根据个体化施治原则，拟行“左肺下叶切除、淋巴结清扫术” 。术后根据病理结果行进一步综合治疗。张 XX/赵 X2007 年 5 月 24 日 术前小结姓名：XXX
29、，性别：男， 年龄：50 岁简要病情：因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于 2007 年 5 月 17 日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。转入胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。术前诊断：左肺下叶中心型肺癌期。手术指征：左肺下叶背段 3X3cm2 大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大。纤维支气管镜证实病理为鳞癌。拟施手术：左肺下叶切除加淋巴结清扫术。拟施麻醉：气管内双腔插管全麻。术前术者看病人：患者一般状态良好，诊断确切，符合手术指征，手术方式和麻醉方式适合。术前准备情况：1、常规化验与检查结果：血常规：血红蛋白 127g/L, 白细胞 9.4X109/L,中性粒细胞 65.8%,淋巴细胞 15%。血沉：15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，、aVF 导联及 V1V5 导联 ST 段水平下移 0.1mv。 2、术区备皮：左腋下与前胸。
