1、一、 临床基本技能1（一）一般检查体温的测量：常用腋测法，测量前病人应安静休息 30min，使体温计读数小于 350C，擦干腋窝将水银头放至腋窝顶部，上臂紧贴胸壁夹紧体温计，10min 读数，体温正常为 36-370C，体温高于正常为发热（37.3-38 0C 为低热，38.1-39 0C 为中度发热，39.1-410C 为高热，41 0C 以上为超高热） 。测血压：血压一般选取肱动脉进行血压测量，被检者在安静环境休息 5-10min，脱去衣袖，手臂肘部和右心房水平同高，并稍外展，坐位时在第四肋软骨水平，卧位时在腋中线水平，血压计直立放稳，汞柱位于零点，将袖带的气袋中部对准肱动脉附于上臂，下沿
2、距肘窝 2-3cm，袖带的松紧以能放进一根手指为适宜，检查者在肘窝处触之肱动脉搏动，将听诊器胸件至于肘窝处肱动脉上，轻压胸件与皮肤密接，然后向袖带内充气，待听诊肱动脉搏动消失，再将汞柱升高 20-30mmgH；缓慢放气，听到第一次声响的数值为收缩压，声音消失时声音为舒张压。1（二）皮肤和淋巴结检查皮肤检查的内容包括：颜色、湿度、弹性、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、水肿和毛发的分布等。在检查皮肤的颜色时，注意皮肤有无苍白、发红、发绀、黄染和色素沉着等。皮肤苍白常见于贫血患者；皮肤黄染常见于黄疸患者；皮肤发绀常见于缺氧患者；皮下出血是常见体征，直径小于 2mm 称为瘀点，3-5mm 称为紫癜，大于 5m
3、m 称为瘀斑，片状出血伴皮肤隆起称为血肿；蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔静脉分布区域，多见于肝功能减退者，也见于妊娠的妇女等，检查方法使用钝头细物压迫蜘蛛痣的中心，其放射状小血管网消失，去除压迫后蜘蛛痣又复出现；水肿可分为可凹性水肿和非可凹性水肿，根据严重程度分为轻、中、重三度，可表现为眼睑、下肢以及全身疏松组织的水肿，用拇指指腹轻压胫骨前皮肤，出现凹痕为可凹性水肿；毛发异常见于某些疾病状态，如体毛异常增多可见于肾上腺皮质功能亢进症等；检查皮肤弹性时常常取手背或上臂内侧的部位，用拇指和食指捏起皮肤然后松开，弹性好者在松手后皱褶迅速平复，松手后皱褶久不平复
4、为弹性下降。淋巴结检查部位包括：颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等。检查左侧颌下淋巴结时检查者用左手扶被检查者头部，使头倾向左前下方，用右手四指并拢进行触摸，检查右侧时使被检查者头倾向右前下方，用左手进行触摸；检查颈部淋巴结：颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两组，应当依次检查，检查时被检查者头稍低，并偏向检查一侧使皮肤放松，检查者四指并拢，紧贴检查部位进行滑动触诊；检查锁骨上淋巴结：被检查者头稍向前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅入深进行滑动触诊；检查腋窝淋巴结：检查者左手握住被检查者左手，使其前臂稍外展，右手四指并拢稍弯曲直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上
5、而下进行触摸，依次检查左侧腋窝的内壁、前臂、外壁和后壁，检查右侧时检查者用左手进行触摸；检查滑车上淋巴结：以右手托被检查者右前臂，用左手向滑车上部位由浅入深进行触摸，检查左侧时以左手托被检查者左前臂，用右手进行触摸；检查腹股沟淋巴结时，被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢进行触摸。1（三）头颈部检查检查眼球六向运动时，检查者伸出右手食指，置于被检者左眼球前外侧方 30-40cm 处，嘱被检者固定头位，注视手指，然后依次将手指移向（被检者的）左侧、左上和左下方及右侧、右上和右下方。检查结膜用拇指按压被检者的下睑，嘱被检者向上注视即可暴露下睑结膜，检查巩膜时注意观察巩膜有无黄染，检查者用拇指轻轻
6、压住上睑，嘱被检者向下看，观察上方的巩膜，再以拇指按压下睑，嘱被检者向上看即可观察下方巩膜。检查角膜时：注意角膜的透明度，有无溃疡、瘢痕、老年环和Kayser-Fleischer 环。瞳孔的检查包括瞳孔的大小、形状、两侧是否对称，然后检查瞳孔的对光反射、集合反射。检查对光反射时嘱被检者向前看，检查者将手电筒的光线自侧方迅速照射被检者的眼睛，可以见到瞳孔收缩（这是瞳孔直接对光反射） ；让被检者用手放在鼻梁上挡住光线，用手电筒重复照射眼睛，观察对侧瞳孔有无收缩，为瞳孔间接对光反射，然后进行对侧瞳孔的检查。检查集合反射时，嘱被检者注释检查者 1m 以外的手指，然后将手指逐渐移动到被检者的眼前，观察两
7、眼睛的内聚和瞳孔缩小情况。检查外耳：有无耳廓畸形、痛风结节、耳廓红肿等；检查外耳道有无红肿、溢液，有无牵拉痛；乳突压痛常见于化脓性中耳炎或乳突炎；鼻的检查：检查鼻道是否通畅，有无出血和特殊分泌物，检查鼻中隔有无偏曲窗孔，窗孔常见于感染和肿瘤；鼻窦的检查顺序为额窦、筛窦、上颌窦，鼻窦压痛常见于各种鼻窦炎。检查口腔：注意口唇有无苍白、发绀、疱疹，注意黏膜有无出血等，牙齿有无龋齿、残根和义齿等，牙龈有无水肿及溢脓，伸舌是否偏斜震颤；检查咽部和扁桃体时嘱被检者发出“啊”的声音，并用压舌板按压舌前 2/3 以充分暴露。颈部血管检查包括颈动脉和颈静脉的检查，注意颈动脉异常搏动，正常颈动脉搏动不明显，检查颈
8、静脉时，可以让患者取半坐位 30-40 度，观察颈静脉有无充盈或怒张。甲状腺检查：甲状腺侧叶前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，并用手食指中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作重复检查，用同样方法检查另一侧甲状腺；后面触诊：一手食指中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食指中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查，用同样方法检查另一侧甲状腺。甲状腺峡部的检查：检查者站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用食指从胸骨上切迹向上触摸。注意甲状腺的大小、硬度、有无压痛、结节和震颤。检查震
9、颤时用食指和中指轻轻感触；检查血管杂音时用听诊器听取；检查气管时将右手食指和环指分别放置在两侧的胸锁关节上，用中指至于气管正中并向下移动，观察气管是否居中，也可以用食指和中指分别触压气管于两侧胸锁乳突肌之间的间隙观察气管的位置是否有偏移。2(四)胸廓和肺脏检查胸部是指颈部以下和腹部以上的部分，检查应在温暖和光线充足的环境中进行，尽可能暴露全部胸部，可以采取坐位或卧位，视、触、叩、听的顺序进行检查，在进行胸部检查前，首先要了解胸部的体表标志，从体表可以见到或触到锁骨、胸骨、肋骨、脊柱和肩胛骨等。锁骨上方的凹陷为锁骨上窝，胸骨上方的凹陷为胸骨上窝，胸骨柄和胸骨体的连接处向前突出，形成胸骨角，又称路
10、易斯角，胸骨角两侧分别和左右第二肋骨相连，是计数肋骨和肋间隙的重要标志。上肢内侧与胸壁相连的凹陷为腋窝，在被检者直立位双上肢自然下垂时，两侧肩胛下角的连线一般通过第八胸椎，第七或第八后肋；第七颈椎是计数椎体的重要标志，检查时要被检者低头，沿颈椎从上耳下触摸，所触到的最突出的 椎体即为第七颈椎。为了准确标记和记录胸廓内脏的正常体表投影以及异常体征，在胸廓上人为的进行划线，通过胸骨正中的垂直线为前正中线，通过锁骨的胸骨端与锁骨的尖峰端之间中点与前正中线平行的直线为锁骨中线，锁骨中线与前正中线的距离是心脏大小测量的重要参照，通过腋窝前皱襞和腋窝后皱襞沿侧胸壁向下的垂直线分别为腋前线和腋后线，自腋窝顶
11、端与腋前线和腋后线之间向下的垂直线为腋中线，通过肩胛下角的垂直线为肩胛下角线或肩胛线，通过椎骨棘突的垂直线为后正中线。胸部视诊包括：胸廓外形和呼吸运动。检查胸廓外形时注意胸廓横径和前后径的比例，在正常人该比例约为 1.5:1，还要注意两侧胸廓是否对称。检查呼吸运动时，依次观察呼吸方式、深度、频率、节律、吸气和呼气的时相比例以及两侧呼吸运动是否对称。胸部触诊包括：胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感的触诊。在触诊胸廓扩张度时将双手分别放在被检者胸廓下面的前侧部，使两拇指沿两侧肋下缘在前正中线上接触，嘱被检者进行深呼吸，通过观察拇指的运动幅度以及手掌的感觉了解两侧呼吸运动是否一致。检查语音震颤时可半握
12、拳或伸直手掌，用手掌的齿侧缘与小鱼际轻放在被检者的胸壁上，嘱被检者以低音调拉长声音发出“一”的声音，自上而下左右交叉的进行对比，包括单手和双手检查的方法，注意语音震颤有无增强或减弱，以及两侧是否对称。胸膜摩擦感的触诊方法为检查者用手掌轻贴被检查者胸廓的下前侧胸壁，嘱被检者深吸气，同时进行触诊。叩诊分为：间接叩诊法、直接叩诊法。进行间接叩诊时，检查者用一手中指的第一二指节作为叩诊板，轻轻而又严密的贴放在被检部位上，用另一只手的中指指端作为叩诊锤，快速叩击板指的第二指节前端，叩击后迅速离开，叩诊时应以腕关节活动为主，叩击的力度要均等，节奏要适当，一般一个部位要叩诊两次，间接叩诊法是最常用的叩诊方法
13、。直接叩诊法为用手指的掌面直接拍击被检诊部位，适用于检查病变部位广泛者。胸部叩诊包括：对比叩诊、定界叩诊以及肺底移动度的检查。对比叩诊时应从第一肋间开始，沿肋间隙逐一进行检查，要做到从上而下左右对比、内外对比、上下对比，在检查前胸壁和侧胸壁时板指要平行于肋间，要注意避开心脏和肝脏。进行背部叩诊时，在肩胛尖区时板指应平行于后正中线，在肩胛下角以下则平行于肋间，注意避开肩胛骨，然后进行定界叩诊。在锁骨中线上检测右肺下界时当叩诊音由清音变为浊音时为肝上界，当叩诊音由浊音变为实音时为肺下界，左右肺下界的叩诊还应分别沿腋中线和肩胛下角线进行，正常人的肺下界一般在锁骨中线、腋中线和肩胛下角线分别位于第六、
14、第八、第十肋间。在进行肺底移动度的叩诊时应先确定肩胛下角线上的肺下界，令被检者深吸气后屏气，沿肩胛下角线叩出肺下界并标记。然后在令被检者深呼气后屏气，叩出肺下界并标记，测量两者之间的距离即为肺底移动度，正常为 6-8cm。胸部听诊检查包括：呼吸音、附加音、耳语音和胸膜摩擦音等。胸部听诊时嘱患者进行深而缓慢的呼吸，从第一肋间开始，逐个肋间依次进行听诊，两侧对比检查，避开心脏，听诊呼吸音，并注意有无啰音和胸膜摩擦音。注意听诊支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音。乳房检查：视诊时注意两侧乳房是否对称，表面皮肤有无发红、溃疡，有无乳头内缩和皮肤回缩等。触诊检查时手指和
15、手掌平放在乳房上，以指腹施压旋转或滑动进行触诊，从外上象限开始，检查左侧乳房时沿顺时针方向分别触诊四个象限，检查右侧乳房时沿逆时针方向分别触诊，最后触诊乳头，检查乳房的硬度和弹性，有无压痛和包块，发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。2（五）心脏检查在进行心脏查体时被检者可采取坐位或仰卧位，充分暴露前胸，面对光线，注意保持身体不要倾斜，以免使心脏的位置发生变化。心脏视诊包括：心前区有无隆起、心尖搏动和心前区的异常搏动。在视诊心尖搏动时，检查者应站在被检者的右侧，双眼与胸廓同高，观察心前区有无隆起，然后顺切线位观察心尖搏动的位置和范围，最后观察心前区和其他部位有无搏动。心脏
16、触诊包括：心尖搏动、心前区的异常搏动、震颤和心包摩擦感的检查。在触诊心尖搏动时先将手掌平放在患者的乳头下方，感触心尖搏动，然后用食指和中指指尖准确触诊心尖搏动最强点的位置和范围，触诊震颤时用手掌的小鱼际紧贴在心前区的不同部位进行触诊，注意不要用力的将手掌按压在胸壁上，如果触及到震颤，要注意震颤的部位以及震颤的时相。震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定，在心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒张期震颤。心包摩擦感应在胸骨左缘第四肋间进行触诊。心脏的叩诊包括心界叩诊和锁骨中线测量，主要是确定心脏的大小和形态，在叩诊心界时如被检者为卧位则检查者的板指与
17、心缘垂直，同心尖搏动的最强点所在肋间的外侧 2cm 处开始叩诊，板指每次移动距离不要超过 1cm，当叩诊音由清音变为浊音时做标记，为心脏的相对浊音界，注意叩诊力度要适中、均匀，然后从下向上依次叩诊到第二肋间。右侧心界的叩诊从肝浊音界的上一肋间开始，依次向上叩诊至第二肋间。叩诊结束后用直尺测量心脏外缘到前正中线的投影距离并记录，同时记录左锁骨中线和前正中线的距离，了解正常成人心脏相对浊音界数值。如被检者为坐位时则检查者的板指与心缘平行进行叩诊。心脏听诊：在进行听诊前，先了解心脏的听诊部位，二尖瓣听诊区位于心尖部，主动脉瓣第一听诊区位于胸骨右缘第二肋间，肺动脉瓣听诊区位于胸骨左缘第二肋间，主动脉瓣
18、第二听诊区位于胸骨左缘第三肋间，三尖瓣听诊区位于胸骨体下端，即胸骨左缘第四五肋间。在进行心脏听诊时，可以从二尖瓣区开始，依次按逆时针在肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣第一听诊区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣听诊区进行听诊。在进行心脏听诊时首先要学会区分第一心音和第二心音，与第二心音相比，第一心音声音低沉但较强，而第二心音响亮却比第一心音弱，第一心音与第二心音之间的时间比第二心音到第一心音之间的时间短，第一心音在心尖部及二尖瓣听诊区最响，第二心音则在心底部较响。听诊内容包括：心率、心律、心音、附加音、杂音和心包摩擦音。首先要计数心率，同时注意心率是否整齐，如果心律不齐应该计数 1min，听诊心音时要注意心
19、音的强度有无心音分裂和附加音等，如果听到杂音应注意杂音的部位、时相、性质、强度、传导方向以及杂音与体位和呼吸的关系。在听诊杂音时，除上述的瓣膜区外，还要注意心前区其他部位和锁骨下缘等部位有无杂音（二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、室间隔缺损） 。心包摩擦音的听诊部位同心包摩擦感的触诊部位，在胸骨左缘第四肋间最为明显（心包炎） 。外周血管的检查包括脉搏、血管杂音、周围血管征。脉搏的检查一般触诊桡动脉，注意脉搏速率、节律、强弱以及两侧是否对称，当收缩压和舒张压的水平相差很大时，就会出现周围血管征，包括水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音和 Duroziez 双重杂音。检查水冲脉时，检查者用手的掌面握住被检者
20、手腕的掌面，将被检者的手臂抬高过头，感知脉搏对掌面的冲击。检查毛细血管搏动征时，用手指轻压被检者的指甲末端，观察指甲的颜色有无与脉搏节律相同的红白颜色变化。在检查枪击音和 Duroziez 双重杂音时，将听诊器的体件轻轻地压在肱动脉或股动脉上进行听诊。3（六）腹部检查腹部的体表标志有：肋弓下缘、腹上角、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带和肋脊角等。腹部分区包括四区法和九区法，四区法：经脐做地面的平行线和垂直线，将腹部分为四区，即左上腹部、右上腹部、左下腹部、右下腹部。九区法：双侧肋弓下缘连线、双侧髂前上棘连线、经左右髂前上棘至腹中线连线的中点的垂直线，这四条线把腹部分为九区，进行腹部检查
21、时被检查者平卧床上，充分暴露腹部，检查者站在被检查者的右侧进行检查。腹部视诊检查包括：腹部的外形、腹式呼吸、腹壁静脉、胃肠型、蠕动波、手术瘢痕、脐以及腹纹。正常人平卧时前腹面大致位于肋缘耻骨联合连线的水平或略低称为腹部平坦，明显高于该水平称为腹部膨隆，明显低于该水平称为腹部凹陷，正常成年男性和儿童以腹式呼吸为主，减弱提示腹部疾病。腹壁静脉一般不可见，但在消瘦、老人或皮肤白皙者可见经脉显露，病理状态下可见腹壁静脉曲张。脐的外形有助于明确腹部膨隆的原因，肥胖者脐内陷，腹水者脐向外膨出。腹围测量：排尿后平卧，软尺绕脐一周，在同样条件下动态测量。腹部触诊检查包括：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、脏器和包块的
22、触诊、液波震颤和振水音。浅部触诊用于检查腹壁紧张度、压痛，正常人腹壁柔软，没有压痛，腹壁紧张度增加见于某些病理情况。正常腹部没有压痛，当出现压痛后手在原处停留片刻然后突然抬起，病人腹痛突然加重，表情痛苦或呻吟为反跳痛，是腹膜炎的表现。麦克伯尼点（McBurneys point）位于脐与右髂前上棘连线中外 1/3 处，此处压痛阳性，是阑尾炎的表现。墨菲征是胆囊炎的体征，检查时检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处，余四指与肋骨垂直交叉，拇指指腹勾压于右肋弓下，让被检查者缓慢深呼吸，当患者因突然出现的剧烈疼痛而屏气表情痛苦时墨菲征阳性。腹部触诊的另一项重要内容为脏器触诊，肝脏触
23、诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，触诊方法是右手四指并拢，掌指关节伸直，食指和中指末端与肋缘平行的放在右上腹部或其右侧，患者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前缓慢抬起迎触下移的肝缘，如果没有触到肝脏则手指上移重复刚才的动作，如此反复，直到触到肝脏或肋缘，需要在右锁骨中线和前正中线触摸，对于肥胖或腹肌较紧张的患者，有时需要双手触诊，注意不要把腹直肌和肾脏误认为肝脏，手指上抬速度要慢于吸气速度，巨大的肝脏要从下腹开始触诊，触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。测量时第一测量为右锁骨中线上肝上界至下缘的距离，第二测量右锁骨中线上肝下缘至肋弓的距
24、离，第三测量前正中线上剑突基底部至肝下缘的距离。脾脏触诊：进行脾脏的触诊时被检者采取仰卧位，两膝关节屈曲，检查者右手手指略向前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使食指和中指指尖连线平行于肋缘，让病人进行腹式呼吸，检查者的右手随病人呼吸进行滑动触诊，自齐平面开始直至肋缘下，如果没有触及脾脏，则让被检者右侧卧，检查者左手放在病人左下胸的后侧方肋缘以上的部位，并稍用力向前方压迫脾脏，检查者用右手进行滑动触诊，直至肋缘下，触到脾脏后，要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等，并进行测量。第一测量位于左锁骨中线上肋缘至脾脏下缘之间的距离，第二测量为左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离，第三测
25、量为脾脏右缘至前正中线的距离，脾脏向右穿越前正中线测量为正值，反之为负值。在进行深部滑动触诊时如触及肿块要注意其位置、大小、形态、质地、压痛、硬度、移动度、触痛、搏动等，正常人有时可以触到腹直肌肌腹及剑滑、第一至第四腰椎、骶骨峡、乙状结肠、右肾下极、横结肠、盲肠、肝下缘、腹主动脉、充盈的膀胱以及妊娠子宫等，注意不要误认为异常。检查液波震颤时被检者平卧，检查者一手掌面贴于其一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁；进行振水音的检查时，检查者用冲击触诊法震动胃部，如果在空腹情况下听到气水相碰的声音为阳性，常常提示胃扩张或幽门梗阻。腹部叩诊检查包括：腹部叩诊音、肝浊音界、移动性浊音、肝区叩击
26、痛、肋脊角口几桶、膀胱叩诊。正常腹部除实质脏器所在部位外均为鼓音，当腹部脏器肿大、出现异常肿块或大量腹水时腹部的鼓音区缩小。肝脏叩诊自上至下沿右锁骨中线叩诊，叩诊呈浊音的肋间为肝上界，肝下界自下至上沿右锁骨中线及正中线叩诊自出现浊音或肋下缘，肝界明显缩小或消失见于胃肠穿孔、膈下积气等。脾脏叩诊：正常脾脏位于腋中线 9-11 肋间范围，进行移动性浊音的叩诊时，被检查者先仰卧，检查者从腹正中线脐部逐渐向右侧腹部叩诊至浊音，然后嘱被检查者侧卧再行叩诊，原叩诊由浊音变为鼓音，为移动浊音阳性，可转而左侧叩诊直至出现浊音，然后嘱被检者平卧再次叩诊，叩诊音由浊音变为鼓音，继续向下叩诊至叩诊音再次变为浊音进一
27、步的确定移动性浊音阳性。检查肝区叩击痛时，左手平放在肝区，右手握拳，用中等力量叩击左手手背。检查肋脊角叩击痛时，检查者左手平放在肋脊角处，右手握拳用轻到中等力量叩击左手背。膀胱叩诊在耻骨联合上方由上而下的进行。腹部听诊的主要内容包括：肠鸣音和血管杂音的听诊。进行听诊时应全面听取腹部各区，正常情况下肠鸣音约 4-5 次/min，如肠鸣音明显少于正常应延长听诊时间。腹部血管杂音的听诊主要在中腹部或其上方两侧，主要见于主动脉或肾动脉的狭窄，3（2）肛门检查：检查时患者采取肘膝位或侧卧位，检查者戴手套涂以润滑剂，轻柔的插入肛门直肠内，先后检查括约肌的紧张度、肛管及直肠内壁，了解黏膜是否光滑、有无肿块及
28、搏动感。4（七）神经系统检查神经系统检查内容繁多，浅反射的检查包括角膜反射和腹壁反射。角膜反射神志清楚的病人可以不做这项检查。检查腹壁反射时嘱被检者仰卧，微屈下肢以放松腹壁，检查者用钝头物分别轻划上、中、下三个部位的腹部皮肤，检查者在受刺激的部位出现腹壁肌肉收缩。深反射的检查包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射以及跟腱反射。检查肱二头肌反射时，检查者用左手托扶被检者屈曲的肘部，将拇指置于肱二头肌肌腱上，用叩诊锤叩击拇指，被检者出现肱二头肌收缩以及前臂的快速屈曲。检查肱三头肌反射时，检查者以左手托扶被检者屈曲的肘部，住被检者肘部屈曲，用叩诊锤直接叩打鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，被检者出现肱三头肌
29、收缩以及前臂的轻微伸展。检查膝反射时可以采用坐位或卧位两种姿势，坐位检查时小腿自然悬垂，卧位检查时检查者用左臂托起双下肢，使髋、膝关节稍屈曲，用叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱，被检者出现小腿伸展。检查跟腱反射时被检者仰卧，髋关节及膝关节屈曲，下肢外旋，检查者左手托被检者足掌，使其踝关节过伸，用叩诊锤叩击跟腱部位，出现腓肠肌收缩，足向折面屈曲。脑膜刺激征包括：颈强直，Kernig 征及 Brudzinski 征等。检查颈强直时被检者仰卧，去掉枕头，双腿平伸，检查者用手扶住被检者的头部，轻轻向左右转动，然后将左手放在被检者的后枕部，轻抬头部向前屈曲，注意观察和感觉有无强直和抵抗的感觉。检查 Ke
30、rnig 征时，被检者仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再抬高小腿，正常人膝关节可伸达 135，阳性者伸膝受限，并伴有疼痛和屈肌痉挛。Brudzinski 征的检查方法为被检者仰卧，下肢伸直，检查者一手托被检者的枕部，一手置于其胸部，然后使头前屈，阳性表现为双膝关节和髋关节屈曲。病理反射包括 Babinski 征、Chaddock 征、Oppenheim 征、Gordon 征和 Hoffmann 征。检查 Babinski 征时被检者仰卧，髋关节及膝关节伸直，检查者用钝头物由后向前划足底外侧至柘掌关节处再转向柘侧。阳性者拇趾背伸，余四趾扇形展开。Chaddock 征检查者用钝头物外踝下方足背外缘，
31、由后向前划至趾柘关节处，患者表现同 Babinski 征。Oppenheim 征，检查者用拇指和食指沿被检者胫骨前沿用力由上向下划压，阳性者表现同 Babinski 征。Gordon 征，检查者用手捏压腓肠肌，阳性者表现同 Babinski 征。Hoffmann 征，检查者以左手持被检者右腕部，以左手食指和中指夹住被检者中指并上提，使腕部过伸，拇指迅速弹刮被检者中指指甲，阳性者出现拇指内收余三指掌屈。5 现场急救技术人工呼吸：操作者急步奔至病人右侧，低头观察病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，触摸颈动脉搏动消失，判断其呼吸心跳停止。迅速松开其领口和裤带，并抽去枕头，用纱布或手帕清除病人口
32、腔分泌物及异物，保持呼吸道通畅，一手抬起患者颈部使其头部后仰，另一手压迫病人前额，保持其头部后仰位置，一手将病人的下颌向后提起，另一手以拇指和食指捏紧病人的鼻孔，术者深吸气后将口唇紧贴病人口唇，深而快的向病人口内吹气，时间应持续 1s 以上，直至病人胸廓向上抬起，此时立刻脱离接触，以便再行下次人工呼吸。胸外心脏按压：操作者急步奔至病人右侧，低头观察病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，触摸颈动脉搏动消失，判断其呼吸心跳停止。置病人于平卧位，躺在硬板床或地上，去枕，解开衣扣，松解腰带，术者站立在病人身体一侧，两只手掌重叠置于病人胸骨中下 1/3 交界处，肘关节伸直，借助身体之重力向病人脊柱方
33、向按压，按压应使胸骨下线 4-5cm，婴幼儿下线 1-2cm，突然放松，按压频率 100 次/min，单人抢救时，每按压 30 次，俯下做口对口人工呼吸 2 次。二、 公共卫生检查2 饮用水的水样采集（以管网水为例）根据所需测的水的指标不同选择以下不同的采样方式（1）用于测定一般理化指标的水样采集： 备好采样容器 1（胶水壶） 、工具（试剂瓶及试剂，酒精灯，洗耳球，吸管）和冷藏箱等； 打开水龙头，放水约 15min； 用龙头水洗涤 2 3采样容器和盖 3 次以上； 采集需要体积的水样，加盖，填写 4采样记录，挂上或贴上样品标签置于冷藏箱中。（2）用于测定挥发性酚类和氰化物的水样采集： 备好采样
34、 1容器（玻璃瓶） 、工具（试剂瓶及试剂，酒精灯，洗耳球，吸管） 、冷藏箱等； 打开水龙头，放水约 15min； 用龙头水 2 3洗涤采样容器和盖 3 次以上； 采集 0.5-1L 水样，加入 0.5- 41gNaOH 史 pH 值=12,加盖混匀； 填写采样记录，挂上或贴 5上样品标签。（3）用于测定金属的水样采集： 备好采样容器（胶水壶） 、 1工具（试剂瓶及试剂，酒精灯，洗耳球，吸管）和冷藏箱等；打开水龙头，放水约 15min； 用龙头水洗涤采样容器和盖 2 33 次以上； 采集 0.5-1L 水样，加入比重为 1.42g/ml 约 1- 41.5ml 使 pH 值具 3消毒卫生标准)。
35、采样要无菌操作，以防止外界微生物的污染和病原菌扩散无菌采样操作步骤： 工作人员采样前应对手进行消毒，然后 1对采样样品开口处及周围消毒后方可将容器打开； 使用灭菌 2工具和无菌的采样容器采样； 盛有样品的采样容器在火焰下 3燃烧瓶口加盖封口。（4）采集的数量：采集的数量应能反映该食品的卫生质量和满足检验项目对样品量的需要，兼顾考虑理化检验和微生物检验两个方面，所采样品应一式三份，分别供检验、复查、备查和仲裁使用，每份样品不少于检验需要量的两倍，以供检验、留样备查之用。（5）样品标签：采样后每件样品必须贴上标签，明确表明品名、来源、数量、采样地点、采样人及采样时间等内容。（6）样品送检：采样结束
36、，应按规定合理保存和运送样品，样品送到微生物检验室应越快越好，一般要求 4h 内送到实验室，如果路途遥远可将不需冷冻的样品保持在 1-5环境中，如冰壶，如需保持冷冻状态，则需保存在泡沫塑料隔热箱内，箱内有干冰，可维持在 0以下，送检时必须认真填写申请单以供检验人员参考。6 公共用品微生物的采样方法涂抹是公共用品微生物样品采集的常用方法之一，公共卫生执业医师考核的样品包括：茶具、餐具；毛巾和枕巾、枕套；床单和被罩等卧具；脸盆、脚盆和浴盆；拖鞋；理发用具六类不同公共卫生用品的采样。采样所需设备： 灭菌试管（内装 10ml 生理盐水）； 100ml 1 2无菌烧瓶（内装 50ml 生理盐水）； 25
37、0ml 无菌烧瓶（内装 3125ml 生理盐水）； 无菌棉拭子； 灭菌剪刀； 灭菌 4 5 65cm*5cm 规格板； 酒精灯； 酒精棉球； 工作服（白大衣、 7 8 9帽子、口罩）； 记号笔； 灭菌镊子； 采样记录单。10 11 12采集样品前的准备： 穿好白大衣、戴好帽子及口罩； 点燃 1 2酒精灯； 手消毒； 3茶具、餐具微生物的采样方法： 打开试管盖，用酒精灯烧灼 1试管口； 随机抽取清洗消毒后准备使用的茶具或餐具，用灭 2菌生理盐水湿润棉拭子，在茶具或餐具与口唇接触处 1-1.5cm高度的内外缘涂抹一周； 用灭菌剪刀剪去棉签手接触部分， 3将棉拭子放入 10ml 生理盐水中； 用酒精
38、灯烧灼试管口盖好 4试管盖； 试管上标明样品编号。 5毛巾、枕巾（套）微生物的采样方法： 打开试管盖，用酒精 1灯烧灼试管口； 随机抽取清洗消毒后准备使用的毛巾、枕巾 2（套），用灭菌生理盐水湿润棉拭子，在毛巾或枕巾（套）对折后两面的中央各 25 cm2面积上在灭菌规格板里用力均匀涂抹 5 次； 用灭菌剪刀剪去棉签手接触部分，将棉拭子放入 310ml 生理盐水里； 用酒精灯烧灼试管口盖好试管盖； 试 4 5管上标明样品编号。床单、被罩等卧具微生物的采样方法： 打开试管盖，用酒精 1灯烧灼试管口； 随机抽取清洗消毒后准备使用的床单或被罩 2等物品，用灭菌生理盐水湿润棉拭子，分别在床单或被罩两端的
39、中间 25 cm2处以及床单或被罩中央部位 25cm2面积上在灭菌规格板里用力均匀涂抹 5 次； 用灭菌剪刀剪去棉签手接触部 3分，将棉拭子放入 10ml 生理盐水里； 用酒精灯烧灼试管口 4盖好试管盖； 试管上标明样品编号； 注意浴巾或浴衣裤采 5 6样时可随机选择某部位 25cm2面积上用力均匀涂抹 5 次。脸（脚）盆、浴盆微生物的采样方法： 打开 100ml 无菌烧瓶 1的烧瓶盖，用酒精灯烧灼瓶口； 选择在脸（脚）盆的内壁 21/2-1/3 高度相对两侧壁采样，采样时用两支浸有无菌生理盐水的棉拭子分别在两个采样点的规格板 25cm2内来回涂满整个方格，并随之转动棉拭子； 用灭菌剪刀剪去棉
40、签手接触部分， 3将涂抹脸（脚）盆的两个棉拭子一并放入 50ml 生理盐水中；用酒精灯烧灼瓶口盖好瓶盖； 瓶壁上标明样品编号； 注 4 5 6意浴盆采样时应在盆内四壁及盆底梅花状布点，用 5 支浸有无菌生理盐水的棉拭子分别在 5 个采样点的规格板 25cm2内来回均匀涂满整个方格，并随之转动棉拭子，用灭菌剪刀剪去棉签手接触的部位后，将涂抹浴盆的五个棉拭子一并放入装 125ml生理盐水的烧瓶中。拖鞋中微生物的采样方法： 打开试管盖，用酒精灯烧灼试管 1口； 将蘸有无菌生理盐水的棉拭子在理发刀（剪）、修脚工 2具的两个侧面各涂抹一次，两个刀或两个剪为一份样品； 用灭菌剪刀剪去棉签手接触部分，将棉拭
41、子放入 10ml 生理 3盐水内； 用酒精灯烧灼试管口盖好试管盖； 试管上标明样 4 5品编号。理发用具微生物的采样方法： 打开试管盖，用酒精灯烧灼试 1管口； 将无菌棉拭子蘸取生理盐水，在每只拖鞋鞋面与脚趾 2接触处 25cm2面积上有顺序均匀涂抹 3 次，一双拖鞋为一份样品； 用灭菌剪刀剪去棉签手接触部分，将棉拭子放入 10ml 3生理盐水内； 用酒精灯烧灼试管口盖好试管盖； 试管上标 4 5明样品编号； 注意：推子采样时，在其前部上下均匀各涂抹 6三次，一个推子为一份样品。采样原始记录的填写：填写现场采样单，内容包括采样单位、样品名称、样品编号、采样位置、采样时间。采样结束后 4h内送回
42、实验室分析。三、 公共卫生现场1、个人防护用品的穿脱方式个人防护是在处理突发公共卫生事件和重大传染病疫情时个人的穿戴，能有效阻断物理性、化学性和生物性的因素对机体的损伤。检查个人防护用品：工作人员在出线以前应认真检查个人防护用品，包括隔离服、防护眼镜、十六层纱布口罩、N-95 口罩、帽子、胶鞋、手套、装废弃物的袋子、0.5%碘伏。穿戴个人防护用品：工作人员到达现场后按以下步骤穿戴个人防护用品：戴帽子，戴口罩，穿防护服，戴上防护眼镜，穿上胶鞋，戴上手套（将手套套在防护服袖口外面） 。脱掉个人防护用品：现场工作结束后，工作人员应该按照以下步骤脱掉个人防护用品：摘下防护镜放入黄色塑料袋中，解防护服，
43、摘掉手套（里面朝外放入黄色塑料袋中） ，脱下防护服及胶鞋并放入黄色塑料袋中，摘口罩（一手按住口罩，另一只手将口罩带摘下，注意双手不接触面部） ，摘帽子（将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘下，放入黄色塑料袋中） ，洗手，消毒。2 消毒剂的选择、配置与使用广义上的消毒可分为消毒与灭菌，消毒就是杀灭或清楚传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理；灭菌就是杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。用于杀灭传播媒介上的微生物使其达到消毒或灭菌要求的制剂叫做消毒剂。可杀灭一切微生物（包括细菌芽孢）使其达到灭菌要求的制剂叫做灭菌剂。常用消毒剂：戊二醛消毒剂：属灭菌剂，具有广谱、高效杀菌的作用，常用浓度为 2%，剂
44、型有 2%碱性戊二醛、2%强化酸性戊二醛和 2%中性戊二醛，适用于不耐热的医疗器械和精密仪器，如内镜、口腔医疗器械等消毒与灭菌。戊二醛对皮肤黏膜有刺激性，接触戊二醛溶液时应戴橡胶手套、戴上口罩，防治吸入体内或溅入眼中；对手术刀片等搪缸制品有腐蚀性，使用前应加入 0.5%亚硝酸钠防锈；常用的方法为浸泡法，将清洗、晾干、待处理的医疗器械及物品浸没于装有戊二醛的容器中，灭菌浸泡 10 小时，消毒一般 20-45 分钟，取出后用无菌水冲洗并擦干。在使用过程中应经常检测戊二醛浓度，盛装戊二醛消毒液的容器应加盖放入通风良好处。过氧乙酸：属灭菌剂，具有广谱、高效、低毒等优点，浓度为16-20%，剂型分 1#
45、型和 2#型。1 #型为过氧乙酸溶液，有效期为半年到 1 年；2 #型分 A 液（冰醋酸和硫酸）和 B 液（过氧化氢），有效期为 2 年。2 #型过氧乙酸在使用前 A、B 液按 1:1 比例稀释，在常温下放置 24 小时后才能使用。过氧乙酸水溶液极不稳定，配制好的溶液应及时使用。过氧乙酸消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒和熏蒸，浸泡时其浓度一般为 0.05-0.2%，擦拭0.1-0.5%，喷洒 0.2-0.5%，熏蒸时用过氧乙酸原液，用量为7 毫升/立方米。过氧乙酸有腐蚀性和漂白作用，金属制品与织物经浸泡消毒后立即用清水冲洗干净，使用过程中谨防溅入眼内或皮肤黏膜上，一旦溅上立即用清水冲洗。含氯消毒剂：
46、属于高效消毒剂，具有广谱、高效、低毒等特点，有强烈的刺激性气味。常用含氯消毒剂有：漂白粉（有效氯 25%） ，漂白粉精（80%） ，次氯酸钠（10%） ，二氯异氰尿酸钠（60%） ，三氯异氰尿酸（85-90%） 。适用于茶具、餐具、环境、水、疫源地等消毒，应避光、防潮、密闭保存，配制时应戴口罩、手套，具有腐蚀性和漂白作用，金属制品与织物经浸泡消毒后应立即用清水冲洗干净，含氯消毒剂不稳定，所需溶液应现配现用。消毒方法有浸泡（500-5000mg/L） ，擦拭和喷洒（500-1000mg/L,30-60min） ，干粉（排泄物的 1/5,搅拌均匀作用 2-4h） ，消毒时若存在大量有机物应提高消毒
47、浓度或延长作用时间。碘类消毒剂：属中型消毒剂，具有速效、低毒、对皮肤黏膜无刺激、稳定性好等特点，适用于皮肤黏膜等处的消毒。根据有效碘含量，用灭菌蒸馏水将碘伏稀释至所需浓度，在临床实际消毒过程中，并非碘的溶液浓度越高越好，常用浓度含有效碘0.5%，一般随温度升高游离碘释放加速，杀菌效果提高，碘伏对金属制品有腐蚀性，不宜用于金属制品消毒。碘类消毒剂常用消毒方法有：浸泡，擦拭，冲洗。浸泡（500mg/L,30min）,对皮肤黏膜用擦拭法消毒（用浸有 0.5%碘伏消毒液的无菌棉球擦拭被消毒部位，作用 3min） ，外科洗手时用含有效碘 500-5000mg/L 消毒液擦拭作用 3min，对口腔黏膜及创
48、口黏膜创面消毒用含有效碘 500-1000mg/L 的消毒液擦拭，作用 3-5min，消毒时若存在有机物应提高消毒浓度或延长作用时间。2 消毒喷雾器的使用常用的喷雾器种类有：手提式、背负式、车载式、机动式等背负式喷雾器的使用：1 安装（按使用说明书将各部分装合，安装时注意各部分的正确位置，塑料喷雾器歌连接部位注意不要旋得过紧，以免破裂） ；2 试喷（在一桶内加入适量清水，打起到一定压力试喷，检查各连接部位是否漏气漏水，喷雾是否正常） ；3 装药液（将配好的药液过滤后倒入桶内，药液不能超过标准线，以保持桶内有一定的空间储存压缩气体） ；4打气（装好泵体并旋紧至不漏气不漏水时即可打气，有的喷雾器压
49、力达到一定程度时自动排气，没有排气设备的则气压不宜太足） ；5 喷雾（雾滴大小与压力强度有关，可根据灭杀对象和环境调整喷头进行喷洒） 。背负式喷雾器的维护保养：1 作业完毕应将桶内遗气放掉，药液倒出，桶内及打气筒用清水清洗，并打气喷雾清洗软管、喷杆和喷头；2 清除并抹干喷雾器表面的灰尘、污物、药液和水；3 放置在阴凉干燥通风的地方。机动式喷雾器的使用：1 启动前的准备（检查各部位的安装是否正确牢固，检查油路系统是否通畅） ；2 启动（在油箱内加入按规定配制并经沉淀过滤的混合油，首次或夏季使用汽油和机油的比例为 15:1，打开燃料油门开关，启动拉线门开关至1/2 到 1/3 位置，适当调节阻风门，冷机及新机应关闭 2/3,热机全开，按压加油针直至出油，启动拉绳将启动轮向上缓拉3-5 次至混合油进入气缸，最后迅速拉动，启动后将阻风门打开） ；3 试喷（确认发动机及风门正常运转之后应先加清水试喷，检查各连接处有无渗漏，喷雾功能和各个部位工作是否正常） ；4 喷雾操作（将药液加入药箱内，药液量不要太满，盖上盖子，加药液时可使发动机低速运转，将机器背在背上，适当调整发动机油门，使其达到额定转速并稳定运转，打开喷液开关，药液呈
