北京市生育登记信息采集表 拟生育孩次(一孩 二孩) 女方姓名: 民族 : 出生日期: 年 月 日 身份证号: 工作单位: 户籍地址: 现住地址: 婚姻状况: 初婚 再婚 复婚 婚史情况: 子女情况:共 生育( )个子女 子女姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 子女姓名: 性别: 出生 日期: 年 月 日 - 男 方姓名: 民族 : 出生日期: 年 月 日 身份证号: 工作单位: 户籍地址: 现住地址: 婚姻状况: 初婚 再婚 复婚 婚史情况: 子女情况:共 生育( )个子女 子女姓名: 性别: 出 生日期: 年 月 日 子女姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 本人承诺以上所述情况属实,如有不实,愿承担由此引起的相应法律后果。 个人签字: (女方) (男方) 联系电话: (女方) (男方) 年 月 日 备注: 1.请用碳素笔或签字笔填写。 2.“”选婚姻状况初、再、复婚; 若婚姻状况选择“再婚”、“复婚”的,应说明既往婚史、子女情况。 3.子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。 4.收养的子女仅限收养关系现仍存续的,已解除收养关系的子女不在此限。 5.相应法律后果包括但不限于取消生育服务证、注销户口及其他行政、司法责 任。 6.本承诺一式一份,必须由承诺人本人签名,由办理机关留存 。