1、儿童哮喘声明本词条涉及医疗卫生相关专业知识，认证工作正在进行中，当前内容仅供参考。诚邀更多本领域专家帮助我们共同完善词条，为网民提供更多权威可信的知识。 （现在加入）是一种严重影响小儿身心健康的最常见呼吸道疾病，近年来儿童哮喘的患病率及死亡率均有上升趋势，1990年全国0 14岁儿童哮喘患病率调查为0.91% ，2000年已上升为1.5%，这个数字意味着我国存在1000多万哮喘病患儿。目 录1发病原因2儿童哮喘的病史及症状2.1 病史的采集2.2 临床表现3儿童哮喘早期预兆4儿童哮喘的治疗及预防5辅助诊断方法5.1 肺功能测定5.2 气道反应性测定5.3 哮喘气道炎症诊断5.4 特异性免疫诊断
2、6我国儿童哮喘的诊断1发病原因随着发病机理、免疫学、分子生物学、病理生理、实验学等研究的进展，近儿童哮喘呼吸示意图50年来哮喘防治的研究也取得了飞速发展。已经证实哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，由于这种慢性炎症反应的持续存在，导致气道呈高反应状态，当接触诱因时即会反复出现症状。哮喘发病机理的研究已由痉挛学说，发展到气道慢性炎症学说，现已进入平滑肌功能障碍及气道炎症的平行学说。临床治疗也由反复解痉、注重抗炎到现在的同时抗炎和解除平滑肌痉挛的联合治疗。在50年代，哮喘的治疗以非选择性肾上腺素为解痉剂， 1956年选择性强的短效 2受体激动剂问世（Short Acting Beta2 Agonist
3、SABA）问世，1971年长效 2激动剂（ Long Acting Beta2 Agonist LABA）问世。在60年代曾采用口服糖皮质激素来拮抗气道炎症，有效但副作用大，1972年研制成功二丙酸倍氯米松（BDP） ，80 年代研制出布地奈德（BUD）以及 丙酸氟替卡松（FP）等，这些吸入性糖皮质激素对气道局部有更强抗炎作用，而副作用明显减少。80年代末期世界各国先后制订了各自的防治指南。1994年 世界卫生组织和美国国立卫生研究院心肺、血液研究所在纽约召集17个国家的30 多位专家，制定了具有划时代意义的全球哮喘的创议即 GINA（Global INitiative for Asthma）
4、方案。2000年进行了三大洲 16个国家的哮喘现状调查，2002年3月又对 GINA 进行了修改。我国也制定了儿童哮喘防治指南。在2000年的亚太地区哮喘现状研究 AIRAP（Asthma Insights and Reality In Asia Pacific）中，从中国区的调查报告显示，我国目前哮喘控制状况与 GINA 方案中提到的哮喘长期管理目标相去甚远。儿科医务工作者应不断提高儿童哮喘的诊治水平，特别应充分重视结合 GINA 方案所制定的有关儿童哮喘、小年龄组哮喘的诊断；重视治疗内容的理解和应用；重视哮喘缓解期的预防性治疗；认识到规范抗炎治疗的重要性和接受抗炎治疗越早越对病情有利的概念
5、。虽然成人哮喘与儿童哮喘在病因学、流行病学、免疫学、发病机制、病理生理以及临床的诊断治疗原则有基本相似之处,但应充分理解儿童并非仅仅是“小成人” ，也并非是“成人的缩影” 。儿童哮喘与成人哮喘在某些方面仍然有着很大的差异。因儿童正处于智能、身体、免疫、心理等不断生长发育的过程，具有不断发育、不断完善的动态特点，尤其是在免疫学和病理生理学等方面。因此儿童哮喘有其特殊性，与成人哮喘有许多不同之处。儿科医生应充分利用儿童处于发育和不断完善的动态特点，积儿童哮喘治愈极地进行防治是可以达到临床治愈，也可以防止儿童哮喘发展成为具有气道重塑的严重哮喘。目前在儿童哮喘的诊断方面，基层医疗单位漏诊、误诊，因此反
6、复滥用抗生素来治疗儿童哮喘的现状较为普遍；在治疗方面有些地区还停留在静点或口服等全身用药的阶段，对于“哮喘病的治疗应以吸入方法为首选”以及“吸入糖皮质激素是预防哮喘病发作的基本措施”尚未知晓或未被接受。某些山区还有18%哮喘患儿从未考虑到治疗问题。哮喘病知识的普及推广、哮喘患儿及家长的教育，自我管理皆须加强。只有推动这些防治工作，才能使我国儿童哮喘的防治工作走向现代化。2儿童哮喘的病史及症状病史的采集病史的采集对于儿童哮喘的诊断、鉴别诊断、预防、治疗和预后均具有重要意义，儿科医生应全面而详细的询问哮喘患儿的现病史、特应性疾病病史、家族过敏史，结合临床症状、 肺功能和气道反应性测定等综合进行判断
7、，从而依次确定哮喘的诊断、哮喘的严重程度、哮喘的类型。儿童哮喘的病史的采集包括以下几方面：(一)现病史在了解患儿发病年龄、发病季节、发病的次数和频度、每次发病的持续时间和发作的程度、夜间发作的情况、居室的环境和喂养方式等情况的同时，还应重点询问有无变应性鼻炎的症状如鼻痒、眼痒、喷嚏、流清涕和鼻塞等症状，过敏性鼻炎的诊断是协助儿童哮喘确诊和分类的重要指标之一。通过询问现病史可以帮助我们确定患儿或其家长所叙述的症状是否符合哮喘的发病规律和特点，对儿童哮喘的诊断具有重要意义。详细的病史询问还可为发现哮喘的诱因提高重要的线索。(二)患儿的特应性疾病病史哮喘患儿常伴有婴幼儿湿疹、变应性鼻炎等病史，偶伴有
8、荨麻疹病史，通过了解特应性疾病病史可有助于确定患儿的过敏性体质，对儿童哮喘的诊断和分类有重要意义。(三)家族过敏史儿童哮喘往往有较为明显的家族遗传倾向，详细询问其一、二级亲属的哮喘、变应性鼻炎、湿疹、荨麻疹等患病情况，对儿童哮喘诊断和鉴别诊断具有重要的参考价值。临床表现由于患儿往往表达能力较差或无表达能力， 许多前驱症状仅能依靠家属的传输或医生的观察，其临床表现主要有以下几方面：(一)发作先兆及早期表现患儿受到变应原、冷空气或其他诱因的刺激时，往往首先表现为上呼吸道过敏的症状，如眼痒、鼻痒、打喷嚏、流清涕等，由于婴幼儿对痒的表达困难，往往仅表现为揉眼、搓鼻等。进一步的表现为上腭痒、咽痒、干咳和
9、呛咳。这些症状通常在哮喘发作前可持续数小时或数天。(二)典型发作时表现突然发作的喘息为儿童哮喘的主要特征， 儿童哮喘的喘息症状根据哮喘的严重程度而有较大的差异.患儿可出现高调喘鸣声， 不用听诊器或相隔一定距离即可听到。呼吸频度加快、呼吸困难，婴幼儿可表现为张口呼吸、鼻翼扇动。许多患儿可伴有咳嗽，一般病初为干咳，发作消退时咳出白色粘液样痰.严重发作时可表现为烦躁不安、紫绀、面色苍白、出冷汗。查体可见三凹征、心率加快、双肺有哮鸣音。进一步加重可出现心力衰竭的表现如颈静脉怒张、浮肿、肺底中、小水泡音、肝脏肿大。慢性哮喘患儿可见肺气肿体征，如桶状胸、胸部叩诊呈鼓音等。狗毛引发哮喘(三)缓解期的表现在缓
10、解期，哮喘患儿可无任何症状和体征，对活动无影响，或仅表现为过敏性鼻炎和咽炎的症状。少数患儿可有胸部不适，肺内哮鸣音或有或无。长期反复发作者可有肺气肿等表现。3儿童哮喘早期预兆哮喘儿童不是从一开始就表现为哮喘的，通常会有一段时期出现先兆症状。以下几条可作为儿童哮喘的预警信号：1.反复咳嗽超过一个月，以晨起和夜间咳嗽为主，咳嗽常为刺激性干咳，痰不多。2.运动、吸入冷空气或进食冷饮后易出现刺激性干咳。3.反复胸闷，感冒时或运动后加剧。4.对某些气味（如装修气味、厕所清洁剂、香水、定型摩丝等）过敏，出现喷嚏、咳嗽。5.对海产品、某些热带水果、部分药物过敏，或者在婴儿期表现为对鸡蛋、奶粉不耐受（往往表现
11、为哭闹、呕吐、腹泻、严重反复的湿疹、体重不增） 。6.有经常打喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒等过敏性鼻炎症状，常表现为耸鼻、揉鼻、挖鼻。7.有明显的湿疹史。8.有家族性过敏史（需询问三代内亲属有无过敏性疾病） 。9.外周血嗜酸细胞增高。4儿童哮喘的治疗及预防哮喘发病原因比较复杂，是多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和 T 淋巴细胞参与的慢性气道炎症，主要表现有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。 儿童哮喘的症状特点： 常有喷嚏、流鼻水、鼻痒（过敏性鼻炎） 、喉痒、咳嗽（过敏性咳嗽）等先兆症状。 可有刺激性咳嗽及白色泡沫痰。 多次屡发的呼吸困难，伴喘鸣音以夜间为重。 发作时，双肺可闻及广泛喘鸣音，部分
12、可闻及湿性罗音，叩诊过清音。 哮喘发作时出现严重的呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解者，称为哮喘持续状态。可出现明显缺氧和二氧化碳潴留。可见出汗、青紫、面色苍白，甚至神志不清。哮喘持续状态死亡率高。 晚期病者，可有肺气肿和肺功能不全。 如何治疗呢？ 首先急性期的治疗：镇静、吸氧。 平喘、祛痰。抗过敏。避免接触致敏源。 抗生素应用 缓解期治疗 1、加强身体锻炼，增强机体的抵抗力。冬季锻炼能提高呼吸道粘膜对冷空气的适应能力。 2、合理调节室温，预防感冒，冬季室内温度不宜过高，否则与室外温差大，易患感冒。夏天，不宜贪凉，使用空调温度要适中，否则外出易患“ 热伤风“ 诱发支气管炎
13、发作，流感流行季节，尽量少到人群中去，大量出汗不要突然脱衣，以防受凉，注意随季节改变增减衣服。 3、选择必要的多功能治疗治疗防护措施。5辅助诊断方法肺功能测定由于儿童哮喘经常反复发作，可使患儿的呼吸功能受到不同程度的影响。经常对哮喘患儿进行肺功能测定，可及时了解肺功能受损程度，为医生制定治疗方案及患儿的药量调整提供依据。常用的呼吸功能检查项目如下。（一）肺活量是指一次深吸气后的最大呼气量。儿童约为50-70ml/kg ，此指标代表肺扩张和收缩的程度。在安静状态下，年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸，而婴幼儿则需用30%左右，说明婴幼儿的呼吸潜在量较差。（二）时间肺活量被检儿童在深吸气后以最快的
14、速度呼出。 临床上通常以第一秒钟用力呼气量(FEV1)或 FEV1占肺活量的百分比来判断支气管的阻塞情况。正常情况下,FEV1占肺活量的83% 。正常儿童(514岁)肺通气功能计算公式：肺活量(ml) ：男孩：70.7年龄+1106 体表面积女孩：70.47年龄+945.7 体表面积第一秒用力呼气容量(ml)男孩：64年龄+815体表面积女孩：44年龄+908体表面积呼吸功能检查所得的数值由于受多种因素的影响，故波动范围较大，一般以实测值占预计值的80%以上为正常。哮喘患儿发病时上述指标可有不同程度降低，用支气管扩张剂后可明显改善。中、重度哮喘患儿缓解期也可见肺活量及第一秒用力呼气容量降低。（
15、三）最大呼气流速值(PEF)的测定峰流速值(PEF)主要反映大气道功能，且与患儿测试时呼气的效果关系较大，即要求患儿尽量以最大力量和最快速度呼气。但只要经过一定的训练，对5 岁以上的儿童能较好地提供其气道阻塞严重程度的客观指标。1.峰流速仪的使用 峰流速仪是一价格低廉、使用方便、易于掌握的肺功能测定仪。近年来国内外学者推荐用微型峰流速仪来测定最大呼气流速(PEF)。PEF 与 FEV1有高度相关性，且微型峰流速仪的体积小，便于携带，不仅可以用于医院和门诊，更经常用于家庭，随时监测病情变化。用峰流速仪测定肺功能以管理哮喘的方法如同测量血压来诊断和监测高血压病一样重要。(1)站立手持峰流速仪，将游
16、标定在近嘴处标尺的基底部， 注意手指不要妨碍游标的移动。深吸气，将峰流速仪放入口中，用嘴唇包紧峰流速仪的口件部，尽可能快和用力呼气，不要将舌头堵在口件部。记录结果后，将游标拔回零位。再重复两次，选择三次结果的最高值。2.PEF 正常值的确定 一般来讲，根据儿童身高可确定 PEF 的正常值范围，但肺功能有一定的个体差异。可通过2-3 周的正规治疗及连续观察后， 取患儿自我感觉最好，即无症状日的下午所测的 PEF 为患儿的个人最佳值。若该值低于一般统计正常值的80% ，则应继续加强治疗和监护后重新检测。3.PEF 变异率计算公式及正常范围最高 PEF最低 PEFPEF 变异率 = 100%(最高
17、PEF+最低 PEF)2 式中的最高、最低 PEF 值应为同一日、相差 12小时所测的数值。当变异率30% 时，分别提示轻、中、重度哮喘。4.PEF 监测时间 一般应于每日早、晚各测一次，也可每周测3天， 但必须在每天同一时刻测。用支气管扩张剂者，应于用药前、后10分钟各测一次。5.临床用途(1)评估哮喘的严重度，为医生提供有关处理依据。(2)哮喘急性发作时监护对治疗的反应。对长期用药者，通过监测可了解防治效果，决定治疗措施的更改与否。(3)每天由患儿或家长帮助测定进行肺功能自我监护，及时发现气道早期阻塞现象，以便及时治疗。监测早、晚 PEF 的变化，可了解气道高反应性 及哮喘不稳定的崐程度。
18、(4)通过每日 PEF 监测可发现诱使哮喘发作的致敏因素。利用测定 PEF 也可诊断运动诱发性哮喘。气道反应性测定气道反应性是指气道对某些生物、化学、物理或药物激发的气道收缩反应。气道高反应性是哮喘的重要特征。因此气道反应测定是哮喘的鉴别诊断、病情估计、触发因素确定的常用判断手段。气道反应性测定的方法及种类详见本书有关章节。哮喘气道炎症诊断近年来对确定气道慢性炎症是否存在及其严重性采用了多种探讨性诊断， 目前普遍认为体内嗜酸细胞阳离子蛋白的水平最有希望成为临床上反映炎症是否存在以及严重程度的直接指标。（一）血清嗜酸细胞阳离子蛋白(Eosinophil Cationic Protein，ECP)
19、测定 ECP 是活化嗜酸细胞分泌的一种类晶体碱性蛋白颗粒， 是导致气道炎症的重要炎症介质之一，其毒性作用强，能引起支气管上皮损伤，脱落，直接参与气道高反应性的形成.研究表明，血清ECP 浓度与迟发哮喘反应的存在及严重程度密切相关，与气道高反应呈正相关，与肺通气功能呈负相关。其浓度上升的水平与变应原接触量、迟发相哮喘反应的严重程度成正相关，因此血清 ECP 浓度是判断气道炎症的敏感而可靠的指标，其正常值15g/L。由于血清ECP 水平受采血所用试管， 凝血温度和时间，离心力等因素影响，建议每个实验室有自己的正常参考值。（二）呼气一氧化氮(NO)浓度的测定NO 与气道炎症反应有关。呼气中的 NO
20、浓度与气道炎症程度成正相关。正常参考值为(20-60)10-9(20-60ppb)。 80X109(80ppb)表明气道有炎症现象。3、血清急相蛋白测定1.1抗胰蛋白酶：正常参考值为2.630.67g/L，气道炎症时升高。2.运铁蛋白(Tf)：正常参考值为2.440.33g/L。降低时表明有气道炎症。特异性免疫诊断特异性免疫检查方法是评价哮喘患儿过敏状态的重要指标， 由于绝大多数儿童哮喘与过敏有关，特别是吸入过敏原.且过敏可增加哮喘的持续及严重程度. 故对哮喘儿童作过敏原检测对指导过敏原免疫治疗和预防哮喘发作十分重要，常见检查方法有：(一)皮肤点刺试验是帮助临床医生寻找变应原和协助哮喘诊断的最
21、基本的试验方法。通常采用包括室内尘土、螨、花粉、真菌、动物皮毛、蚕丝等多种常见的吸入过敏原进行皮肤试验。通常将上述变应原的浸液按一定比例稀释成皮试液，采用皮肤点刺针在前臂掌侧作经皮试验，同时以0.01%的磷酸组胺及生理盐水作对照， 以排除假阴性和假阳性的出现.根据局部风团及(或)红晕面积推测机体对该变应原的敏感程度. 皮试前应停用抗组胺药、皮质激素等药.该方法安全、简便、快捷、经济， 在国际上已普及推广应用，且无痛苦，对儿童更适宜。（二）特异性 IgE(sIgE)测定当哮喘患儿对某种变应原过敏时，其体内便产生对该过敏原的 sIgE.sIgE测定是变态反应体外诊断最重要的检测手段之一。经典的检测方法为放射变应原吸附试验(Radioallergosorbent test，RAST)，最近推出的为 CAP 法，采用 CAPsystem 检测sIgE 的结果有两种报告方法，一种是报告绝对值，以 KuA/L 为单位， 另一种是分级报告法，见表46-4。表46-4 特异性 IgE 的分级报告法及意义_分 级 0
