1、冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，它是由于冠状动脉粥样硬化或冠状动脉痉挛以及冠状动脉中有血栓形成等一些因素所造成的冠状动脉狭窄，甚至完全堵塞，从而引起心肌供血供氧不足，产生心绞痛，甚至于心肌梗死等临床表现的一类心脏病。一、前言人体各组织器官要维持正常的生命活动，需要心脏不停地搏动来保证血液供应。而心脏作为泵血器官，本身也需要足够的营养和能源。供给心脏营养的血管系统是冠状动脉，冠状动脉和相应的静脉一起构成了冠脉循环。冠状动脉起于主动脉根部，分左右两支。冠状动脉虽小，但血流量很大，占心排血量的 5%，保证了心脏有足够的营养，使心脏能够昼夜不停的跳动，供应全身血液需求。冠状静脉伴送冠状动脉收集
2、代谢以后的静脉血，归流于冠脉静脉窦，回到右心房。如果冠状动脉突然阻塞，心脏供血就会出现问题，导致一系列临床症状，即冠心病。二、概述（一）定义冠心病是由于冠状动脉粥样硬化、痉挛以及血栓形成等因素所致冠状动脉狭窄甚至完全堵塞，从而引起心肌供血、供氧不足，产生心绞痛乃至心肌梗死等临床表现的心脏病。（二）冠心病流行病学冠心病已经成为人口主要死亡原因之一。全世界来说，世界各国冠心病的发病率有明显的差异。我国冠心病的发病率和死亡率在逐年增加，患者发病具有年轻化趋势。我国冠心病患病人群已超过 1 千万，而且我国冠心病发病率存在着明显的地区差异。冠心病死亡率在不同年龄、性别之间存在差异。冠心病可造成巨大的经济
3、负担。（三）冠心病的危险因素年龄。冠心病多见于 40 岁以上。动脉粥样硬化的发生并不是 40 岁以后才开始，它的发生可能从儿童时期就已经出现，但冠心病的发病率是随着年龄的增加而逐渐增加的。性别。男性多见，男女发病率的比例是 2：1。家族史。有冠心病、糖尿病、高血压、高脂血症这些家族史的人，冠心病的发病率比正常人群有所增加。性格因素。一般来说 A 型性格的人有比较高的冠心病患病率。精神过度紧张也容易患冠心病，可能与体内儿茶酚胺类物质浓度长期过高有关。吸烟。吸烟者患冠心病的比例比不吸烟的人高 5 倍，而且和吸烟量成正比，主要是因为烟中尼古丁可以收缩血管，造成动脉壁缺氧，损伤动脉，诱发冠心病。高血压
4、。高血压病人患冠心病是血压正常者的 4 倍。动脉压增高，血管的切应力和侧壁压力改变，造成血管内膜损伤；同时血压升高又可以促使血浆的脂质渗入血管内膜细胞，引起血小板的聚集和平滑肌细胞增生，从而发生动脉粥样硬化。高脂血症。高胆固醇血症的病人，冠心病发病的危险性比血脂正常的人高 5 倍。糖尿病。糖尿病患者发生冠心病的危险比正常人高 2 倍。女性糖尿病患者发生冠心病的危险性比男性患者高 3 倍，而且女性患者容易发生心力衰竭、脑卒中和死亡。肥胖和运动量过少。肥胖可以促进高血压、高脂血症、糖尿病的发生发展而间接影响冠心病的患病。运动能够调节和改善血管内皮功能，促使已患冠心病的患者冠脉侧枝循环建立。因此应充
5、分认识到治疗肥胖症的紧迫性以及增加运动量的重要性。10. 其他危险因素。如饮酒、口服避孕药、饮食习惯等。三、冠心病的分类（一）冠心病的分类隐匿型冠心病。患者自己感觉临床上的不适症状，但是有心肌缺血的客观证据，即做心电图、负荷心电图或动态心电图时，心电图是有改变的。超声心动检查可以显示心肌局部收缩有改变，冠状动脉造影可以看见阻塞的病变部位，供血不足的生化指标也是异常的。心绞痛型冠心病。它的临床表现是以发作性的胸骨后或者心前区的疼痛为主要表现。典型心绞痛位置主要在胸骨中段或者上下段之后，这种疼痛或者是不适感，和呼吸没有关系，可以放射到左胸、间壁、颈、面颊等部位。症状时间一般是几分钟，通常不会超过
6、15 分钟，休息或者减慢活动可缓解，舌下含服硝酸甘油，症状会很快得到缓解。心肌梗死型冠心病。它的症状较严重，常表现为持久的心前区剧烈疼痛。主要是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上发生了斑块破裂、出血、血管痉挛、血小板黏附聚集、凝血因子参与导致血栓形成，血管腔堵塞，引起心肌缺血、坏死。除此以外，心肌梗死型冠心病有典型心电图改变和血清酶的变化。心力衰竭和心律失常型冠心病。它由于心肌坏死或者长期心肌供血不足，使心肌纤维组织增生造成。临床特点是心脏逐渐增大，发生心力衰竭和心律失常，这种类型的冠心病通常称缺血性心肌病。猝死型冠心病。急性心肌缺血可以造成心电不稳定，引起心律失常，严重的心律失常常会引起猝死。世
7、界卫生组织规定，冠心病在发病后 6 小时内如果出现死亡，就可以称为猝死。心绞痛的分型有哪些，每种类型都有什么样的临床表现？（二）心绞痛的分型劳累型心绞痛劳累型心绞痛可分为初发型、稳定型和恶化型。常在运动、劳累、情绪激动或者其他一些增加心肌耗氧量的情况下发生。 如果第一次出现心绞痛，或者是在近一个月内发生了心绞痛，一般叫做初发型心绞痛； 劳累型心绞痛如果反复发作，但它发作频率、疼痛程度，发作时间以及诱因没有显著变化，硝酸甘油有效，这种心绞痛称稳定型心绞痛；如果稳定型心绞痛在最近三个月内，它的疼痛程度、发作频率增加，时间延长，提示病情有了进展，此时称恶化型心绞痛。自发型心绞痛自发型心绞痛的发生和心
8、肌耗氧量增加没有明显关系，它的疼痛程度重，持续时间长，舌下含服硝酸甘油不容易缓解，心电图上会出现一过性 STT 波的改变，但血清酶没有变化。混合型心绞痛混合型心绞痛是指患者在休息或者劳累时均有可能发生心绞痛的症状。混合型心绞痛一般是由于冠状动脉有一处或者多处严重狭窄，造成冠状动脉血流突然或者短暂减少。（三）心肌梗死分期与分型心肌梗死分期： 根据临床、病理以及其他特征，心肌梗死可分为（）进展期 (6 小时 )（）急性期 (6 小时 7 天 )（）愈合期 (7 天 28 天 )（）陈旧期 ( 29 天 )心肌梗死分期中，急性期为梗死后（ ）A. 6 小时B. 6 小时7 天C. 7 天28 天D.
9、 29 天正确答案：B解析：心肌梗死急性期为梗死后 6 小时7 天。心肌梗死分型（） 1 型：由原发冠脉事件 ( 如斑块侵蚀 / 破裂、裂隙或夹层 ) 引起的与缺血相关的自发性心肌梗死。（） 2 型：继发于氧耗增加或氧供减少 ( 如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压 ) 导致缺血的心肌梗死。（） 3 型： 突发心源性死亡 ( 包括心脏停搏 ) ，通常伴有心肌缺血的症状，伴随新发 ST 段抬高或新发 LBBB 和 ( 或 ) 经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。（4 ） 4 型：与 PCI 相关的心肌梗死或尸检或冠脉造影证实与支架血栓
10、相关的心肌梗死。（） 5 型：与冠脉搭桥术相关的心肌梗死。四、冠心病的预防1. 冠心病的一级预防： 指对冠状动脉粥样硬化的早期预防 , 目的是防止冠心病的发生。2. 2006 年美国心脏学会和美国心脏病协会在冠心病指南中建议的饮食和生活方式目标：体重达标 ( 体重指数 BMI 18 24)血脂水平合适 : 低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯（男女不同）血压正常（ 120 / 80 mm Hg ）血糖正常 ( 空腹血糖不超过 6.1 mmol /L)适度体力活动避免吸烟与被动吸烟选用少盐或无盐食物适量饮酒五、冠心病的治疗（一）外科治疗主要措施是进行冠状动脉旁路移植术，也叫做冠状动脉
11、搭桥术。它通过移植血管，绕过冠状动脉狭窄的部位，可恢复或增加缺血心肌的血流量，有效降低心绞痛的发生，缓解症状，改善心脏功能，提高生活质量。（见右图）（二）介入治疗冠心病的介入治疗也是近年来发展非常快的一种冠心病的治疗手段。常见以下几种方法：一种是经皮冠状动脉腔内成形术，通过经皮穿刺的方法送入球囊导管，球囊导管输送到狭窄部位，通过扩张狭窄的冠状动脉，改善血管狭窄状况，进而改善心脏供血，缓解症状； 另一种是目前常用的，叫做冠状动脉内支架术（PCI）。它用支架支撑在病变的冠状动脉内壁，使狭窄或是塌陷的血管壁向外扩张，恢复血管血流；第三种是冠状动脉内旋切术与旋磨术，即用旋切或者是旋磨装置，使冠状动脉硬
12、化的斑块组织从血管壁上切下来或者是将它磨废，通过导管排出体外，从而消除狭窄部位的病变。经过这种手术以后，血管内壁是比较光滑的，不容易产生血管壁夹层或者是弹性回缩等。但这种手术采取相对来说比较少。1 经皮冠状动脉腔内成形术2 冠状动脉内支架术3 冠状动脉内旋切术与旋磨术（三）药物治疗治疗原则：减少心肌耗氧量，增加心肌血氧供应，改善心肌缺血和心肌血液再灌注，预防斑块破裂和血栓形成。硝酸酯类药物这是一组带有硝酸酯基团的扩血管药物。它的作用特点是对静脉、动脉和小动脉均有扩张作用，但是它扩血管的作用和剂量有一定关联。首先硝酸酯类药物对静脉是最敏感的，小剂量即扩张静脉，使静脉回心血量减少，左心室舒张末期压
13、力下降，使心脏前负荷降低；中等剂量时，硝酸酯类药物可扩张传输动脉即冠状动脉；剂量比较大的时候，硝酸酯类药物也可舒张外周阻力血管即小动脉。它总的作用机制就是通过一氧化氮的产生使血管舒张。4 硝酸酯类药物作用特点硝酸酯类的适应证：（） 心肌缺血综合征： 稳定性心绞痛，不稳定性心绞痛，冠状动脉痉挛，无痛性心肌缺血，急性心肌梗死。（） 心力衰竭： 扩张血管，降低前后负荷。（） 高血压： 急症高血压，手术期高血压，老年收缩期高血压。硝酸酯类药物的作用特点是什么？硝酸酯类药物有四硝基、三硝基、二硝基、单硝和亚硝基，共 5 类。这 5 类药物中，目前在临床上应用最广泛的是三硝基的硝酸酯类药物、二硝基的硝酸酯
14、类药物和单硝基的硝酸酯类药物。（）硝酸甘油硝酸甘油属于三硝基的硝酸酯类药物。 急症患者应用最多的是硝酸甘油。该药为速效药物， t 1 /2为 30 min ，含服后 1 2 min 起效， 3 10 min 达高峰，持续约 10 30min ，主要在肝脏代谢，由肾脏排泄。 该药主要有 5 种剂型 , 包括片剂、喷雾制剂、皮肤贴剂、油膏和静脉制剂。 硝酸甘油舌下含片挥发性强，过热、见光容易分解失效，保存应放在棕色的玻璃瓶里，密封保存。每三个月换药一次，有效的药片舌舔时有轻度刺激感和烧灼感。 硝酸甘油可以保存在冰箱中，携带时切勿放在贴身的衣服兜里 , 以免受体温影响降低药效。因硝酸酯的副作用有体位
15、性低血压 , 因此第 1 次用药时患者应取坐位。（） 硝酸异山梨酯硝酸异山梨醇酯是二硝基的化合物， 为速效药物 , 有口服、喷雾及静脉 3 种剂型。含服 5min 、口服 15 20min 起效，生物利用度为 20% 30% , t 1/2 为 30 40min 。该药常有峰形作用 , 即用药后血药浓度很快升高后又很快下降 , 容易造成患者头痛而降低该药的依从性 , 故目前多以缓释剂型应用于临床。（） 单硝酸异山梨醇酯本药为中长效药物。它是“二硝”在体内的代谢产物 , 有 2-ISMN 和 5-ISMN 两种 , 目前多常用后者。该药口服无首过效应 , 因此其生物利用度几乎为 100% ，服后
16、 3h 达高峰， t 1/2 为 4 6 h ，药物作用可持续 16h ，该药有两种剂型，普通制剂和缓释制剂，前者需 2 次 /d 服用，后者 1 次 /d 即可，如果静脉给药 , 需连续静滴近 2h(4 5 个 t1/2 ) 血药浓度才能达到稳态，故该药不适合静脉应用。（）硝酸酯类药物的比较（见下图）（）禁忌证：低血压、青光眼、颅内压增高及脑出血。（）不良反应：主要有搏动性头痛、面部潮红、心悸、腹胀、便秘、低血压 ( 严重的低血压可导致晕厥 ) 、眼压升高和反射性心动过速 , 停药或减量后可以缓解 。（）耐受性：是指持续应用一定剂量的硝酸酯制剂一段时间后 , 其抗心绞痛效应、以扩血管为主的血
17、流动力学效应及抗血小板聚集效应降低 , 导致患者的运动耐量明显下降 , 心绞痛重新出现或加重 , 此时需要加大剂量才能维持其疗效的一种状态。（）对策：a. 首先要尽可能小剂量给药 , 剂量越小越不容易发生耐药 , 同时联合应用其他种类的药物如 - 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等 , 这样既可减少硝酸酯的用量 , 又可增加疗效。b. 间歇给药也称空白间隔 , 指延长 2 次给药的间隔时间。如硝酸甘油静滴后应停药 8 12h /d, 给患者提供硝酸酯的空白期 , 使巯基供应量恢复 , 有效防止耐药 , 适用于白天发作和病情相对稳定的心绞痛患者。c. 联合用药：常用的巯基供体有 N - 乙酰半胱氨酸、
18、L- 甲硫氨酸、蛋氨酸、还原型谷胱甘肽等。抗血小板凝集药（）阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷 (TXA2) 的合成达到抗血小板聚集的作用。冠心病、心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险 , 其最佳剂量为 75 150 mg/ d 。不良反应主要是刺激胃肠道。（）氯吡格雷通过选择性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷 (ADP) 受体而阻断 ADP ，依赖激活的糖蛋白 b(GPIIb/ a) 复合物，有效地减少 ADP 介导的血小板激活和聚集。主要用于冠脉支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服 300mg 后 2h 即能达到有效血药浓度；主要不良反应是胃肠道刺激
19、和皮疹、白细胞减少。 受体阻滞剂临床上常用的药品是美托落尔和比索洛尔。 这类药能减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力 , 从而降低患者的氧耗量，减轻症状性及无症状性心肌缺血的发作，提高患者运动耐量。在无明显禁忌证时 受体阻滞药是稳定型心绞痛患者的初始治疗药物。但有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者禁用；有外周血管疾病及严重抑郁症的患者应当慎用。钙离子拮抗剂这类药物主要有维拉帕米、地尔硫卓、非洛地平、氨氯地平等。这类药物对外周血管及冠状动脉起直接作用 , 因而降低心肌氧耗及增加冠脉血流，短效二氢吡啶类（硝苯地平）可增加心脏事件发生率 , 应避免使用。
20、本类药物一般耐受好，可用于稳定型心绞痛的治疗 , 特别适用于 受体阻滞药禁忌的患者，如慢性阻塞性肺部疾患及外周血管疾病。常见的不良反应有外周水肿、便秘、心悸、面部潮红、头痛、头晕、虚弱无力等 , 低血压也有发生。血管紧张素转换酶抑制剂本类药物主要包括卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利、贝那普利等。此类药具有保护心血管和减轻冠状动脉内皮损伤、抗感染、促进血管扩张、抗血栓、抗血小板凝集等作用，常见的不良反应为干咳。调脂药（）他汀类该类药物主要有辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。本类药能有效降低血清总胆固醇 (TC) 和低密度脂蛋白胆固醇 (LDL2C), 还有延缓斑块进展和抗炎等作用。
21、主要不良反应为肝损害和肌病 , 应用时应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标 , 采用强化降脂治疗时更应注意。（）贝特类本类药物主要有吉非贝齐、非诺贝特和苯扎贝特等。主要降低甘油三酯。常见的不良反应为胃肠道不适 , 偶见皮肤瘙痒、皮疹、脱发、头痛、失眠和性欲减退等。长期服用贝特类时 , 应该警惕药物引起的肝、肾功能损害。抗凝药该类药物方要有肝素、低分子肝素、水蛭素等。多用于不稳定型心绞痛及心肌梗死患者。低分子肝素抗凝血酶的作用弱 , 因而出血不良反应少 , 血小板减少等并发症较普通肝素低。水蛭素在预防心肌梗死和顽固性心绞痛方面优于普通肝素 , 但严重出血发生率明显增加。溶栓药1 代溶栓药有链激酶、尿激酶 , 但出血倾向较为严重。2 代溶栓药以纤溶酶原激活药为代表 , 能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合 , 从而溶解血栓。3 代溶栓药有瑞替普酶、替奈替普酶、重组葡激酶等。国产重组葡激酶具有溶栓速度快、不良反应小、成本低等优点。
