1、冠脉 CTA 报告书写的规范化依据吕滨教授的讲座整理了一下中国医科院阜外心血管病医院 吕滨 冠状动脉 CTA 书写的规范化2009 年美国心血管 CT 协会发布 冠状动脉 CT 血管造影诠释和书写报告指南1、 冠状动脉 CTA 与冠状动脉造影 ICA 的比较CTA 较 ICA 能够提供更多的斑块信息CTA 较 ICA 能够提供更多的心脏和冠状动脉以外的信息如心肌、心包、瓣膜、肺等。2、 冠状动脉 CTA 对医生的要求经过培训考试，获得由心血管 CT 证书委员会颁发的资质证书，或者获得美国医学专业学会颁发的资质证书。上岗医生需要有以下知识：正常心脏和冠状动脉解剖；冠心病的病理生理和其它知识，如先
2、天性冠状动脉狭窄；冠状动脉和心脏在增强 CT 和非增强 CT 扫描时的表现；CT 技术及其限度；会使用三维后处理工作站；能够识别图像伪影。3、 潜在的原则：三维重组和工作站：观察图像应该在三维工作站上完成，各种三维重建方法都是有用的，如最大密度投影（MIP）、多层面重组（ MPR）、曲面重组（CPR）、容积再现（VRT）。照片要能够让阅片者知道具体是哪一支动脉，照片角度要注意，不要把伪影照上去而让阅片者识认为狭窄，尤其三维图像，伪影很多，尽量刻录光盘，包括横断图像，读片和书写报告的医生必须了解和掌握各种三维重组技术，并能够对图像伪影加以分析。在阅读 CTA 图像前，首先阅读 CT 平扫图像，如
3、果一个 60 岁以上老年人平扫没有发现钙化，首先一个感觉是这个人狭窄的可能性很小；观察冠状动脉树应该逐个节段循序渐进进行。节段的定义是全世界通用，要清楚（后面讲到），心肌分几个节段。心脏正常径线多大，观察病灶应该在多个角度和体位进行，建议三维立体的概念。对病变的观察和描述不仅仅包含狭窄程度，还应该包含斑块累及范围和大致的组织构成。心脏以外如肺、胸膜、心包的病变要同进进行观察。4、 各种图像格式横断图像：原始横断图像包含一系列 Z 轴方向的层面，灰度最好，且伪影最少，不受三维重建的错误影响，但是横断图像不直观，对于迂曲结构显示欠佳；横断图像的观察需要调整合适的窗宽窗位，从而能够区分管腔内斑块、能
4、及钙化、管壁内膜等组织。管电压 120KV 条件扫描下，合适的窗位和窗宽分别是 300Hu 和 800Hu 左右。三维重组图像MIP：选取一段厚层 Slab 一般 5mm,该厚层的图像选取最大的密度值像素显影，MIP 图像能够显示该厚层的所有血管信息，并不能覆盖所有要观察的血管：钙化会影响血管腔的观察。VRT：能够形成三维立体彩色心脏和血管图像，VRT 一般不用来评估狭窄程度，因为显示的阈值和深度不依赖于实际情况。VRT 对于显示病变整体外形和相邻关系，如大血管和搭桥血管以及先心病的连接结构是有价值的，会诊与教学，能及给患者讲解时是有用的。VRT 不太适合做狭窄的诊断，大量钙化和管腔造影剂重合
5、不易显示狭窄，但是对于非钙化斑块可以显示，MIP 对于非钙化斑块显示的狭窄和造影几乎可以媲美，问题也在于钙化斑块会挡住狭窄，尤其大量钙化不太适合；CPR 沿管腔剖开的方法对于显示钙化和狭窄较清楚。几种方法要结合应用，如果在三维上显示某一部位有狭窄，则要在横断图像上一定要观察相应部位做具体分析，如在三维上有狭窄，但在横断上看上去模糊、发虚，则可能是运动伪影。5、 非增强扫描：冠状动脉钙化冠状动脉钙化扫描在很多中心仍然是常规工作，放射线剂量约为 0.5-1.5mSv 传统的 Agatston 积分，常用的还有容积积分（ Volumetric score）,质量(Mess)积分不常用，因为缺乏足够的
6、正常值范围可参考，没有足够的研究数据和组织学对照应该按照每支冠状动脉血管报告钙化积分，能及总积分；冠状动脉外的钙化，如主动脉瓣、三尖瓣环和主动脉壁等，可以进行少量、中量、大量等半定量来描述。6、 冠状动脉 CTA 的诠释（1）图像质量和重建伪影各种运动伪影、钙化、金属物、噪声和对比剂注射不良等，均可导致图像质量的降低，从而难以诊断管腔的狭窄；“阶梯状伪影 ”，该伪影可由于呼吸和身体运动、不同采集之间患者的心率不一致等造成；表现为血管层面的错开，在横断图像上拟似为狭窄；金属或钙化等高密度物质产生的伪影，也称为“硬线束伪影” （Beam-hardening artifact）、“晕状伪影”（Blo
7、oming artifact）或“线状伪影”（Streaking artifact）.信噪比的降低和对比剂密度的不足，可因为患者过于肥胖、选择采集时相不合适、心电调制选择了不合适的管电压和管电压导致。 （2）观察冠状动脉的内容：多个层面观察各个冠状动脉节段；判断各种图像伪影；分析病变解剖结构和组织成分，是有限度的冠状动脉狭窄程度。（3）冠状动脉解剖和病理：观察冠状动脉起源和走行；（前降支的近段（6 段）可见一局限性（小于 1cm）、节段性（1-3cm）弥漫性（病变范围累及超过 3cm）偏心性或环状非钙化斑块导致管腔狭窄估测为几度（共 5 度）轻度 小于 50%，中度 50-70%。大于 70%
8、要上造影做支架，小于 70%可能药物。有的钙化导致狭窄，有的钙化不导致狭窄，CT 下有限度。观察的描述管壁异常组织和病变，即粥样硬化斑块，描述斑块时采用“钙化斑块” 、“非钙化斑块”和“ 混合斑块” ，不建议使用“ 易损斑块”“纤维斑块”（腔内超声下诊断，但也不一定准确）“软斑块”脂核 ”等，因为 CT 对细微病理结构的识别能力有限；图像质量良好时，建议描述是否有“溃疡”“ 夹层”“重构”和具体形态等。4）冠状动脉狭窄的诊断：推荐的狭窄程度分级正常：无斑块和狭窄（狭窄率为 0%）轻微：指可见斑块，狭窄小于 25%；轻度：25-49%狭窄，但没有血流动力学意义；中度：50-69%狭窄，狭窄可能造
9、成血流受阻；重度：70-99%狭窄，狭窄造成血流受阻；闭塞：100%狭窄。限度：钙化病变影响狭窄率的诊断。非钙化斑块 CT 几乎可以和造影媲美。CT 优势可以量一下范围密度，血栓在 30Hu 以下, 纤维硬血栓 30 以上到 50 以上限度：如何准确判断狭窄程度：是 50%还是 75%，治疗方案完全不同。钙化导致 64%的假阳性和假阴性；钙化导致诊断重复性小于 90%（两个或三个人的诊断要基本一致）1.5mm 以下细小血管诊断不准确，不要去诊断。误区：见钙化就诊断狭窄或见钙化就不做诊断都是两个极端。建议：对大于 2mm 血管做诊断。支架内再狭窄率诊断受限取决于支架材料、金属丝粗细小于 3mm
10、支架不评估周围钙化斑块影响诊断。（6）冠状动脉以外心脏结构的描述：心腔、心包、房间隔和室间隔、房室瓣、大血管瓣膜（主动脉和肺动脉瓣）、肺动脉和肺静脉、主动脉及其分支等。心肌厚度、心腔大小、心肌和心腔内异常密度影、先天性异常等描述。如果有临床需要，还需要地左心室功能进行评估。（7）心脏外病变的描述纵隔、肺门、气管支气管、双肺、胸膜和胸壁、食管的胃、肝、脾等器官。应该对视野中所有组织和器官进行观察，发现病变时应该加以描述。冠脉的钙化扫描加 CTACTA 报告的格式和内容检查的目的或适应证患者临床资料图像采集信息、图像质量扫描所见解释和建议。美国心血管 CT 协会指南解读冠状动脉 CTA 诊断报告书
11、写规范为了统一冠状动脉 CT 血管成像（ CCTA）临床诊断报告书写的格式和内容， 2009 年美国心血管 CT 协会发布了冠状动脉 CT 血管造影诠释和书写报告指南 ，该指南在诊断报告的书写方面的基本内容如下：1、 图像质量和各种伪影（1） 各种运动，主要是冠状动脉内在的动脉所致，难以诊断管腔狭窄；（2） 阶梯状伪影，该伪影可由于呼吸和身体运动，不同采集之间患者的心率不一致等造成，表现为血管层面的错开，在横断图像上拟似为狭窄；（3） 金属或钙化等高密度物质造成的伪影，也称为“ 硬线束伪影”、“ 晕状伪影”或“线状伪影”。（4） 信噪比的降低和对比剂密度的不足，可因为患者过于肥胖，选择采集时相
12、不合适，心电调制选择了不合适的管电流和管电压导致。2、 观察冠状动脉的内容（1） 多个层面观察各个冠状动脉节段（2） 判断各种图像伪影（3） 分析病变解剖结构和组织成份（4） 冠状动脉狭窄程度3、 冠状动脉解剖和病理（1） 观察冠状动脉起源和走行（2） 观察和描述管壁异常组织和病变，即粥样硬化斑块，描述斑块时采用“钙化斑块”、“非钙化斑块”和“混合斑块” ，不建议使用“ 软斑块”“脂核”等，因为 CT 对细微病理结构的识别能力有限（3） 图像质量良好时，建议描述是否有“ 斑块溃疡”、“”夹层“、”重构“ 和具体形态等。4、 冠状动脉狭窄的诊断5、 冠状动脉搭桥血管和支架的评价6、 冠状动脉以外心脏的描述7、 心脏外病变的描述应该对视野中所有组织和器官进行观察，发现病变时应该加以描述，如纵隔、肺门、气管支气管等器官冠状动脉 CTA 报告，应该体现出该报告及所见对患者接受该检查的必要性，对技术描述要体现出完整性，以便随时可以重复出该检查的结果；对阳性所见的详细描述，以体现其临床的指导价值。
