1、 TUR 技巧(一)同济医院 周四维前列腺增生经尿道电切止血方法在电切术中，最关键的一步是及时电凝止血，以使视野清晰，使电切能顺利地进行。术中出血量，多采用 Desmonol 比色法计算。正常情况下，TURP 术中，每切除 lg 腺瘤组织，失血约 95ml，TUVP 术中，每切除 lg 腺瘤组织，失血约 295ml。因此，熟练掌握止血技术是十分重要的。一、前列腺的血液供应1动脉： 前列腺动脉来自髂内动脉的分支膀胱下动脉。前列腺动脉再分为两支：包膜支：供血给前列腺边缘部腺体及精阜平面之尿道。尿道支(又称内支)：在膀胱颈部与前列腺交界处，,相当于 5 点和 7 点钟部位。以直线方向走向尿道，然后沿
2、尿道纵轴方向走行，沿途发出分支供应 l3 的侧叶前列腺组织和该段的尿道和精阜。2静脉：前列腺的静脉有许多交通支，包括阴茎背静脉及其它骶髂部的静脉前列腺外侧有侧韧带静脉丛，而前列腺静脉丛和阴茎背深静脉相汇合于耻骨前列腺韧带下，成为网状静脉丛，又称 Santorini 氏静脉丛。此静脉与被膜内静汇合，再经膀胱下静脉，沿侧韧带回流入髂静脉。少数前列腺静脉后支可与痔静脉及骶髂部的静脉 Batsons 静脉丛交通。前列腺癌可通过 Batson，s 静脉丛转移至骶骨及髂骨。二、出血部位 1静脉出血：静脉内压力通常在 10 厘米水柱左右，电切术中开放的静脉在灌洗压作下无论应用高压还是低压，其压力均超过静脉内
3、压，部分静脉的管壁被压迫而闭合，多数开放的静脉则被灌洗液逆行灌注而进入循环，故不能见到静脉出血，无法对开放静脉进行止血，少数静脉口径较大，若在镜下能识别也可试行电凝。手术中涉及到的静脉有三部分：粘膜下静脉：对膀胱颈进行观察，很容易看到一组粘膜下静脉丛。静脉充盈的情况差别很大。如受到迅速增大的腺瘤压迫，影响静脉回流，有时可发展到曲张的程度，可致血尿。腺体内静脉：存在于腺体内，与动脉伴行，术中很难观察到。 深静脉：电切至包膜时可见到静脉窦，这些血管壁很薄，埋藏在疏松的结缔组织之中。在静脉窦附近常有伴行的小动脉。最常碰到静脉窦的部位在 3点至 5 点和 7 点至 9 点之间，大约在膀胱颈的中部。血管
4、的口径小者 l2mm；大者 35mm。2静脉窦出血：在正常的电切过程中，不会遇到静脉窦，只有在前列腺包膜穿孔时，才有可能切至静脉窦，引起严重出血。此时灌洗液迅速转成暗红色，视野立即模糊不清。3动脉出血：电切术中最常见的动脉出血部位是在邻近膀胱颈部和前列腺包膜交界处 5 点钟和 7 点钟附近前列腺动脉分支进入的部位，以及前列腺包膜层表面的小动脉分支。在电切术中，动脉出血的征象是：见到被切割的小动脉开口；见到小动脉喷血的部位；看到云雾状出血或血柱为对侧动脉出血的征象；灌洗液迅速变成红色；在切割组织时出现暗红一片。三、失血量的汁算：常用的方法是。Desmonol 比色法：计算公式为：出血量（ml）=
5、术中也可根据下列情况及方法，估计出血量：1镜下观察粘膜静脉曲张严重，手术刚开始即出血明显，灌洗液呈深红色，则估计整个手术将出血较多；2电切时间超过 l 小时，估汁手术还需 30 分钟至 1 小时甚至更长时间，且灌洗液时红，时淡，应考虑失血较多；3术中动脉出血未及时电凝止血，或多处静脉窦切开，则出血较多。 4根据术前测定的前列腺体积，TURP 按每切 1 克组织失血 95ml 计算，TUVP 按每切 1 克组织失血 295ml 汁算，预计手术失血量：前列腺体积测定方法为： 、经腹 B 超前列腺体积=052(三径线乘积)经直肠 B 超有列腺体积=070(三径线乘积)四、止血方法1静脉出血：粘膜边缘
6、的小静脉意义不大。在腺瘤的电切过程中，腺瘤内静脉和动脉常同时被切断。但只有动脉出血被凝固后，明显减低灌洗液流速，才能看到静脉出血。此时可见有红色云雾样出血处，这些小的出血点如果很多，术后出血也可以相当多。只要用凝固电流轻轻碰一下，即可止血，这对减少术后出血很有意义。 2静脉窦出血：静脉窦损伤多发生在手术的末期，大部分腺瘤已完全清除，在清除靠近包膜的残存腺瘤时发生静脉窦损伤。此时前列腺包膜穿孔，静脉窦严重出血，灌洗液迅速转成暗红色，视野立即模糊不清。静脉窦损伤后，血管腔呈不规则的裂隙状，周围可见发亮的脂肪组织。静脉窦血管壁很薄，没有弹力层，故电凝不易使之闭合。相反常使血管腔更加扩大，静脉窦出血更
7、加刷，因此不宜直接电灼静脉窦。可试用以下措施：对较小的破损静脉窦，可试用侧面加压电灼法，即在静脉窦周围电凝，并向心靠拢，以焊接破损的静脉窦，一般难以成功。填塞法：在静脉窦附近切下一小块组织，放入静脉窦腔中，象瓶塞一样，此法似乎很简单，实际操作相当困难。首先，所切组织块的大小必须与静脉窦的管腔大小相适应。第二个困难是如何才能使此组织块保持在静脉窦内，可将其边缘予以电凝。第三，栓子是否会脱落进较大静脉内，随循环栓塞其他器官。因此，该方法不宜采用。压迫法：若电切尚未完全结束，可用左手指经直肠压迫出血侧前列腺，可暂时减少静脉窦出血，也可用电切镜镜鞘压迫静脉窦，工作件继续迅速切除剩余腺体组织，抽吸出腺体
8、残块后，插入 FoleyS 呈尿管，牵拉压迫，一般可立即止血，5 分钟后，冲洗液可清亮或淡红。3动脉出血：电切术中造成视野不清的一个主要原因常是动脉出血。因动脉压力较高，一般灌洗压均较动脉压为低，故在灌洗过程中，被切开的小动脉可继续出血。动脉出血如不立即电凝止血，失血量即会迅速增加，视野立即模糊不清，切割不能继续进行。动脉出血的特点(1)可以看到血管腔，血液从管腔中溢出。稍大一些的血管常略突出于周围伤面，切面略呈卵圆形，小血管常呈圆形。(2)可以看到有一股血液喷入前列腺窝。(3)可以看到有出血或无出血的血管本身。(4)灌洗液迅速变色，若未及时控制动脉出血易导致视野不清。(5)有时一条较大的血流
9、直喷入镜鞘，引流出的灌洗液可能出现一阵浅一阵深。寻找出血点的方法：(1)将切除镜外撤至观察点(精阜处)；(2)调节滥洗液流量，出血轻可将流量减至最小，出血重可开至最大。(3)观察手术野，可看到一股血流横穿前列腺窝。此血流出血管时较细，但逐渐变粗，最细处亦即出血处。止血方法： 对小动脉出血的止血，只需将电切襻置于出血动脉之开口处作电凝。若直接对准动脉止血无效时，可应用侧面止血法。较大动脉出血的电凝，应使切割环与动脉壁紧密地呈侧一侧接触，而电灼止血的过程足由于血管弹力层崩解，突向管腔内，使之闭合。有时血管仅部分闭合，中心部已被凝固，血仍从两侧喷出，只有再凝固才能达到完全止血的目的。最后可在血管腔上
10、方再凝固几下，使之更为牢固，以免发生继发性出血。 几种特殊情况下动脉出血的处理(1)动脉出血喷入切除镜有时动脉被切断后，血向精卑方向向硗鞘内喷射。镜鞘越接近出血点，喷射越猛，视野就越不清楚。解决方法a将镜鞘略作旋转或偏离，一面移动，一面观察，使切除镜的方向避开喷血的动脉直至视野清晰，看到出血部位后予以电凝止血。 ，b将切除镜从喷血处尽可能外撤，可避免动脉出血的直接喷入而看到出血部位，即可伸出切割环进行凝固。 “_。 c用镜鞘喙部压向血管周围的组织，可能将血管压迫而使喷血停止，达到暂时止血的目的以便进一步电凝。d-将手指伸入肛门内，在直肠内进行压迫，将前列腺窝上抬，与方法 c 配合运用，有助于止
11、血和电凝。(2)喷射状反跃出血若动脉压力较高、灌洗液压力较低，此时小动脉的出血可呈喷射状。往往在镜下只见到片云雾状，而其真正出血的部位则来自对侧动脉出血喷向前列腺窝对侧壁，再碰回来，真正出血处不易发现。解决方法a将切除镜撤至观察点(近精阜处)。调节灌洗液流速，细仔观察前列腺窝，避开云雾状的出血处：将电切镜鞘转向对侧找寻，逐渐加快灌洗速度并提高灌洗压。即可见到动脉出血的部位。b.将手指经肛门伸入直肠内进行压迫，将前列腺抬高并压向电切镜，以探测出血部位。压迫成功，可见出血减少，冲洗颜色稍减轻。（3）前列腺组织后方的出血电切时腺体组织未全部切净，前列腺窝创面高低不平动脉出血点被一块隆起的组织挡住，只
12、能大致看到出血区。无法见到出血准确的所在部位，转动或将镜鞘推动往往也不能见到。解决方法在出血区再切几下，迅速将高起的组织切平，即可见到出血部位，而顺利的进行电凝止血。（4）血凝块或焦痂下的出血如不坚持即刻止血的原则，就会有血块形成。手术末尾进行止血时，经反复冲洗虽看不到出血点，灌洗液血色可能仍较重。在这种情况下，应怀疑血凝块下仍有出血。解决方法用电切襻将血块剔除，并用灌洗液冲走，或将血块勾出。检查创面寻找出血点，并进行电凝。若创面已形成一片焦痂，但仍见有小动脉出血，再次电凝止血往往效果不佳，若电凝过多有造成穿孔的危险。可小心将焦痂切除即可见到小动脉出血的确切部位，再重新电凝止血。（5）临近静脉
13、窦边缘的动脉出血静脉窦边缘的动脉出血属少见的情况，这些小血管是静脉窦的营养血管，很难发现。因静脉窦出血视野不清晰，电凝较为困难稍移动后找到静脉窦，在高压灌洗下使静脉不再出血，此时就可看到静脉壁边缘的小动脉，即可按一般方法予以凝固。但应动作敏捷，迅速，以防止大量灌洗液进入静脉窦。（6）止血假象在电切中有时似见有动脉出血现象，但一旦将镜鞘移至可疑出血点处，视野内又一片清晰，见不到有任何出血的迹象。此时操作者常误认为该区域内无出血。若将镜鞘稍移动后，出血又复出现。这是由于镜鞘喙部对出血的动脉产生了局部压迫止血作用的结果。如果将镜鞘喙部略向其它方向移动即可发现动脉喷血的位置，这些动脉一般都比较小。解决
14、方法外撤或摆动镜鞘使镜鞘免除对血管压迫作用。看到出血后，仅将切割环伸向出血处，予以凝固。（7）膀胱颈 12 点钟附近的出血：在膀胱颈 12 点钟左右处作电切时有时可见创面上小动脉出血，喷血方向朝向膀胱内，灌洗液迅速染成红色，膀胱颈顶部一阵血雾，但无法观察到出血点。解决方法将膀胱排空，使前列腺窝顶部下陷，在将镜鞘转致 12 点钟处，立即灌洗，即可见到出血部位，然后迅速进行电凝。此处组织已经很薄，应防止穿孔的发生（8） 。近精阜处的出血精阜动脉处的出血如任何小动脉出血一样，如不及时电凝止血，会形成血凝块。依靠水囊压迫止血是不可能成功的，在术后常造成尿道口长时间流血不止。但往往因怕伤及括约肌而不过作
15、电凝。解决方法a.采用普通电切环。b.将镜鞘移至精阜水平以远处，以能看到精阜尖部及前列腺窝为度。c.加大灌洗流速以看清出血的小动脉d.看到出血点后镜鞘不动，伸出电切环立即作电凝，电凝方向为由内向远端。(9)静脉动脉化出血：术中静脉出血是很难看见的，只有当灌洗液流速几乎降到最低，甚至停止灌洗时，才能看到静脉缓慢地“流血” 。但有时观察静脉出血时，静脉突然呈动脉出血样喷血，有的可逐渐减缓呈静脉样“流血” ，有的则继续呈动脉样喷血，。这种出血是因为静脉动脉化后形成的，若未发现，未给予电凝，术后则可能发生出血。解决办法 手术基本完成后，最大限度地减小灌洗液流速，只要视野清晰，甚至可以停止灌洗。仔细观察
16、前列腺窝面，见有静脉出血，可以暂不立即电灼 ，观察数秒钟后若无喷血现象出现，可以稍作电凝即可。若突然喷血，立即予以彻底电凝。10膀胱造瘘口处出血：这种现象多见于低压电切术，拔出 Truck，插入耻骨上造瘘管后。冲洗液鲜红，但镜下前列腺窝内无出血点。将电切镜倒置，观察膀胱造瘘口处，可见造瘘缘小动脉出血。这是因用 Truck 作膀胱造瘘时刚好戳到膀胱壁小动脉，术中有 Truck 套管针压迫，可不出血，更换造瘘管后压力降低造成小动脉出血。解决办法在不能发现任何前列腺窝创面出血点，而灌洗液或术后冲洗液鲜红时，应考虑这种特殊情况下的出血、置入电切镜后，用抽吸器吸尽膀胱内残血块，观察前列腺窝内确无明显出血点。而灌洗液仍鲜红。将电切镜推入膀胱观察膀胱各侧壁，并倒置电切镜，观察造瘘管周围，若有出血，可见血液喷射或沿造瘘管流入膀胱，予以电凝止血即可。
