1、第二篇 呼吸系统疾病- 1 -第二篇 呼吸系统疾病【呼吸系统疾病的症状】1、咳嗽 刺激性咳嗽：气管、支气管炎 季节性咳嗽：COPD 体位性咳嗽：支扩、肺脓肿 吸气性高亢干咳：肺癌 持续进行性加重咳嗽：肺间质纤维化、肺泡癌 咳嗽伴吸气性喘鸣：上呼吸道梗阻 晨起咳嗽：上呼吸道慢性炎症，慢性支气管炎，支气管夸张症 夜间咳嗽：肺结核，心力衰竭2、咯痰 铁锈色痰：肺炎链球菌肺炎 红棕色胶冻痰：肺炎克雷白杆菌肺炎 粉红色泡沫痰：肺水肿 果酱样痰：肺吸虫病 大量脓臭痰：支扩、肺脓肿 咖啡样痰：肺阿米巴病 绿色痰：绿脓杆菌 白色泡沫或粘液痰：慢性支气管炎， 痰带黄色：化脓性炎症 红色或棕红色痰：肺癌，肺结核，
2、肺梗死 大量浆液性痰：肺水肿，细支气管肺泡癌3、咯血 持续痰中带血：肺癌、结核 中等量或大量咯血：支气管扩张 胸痛伴咯血：肺梗塞 月经相关：子宫内膜异位症 4、呼吸困难 夜间发作性端坐呼吸困难：左心功能衰竭，支气管哮喘发作 渐进性呼吸困难伴一侧胸闷：大量胸腔积液 反复发作性呼吸困难：支气管哮喘 急性呼吸困难：肺炎、肺梗塞、胸腔积液 慢性进行性呼吸困难：COPD、肺间质纤维化 吸气性呼吸困难：喉炎、肺癌 混合性呼吸困难：气胸、胸腔积液，胸廓限制性疾病5、胸痛 吸气性胸痛：胸膜炎 胸痛伴咯血：肺梗塞 胸痛伴高热：肺炎 突发性胸痛：自发性气胸胸壁浅表部位疼痛：肋间神经痛，肋软骨炎，带状疱疹，柯萨奇病
3、毒引起的流行性胸痛 胸骨后或左前胸部位的呈压迫感的疼痛发散至左肩：心绞痛。心肌梗死第二篇 呼吸系统疾病- 2 -【肺功能测定的概念】：肺功能检测是以呼吸生理为基础的一门临床应用技术，它可以对心肺和呼吸异常病人的功能进行定性和定量的估计。对呼吸生理功能进行评价。【肺功能测定的临床意义】1. 鉴别肺功能障碍的程度及类型2. 评估呼吸生理功能状况早期发现小气道病3. 评估胸腹部手术耐受性4. 药物疗效的判定5. 职业病及劳动力的鉴定6. 对呼吸困难的原因进行鉴别诊断【肺功能检查】1 肺容积测定：肺活量（VC） 、残气量（RV） 、肺总量（TLC） 。 2 肺通气量测定：最大通气量（MVV） 、用力肺
4、活量（FVC） 、第一秒用力呼出量（FEV1） 、一秒率（FEV%） 、最大呼气中期流速（MMFR） 。峰值流速（PEF）3 肺弥散功能测定4 小气道功能测定：闭合气量（CV） 、 流速-容量曲线、肺顺应性【阻塞性和限制性通气功能障碍的主要肺功能特点】项目 阻塞性 限制性VC（肺活量） N或 RV（残气量） TLC（肺总量） N或 RV/TLC N或FEV1/FVC N或MMFR N或第三章 慢性阻塞性肺疾病（COPD）和慢性肺源性心脏病【慢性阻塞性肺疾病】：是一种具有气流受限特征的肺疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。【COPD与慢性支气管炎和肺气肿关系】1. 慢性支气管炎：是指支气管壁
5、的慢性、非特异性炎症。诊断标准为每年咳嗽、咳痰3个月以上，连续2年以上，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。1. 肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。2. 当慢性支气管炎或（和）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。如只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断COPD，而视为COPD高危期。3. 支气管哮喘：是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，它不属于COPD。慢性支气管炎【慢性支气管炎】：是气管支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作
6、的慢性过程为特征。常并发阻塞性肺气肿，肺心病。【临床表现】（1）症状 起病缓慢、病程长、反复发作而加重。1 咳嗽：支气管粘膜充血水肿分泌物积聚。晨起重，白日轻，睡前有阵咳或排痰。2 咳痰：起床后排痰，白色粘液或泡沫样痰。第二篇 呼吸系统疾病- 3 -3 喘息或气短：支气管痉挛所致。（2）体征 ：1 早期无任何体征。2 急性发作期：可闻及干湿性罗音。特点多在背部及肺底部。咳嗽后可减少或消失。啰音部位不固定3 喘息型：哮呜音及呼气延长,不易消失。4 肺气肿：出现相应的体征。【临床分期：】1. 急性发作期：一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加或伴发热或咳痰、喘息症状任何一项加剧2. 慢性迁延期：
7、指不同程度的咳、痰、喘迁延一个月以上者。3. 临床缓解期：经治疗症状基本消失，或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持两个月以上者。【诊断标准】1. 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发作持续 3个月，连续两年以上，并排除其他心肺疾患。2. 如每年发病持续不足 3个月，而有明确的客观检查依据者亦可诊断。【鉴别诊断】：1、支气管哮喘。2、支气管扩张症。3、肺结核。4、间质性肺疾病。5、肺癌。【治疗】（1）急性发作期的治疗原则：1 控制感染；2 祛痰镇咳；3 解痉平喘：氨茶硷、喘康速、异丙托品。必要时强地松 2040mg/d；4 气雾疗法：吸入溴乙新，异丙托品，有利于排痰。（二）缓解期治疗：增强体质，提高免疫力。阻塞
8、性肺气肿【阻塞性肺气肿】：简称肺气肿，是由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激下，终末细支气管远端 (呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡 )的气道弹性减退，过度膨胀，充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。【分类】：1、小叶中央型。2、全小叶型。3、混合型。【临床表现】一、症状 在原有咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。劳累、上楼、登山时气促。平地轻微活动后气促。静息时也有气促。慢支急发时分泌物增多，气促加剧，呼衰。二、体征 早期无体征。 桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减弱或消失，叩之过清音，心浊音界缩小，肺下界下移，呼吸音减弱，呼气延长。感染时可闻及水泡音。剑突下心脏博动即早期肺心病。【辅
9、助检查】1. X线检查： 胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱； 膈低平，两肺透光度增加，可见局限性气肿或肺大疱； 外带肺血管纹理纤细、稀疏； 内带增粗和紊乱、心影狭长；2. 心电图检查：低电压3. 肺功能检查：FEV1/FVC40% 第二篇 呼吸系统疾病- 4 -4. 动脉血气分析：早期正常。PaO2 降低、PaCO2 升高、呼酸时 PH降低。【诊断】：慢支病史 + 肺气肿体征。X 线+肺功能改变可明确诊断。【典型症状】：劳力性气促慢性阻塞性肺病（COPD）【病理生理】 大气道功能正常FEV1、MMFR 正常 气道受限-FEV1、MMFR 下降 肺气肿-RV、TCL、RV/TCL 增加【
10、临床表现】1、症状：慢性咳嗽、咳痰、劳力性呼吸困难2、体征：肺气肿体征 ，干湿性罗音【辅助检查】 肺功能： 气流受限：FEV1/FVC 、FEV1%预计值 肺气肿：RV、TLC、RV/TLC 【诊断】 危险因子的暴露史 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 有或无肺气肿体征 肺功能：不完全可逆气流受限、FEV1/FVC70%、 FEV1 80%预计值。【COPD 分期】：1、急性加重期。2、稳定期【鉴别诊断】：1、支气管哮喘。2、支气管扩张。3、肺结核。4、肺癌。5、其他原因所致呼吸气腔扩大【并发症】：1、慢性呼吸衰竭。2、自发性气胸。3、慢性肺源性心脏病【治疗】（一）稳定期治疗：1. 戒烟及脱离职业环境
11、因素污染源。 2. 支气管舒张剂：1 2受体激动剂应用：主要应用沙丁胺醇吸入。2 抗胆碱药：主要为异丙托溴铵吸入。3 茶碱类：茶碱缓释片（氨赛吗）。3. 祛痰药：应用于痰多不易咳出患者。4. 长期家庭氧疗（LTOT）：意义：对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。5. 长期吸入糖皮质激素 6. 康复及免疫调节 （二）急性加重期治疗1、确定急性加重期的原因及病情严程度。多见细菌或病毒感染。2、根据病情严重程度决定门诊或住院。3、支气管舒张剂：同稳定期。4、控制性吸氧：发生低氧血症可经鼻导管吸氧。吸氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）吸氧浓度多为28%-30%，应避免加入高浓度氧而引
12、起二氧化碳潴留。5、抗生素：原则根据患者所在地常见病原菌类型及药敏感情况选用抗生素。6、糖皮质激素应用：急性加重期，可以应用糖皮质激素，强的松30-40mg/d 10-14天。7、机械通气第二篇 呼吸系统疾病- 5 -慢性肺原性心脏病【慢性肺原性心脏病（肺心病） 】：是由于慢性支气管肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉高压、进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心功能衰竭的心脏病。【病因】1、慢性支气管、肺疾病：慢性支气管炎并发肺气肿 COPD 最多见。2、严重的胸廓畸形：严重胸廓、脊椎疾病。3、肺血管疾病4、其他：【临床表现】（1）肺、心功能代偿期1、症状：慢性咳嗽、咳痰、气
13、急，活动后心悸、呼吸困难。2、体征：明显的肺气肿征，可有干、湿性罗音；P2 亢进，三尖瓣收缩期杂音，剑突下示心脏搏动，颈静脉充盈，下肢轻微浮肿。（2）肺、心功能失代偿期：呼吸衰竭、右心功能衰竭。【鉴别诊断】1、冠状动脉粥样硬化性心脏病2、原发性心肌病3、风湿性心脏病4、发绀型先天性心脏病【治疗】（1）肺、心功能代偿期（2）肺、心功能失代偿期【治疗原则】1 积极控制感染；2 通畅呼吸道，改善呼吸功能；3 纠正缺氧和二氧化碳潴留；4 控制呼吸和心力衰竭。1、呼吸衰竭的治疗2、右心功能衰竭的治疗1 利尿剂2 强心剂：【洋地黄的应用指征】：1. 感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂疗效差而反复浮肿的心衰
14、病人。2. 合并室上性心律失常3. 以右心衰为主而无明显急性感染4. 出现急性左心衰竭3 血管扩张剂 减轻心脏前、后负荷降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力、纠正心衰 酚妥拉明 10-20mg加入 5%葡萄糖 250-500ml中 硝普钠、消心痛、硝苯吡啶、多巴胺、多巴酚丁胺等3、并发症的治疗4、护理【并发症】第二篇 呼吸系统疾病- 6 -1. 肺性脑病 （死亡的首要原因）2. 酸碱失衡及电解质紊乱3. 心律失常 多为房性早搏及阵发性室上性心动过速4. 休克 感染性 失血性 心源性5. 消化道出血6. 弥漫性血管内凝血（DIC）第四章 支气管哮喘【支气管哮喘（哮喘）】：是气道的一种慢性过敏反应炎症性
15、疾病，它是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等炎症细胞、气道上皮细胞核细胞组分参与的气道慢性过敏反应炎症性疾病。这种气道炎症导致气道高反应性的增加和广泛，易变的可逆性气流受限，表现为反复性发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。【发病机制】1. 过敏反应学说2. 气道炎症机制 速发型哮喘反应（IAR）：几乎在吸入变应原的同时发生反应，1530分钟达高峰。 迟发型哮喘反应（LAR）：约6小时发病，持续时间长，症状重，肺功能损害严重。 双相型哮喘反应（OAR）3. 神经-受体失衡机制4. 其他机制：感染，药物，运动，遗传，心理因素【临床表现】（一）症状：发作性呼吸困难或胸闷、咳嗽；支气管舒张药或自行缓解；夜
16、间及凌晨发作和加重。 （二）体征：胸腔过度充气、广泛哮鸣音、呼气音延长、心率增快、奇脉、发绀等。【呼吸功能检查】 通气功能检测：FEV1、FEV1/FVC%、PEF降低；FVCRV 、RV/TLC 支气管激发试验：测定气道反应性。 支气管舒张试验：测定气道的可逆性。 呼气峰流速（PEF）及变异率：反映气道通气功能的变化。【诊断标准】 反复发作性喘息、气急胸闷或咳嗽； 发作时可闻及哮鸣音、呼气相延长； 治疗或自行缓解； 除外其他疾病； 三项试验之一阳性。 符合1-4或4、5条者，可以诊断。【鉴别诊断】支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别支气管哮喘 心源性哮喘起病年龄 婴幼儿、青少年、中年人多见 中老年多
17、见病史 有过敏史或家族史 高血压、冠心病、风心病等心脏病史发病季节 多有季节性 不明显诱因 接触过敏原、剧烈运动 感染、劳累、过量或快速输液症状 反复发作喘息、气急、胸闷、咳嗽 咳粉红色泡沫样痰体征 呼气相延长、双肺弥漫性哮喘音 双肺底湿啰音、左心扩大、奔马律胸片 发作时两肺透光度增加 心脏增大、肺淤血征心电图 可有一过性肺性 P波 心律失常或房室扩大第二篇 呼吸系统疾病- 7 -超声心动图 正常 心脏解剖学异常【常用平喘药物】1. 2肾上腺素受体激动剂 控制哮喘发作的首选药物 激活腺苷环化酶，使cAMP增加，游离钙减少，支气管平滑肌松弛。 应用方法：吸入、口服、静脉注射2. 茶碱类 机理：磷
18、酸二酯酶，提高cAMP浓度；刺激肾上腺分泌肾上腺素；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。 给药方法：口服 注射 副作用：恶心、呕吐；心慌、多尿；抽搐、死亡。发热、妊娠、小儿或老年等应慎用。3. 抗胆碱药 M受体拮抗剂，阻断节后迷走神经通路，降低其兴奋性而舒张支气管，减少痰液分泌。 异丙托溴胺、塞托溴胺 M1、 M34. 糖皮质激素 抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增加平滑肌细胞 2受体的反应性。 吸入：氟替卡松、布地奈德、倍氯米松；口服：强的松、强的松龙；注射：地塞米松、甲基强的松龙第五章 肺血栓栓塞症【肺栓塞(PE)】：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一
19、组疾病或临床综合征的总称。包括肺血栓栓塞症（PET）、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等，PET是最常见的类型。 肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。 【危险因素】1、原发性因素： 遗传性抗凝血酶-III 缺乏症 遗传性蛋白 S、C 缺乏症 凝血酶原基因 G20210A变异 先天性纤溶异常2、继发性因素： 血栓性静脉炎 静脉曲张 妊娠和剖宫产术后 骨折和创伤 恶性肿瘤 外科手术和长期卧床 服用避孕药 心力衰竭和心肌梗死 结缔组织病和抗磷脂抗体综合症【临床表现】（一）症状（一）症状1. 呼吸困难及气促：80%90% 最常见症状，以活动后明显；2. 胸痛：4%12%
20、 胸膜炎性或心绞痛样；3. 咯血：11%30% 常为小量咯血，大咯血少见；4. 烦躁不安、惊恐甚至濒死感：55%；第二篇 呼吸系统疾病- 8 -5. 咳嗽：20%37%；6. 晕厥：11%20% 可为 PTE唯一或首发症状；7. 腹痛：“肺梗死三联征”即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血 30% 。（二）体征 1. 呼吸急促：90%： R20次/分， 是最常见体征。2. 心动过速：30%40% ：紫绀：11%16%3. 发热43%：多为低热，少数有中度以上发热。4. 血压变化：严重时出现，甚至休克。5. 颈静脉充盈或搏动 12%、胸腔积液：24%30% 啰音、哮鸣音： 5% 、湿罗音：18%51%。
21、【诊断】：疑诊PTE确诊PTE寻找病因【 疑诊检查一疑诊检查一 】 【 血气分析血气分析 】：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差(A-a)DO2增大，部分患者也可正常。【 疑诊检查二疑诊检查二 】 【 心电图心电图 】 大多数病例为非特异性异常，动态较静态更有意义。 V1V4 T波改变，ST段异常。 SI波加深，导Q/q波，T波倒置。 完全或不完全右束支传导阻滞。 肺型P波 电轴右偏，顺钟向转位。【 疑诊检查三疑诊检查三 】 【 胸部胸部 X线表现线表现 】 多有异常表现，但缺乏特异性，不能凭此确诊或排除PTE。可表现为： 区域性肺血管纹理，稀疏或消失。 肺野局部浸润性阴影；尖
22、端指向肺门的楔形阴影肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征。 肺动脉段膨隆以及右心室扩大征。 患侧膈肌抬高； 少至中量胸腔积液征。【 疑诊检查四疑诊检查四 】 【超声心动图】 发现右心室壁局部运动幅度降低； 右心室和（或）右心房扩大； 室间隔左移和运动异常； 近端肺动脉扩张； 三尖瓣反流速度增快； 下腔静脉扩张，吸气不萎缩； 右心室和（或）右心房血栓。【 疑诊检查五疑诊检查五 】 【血浆D-二聚体检查】 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性解产物，它的出现表明体内有纤维蛋白形成和溶解 水平增高反映了继发性纤溶活性增强。 D-D增高：可进一步检查 D-D10109/L或30 次/ 分， PaO250 少尿：尿量20ml/h 或80ml/4h ， 急性肾衰
