1、1心肌梗塞 定义 ：是心肌缺血性坏死。 指在冠状动脉的基础上，发生冠状动脉血流急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致 病因和发病机制： 基础病因是冠状动脉粥样硬化（偶尔为冠脉栓塞，炎症，先天性畸形、痉挛和冠脉口堵塞所致） ，造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧枝循环未充分建立，在此基础上，一旦血供进一步急骤减少或中断，当心肌严重持久的急性缺血达 1 小时以上，即可发生心肌梗塞，这些情况是： （1）管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，其内层发生出血或血管持续痉挛，使冠脉完全闭塞。 （2）休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常导致心输出量骤降、冠状动脉灌注量锐减。 （3）重体力活动，情绪
2、过分激动，或血压剧升，导致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增加，心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。 （4）心肌梗塞易发生于 饱餐，特别是进食多量脂肪后，餐后血脂高，血液粘稠度增加，血小板粘附性增高，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成： 晨 6 时-12 时易发生，上午冠状动脉张力高，机体应激反应性又增强，易使冠状动脉痉挛。 用力大便时心脏负荷增加 心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭均可使冠状动脉灌注量进一步降低，使心肌坏死范围扩大 病理 一、冠状动脉病变 2冠状 A 弥漫广泛的粥样硬化病变，至少 1 支，多数 2 支，也可 34 支受累，使管腔狭窄，横截面积减少 75%
3、以上。完全闭塞的管腔内半数以上有血栓形成。 （一）左冠 A 前降支闭塞：左室前壁心尖部、下侧壁、前间隔2/3，二尖瓣前乳头肌。 （二）右冠 A 闭塞：左室隔面（右冠 A 占优势时） 、后间隔和右心室梗塞，可累及窦房结，房室结。 （三）左冠 A 回旋支闭塞：心室高侧壁、膈面（左冠 A 占优势时） ，左心房梗塞，可累及房室结。 （四）左冠 A 主干闭塞：左室广泛梗塞， 右心室和左、右心房较少见，由冠状 A 痉挛引起管腔闭塞堵塞，个别病人可无粥样硬化病变。 二、心肌病变 （一）冠状 A 闭塞后引起病理变化： 闭塞 20-30 分钟：被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。 1-12h：
4、心肌凝固性坏死，心肌间质则充血、水肿，伴炎症细胞浸润。 以后：坏死的心肌+ 逐渐溶解，形成肌溶灶，随后，渐有肉芽细胞形成。 1-2 周：坏死细胞开始吸收，并逐渐纤维化。 6-8 周：形成瘢痕愈合，称陈旧性或愈合性心梗。 （二）分类： 1、透壁性心肌梗塞：累及心室壁的全层或大部分常见心电图，出现 Q 波，称 Q 波心肌梗塞。 2、灶性心肌梗塞：灶性分布心室壁一处或多处。 3、心内膜下心梗：仅累及心室壁的内层，不到心室厚度一半。 4、心电图不出现 Q 波，称无 Q 波心肌梗塞。 3A. 波及心内膜诱致心室腔内附壁血栓形成。 B. 冠脉闭塞不完全或自行自通形成小型心肌梗塞，成灶性分布。 C. 心内膜
5、下心梗。 D. 透壁性心肌梗塞范围较小，心电图未能记录到 Q 波者。 （三）在心腔内压力的作用下，坏死心壁向外膨出，逐渐形成室壁膨胀瘤。也可心肌破裂。包括：心室游离壁破裂；心室间隔穿孔；乳头肌断裂； 波及到心包即心包炎 病理生理 （一）主要出现左室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化 1、心脏收缩力，顺应性，心肌收缩不协调。 2、左室压力曲线最大上升速度（dp/dt ），左心室舒张末期压，舒张和收缩末期容量。 3、射血分数，心搏量和心排出量，心率或有心律失常，血压下降，静脉血氧含量降低。 4、心肌重构，出现心脉扩大或心力衰竭，严重发生心源性休克。 （二）右室梗塞，少见。表现为右心衰竭血流动力学变
6、化，右心房压力，高于左心室舒张末期压，心排血量减低，血压下降。 （三）急性心肌梗塞引起心力衰竭，称泵衰竭，Killip 分级法： 级 尚无明显心力衰竭； 级 有左心衰竭； 级 有急性肺水肿； 级 有心原性休克，泵衰竭的严重阶段。 若肺水肿和心源性休克并存则情况最严重。 临床表现 4一、先兆 占 50%-81.2% （初发生心绞痛、恶性型心绞痛、自发性心绞痛）心绞痛发作较以往频繁。性质较剧，持续较久。硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 疼痛时伴恶心，呕吐，大汗，心动过速或伴心功能不全，严重心律失常，血压大幅度波动等，心电 S-T 段一时性明显提高（变异型心绞痛）或压低、T 波倒置或增高（假性正常化
7、） ，警惕近期内发生心肌梗塞。 二、症状： （一）疼痛： 1、最先出现的症状，多发生清晨。 2、疼痛部位和性质与心绞痛相同，但多无明显的诱因。 3、常发生在安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。 4、常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。 注意：少数无疼痛，一开始即表现为休克或急性心衰。部分疼痛位于上腹部，被误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症。部分疼痛放射至下颌，颈部，背部上方，误认为骨关节炎。 （二）全身症状： 发热，多 38左右，心动过速，白细胞， 血流，由坏死物质吸收所引起，一般疼痛发生后 24-48h 出现，程度与栓塞范围常呈正相关，持续约一周。 （
8、三）胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。与迷走 N 受坏死心肌刺激和心排出量下降，组织灌注不足有关，肠胀气不少见，重症发生呃逆。 （四） 、心律失常 575%-95%的病人发生，多在起病 1-2 周内，以 24h 内最多见，可伴乏力、失晕、昏厥等症状。 1、最多室性心律失常室性早搏，频发室性过早搏动（）5 次/分） ，成对出现或呈短阵室速，多源性室早，R on T 现象（落在前一心搏的易损期）心室颤动先兆。 2、房室传导阻滞，严重AVB，束支传导阻滞。 3、室上性心律失常，较少见，多发生在心衰中。 经验：前壁心梗，易发生室性心律失常。 下壁心梗易发生，房室传导阻滞。 前壁心
9、梗易发生，房室传导阻滞，说明梗塞范围广泛。 （五）低血压和休克 低血压：疼痛期间血压下降较常见，未必是休克。 心源性休克：疼痛缓解时，收缩压40%）坏死，心排血管急剧下降所致，神经反射引起周围血管扩张属次要因素，也有血管量不足因素参与。 （六） 、心力衰竭 急性左心衰竭，起病最初几天内发生，发生率 32%-48%，或在疼痛，休克好转阶段出现，为梗塞后心脏舒缩能力显著减弱，或不协调所致。症状：呼吸困难，咳嗽，紫绀，烦躁，严重可发生肺水肿，进一步左心衰，右室心梗，可一开始就有右心衰，伴血压下降。 三、体征 （一）心脏体征。 1、心脏浊音界可轻度至中度增大。 2、心率多增快，少数可减慢。 3、S 1
10、、S 4、S 3形成奔马律。 64、10%-20% 的人起病第 2-3 天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致。 5、心尖区有粗糙 SM 杂音和 SM 喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致。 6、各种心律失常。 （二）血压：除极早期血压可增高外，几乎所有病人都血压降低，高血压正常，正常正常以下，且可能不再恢复起病前水平。 （三）其他：可有与心律失常，休克和心衰有关的其他体征， 实验室和其他 一、心动图 （一） 特征性改变： 1、病理性 Q 波：宽而深的 Q 波，宽度0.04s，深度1/4R，面向透壁心肌坏死区导联上出现。 2、损伤性改变：ST 段抬高，呈弓背向上型，在面向坏死区周围，心
11、肌损伤区的导联上出现，与 T 波溶合，形成单相曲线。3、T 波倒置缺血改变，面向心肌缺血区导联出现。 4、心内膜下心肌梗塞无 Q 波的心肌梗塞。特点：无病理性Q 波，有普遍 ST 段压低0.1mv，但 aVR 导联（有时还有 V1导联）ST 段抬高，或有对称性 T 波倒置。背向心梗区导联则出现相反改变：即 R 波增高，ST 段压低，T 波直立并增高。 二、动态性改变（分期）有 Q 波心梗 1、超急期：起病数小时内，巨大高耸 T 波，两肢不对称，尚可无异常。 2、急性期：梗塞数小时，ST 段明显抬高，弓背向上与直立的 T波连接，形成单相曲线。1-2 天内出现病理性 Q 波，R 波降低。Q波在 3
12、-4 天内稳定不变，70-80% 永久存在。 3、亚急性期：ST 段抬高持续数目至 2 周左右，逐渐回到基线水平。T 波则变为平坦或倒置。 74、慢性期（陈旧期）数周到数月后，T 波呈 V 形倒置，两肢对称。T 波倒置可永久存在，也可数月或数年内逐渐恢复。 三、定位诊断 前间隔 V1、V 2、V 3； 局限前壁 V3、V 4、V 5（I 、aVL ） ； 前侧壁 V5、V 6、V 7 、I 、aVL ； 广泛前壁 V1-V5（I 、aVL ） ； 下壁 、 aVF； 下间壁 下壁+前间壁； 下侧壁 下壁+侧壁； 高侧壁 I aVL； 正后壁 V7、V 8。 二、心向量： QRS 环改变最有诊断
13、价值，定位有重要意义，因坏死的心肌纤维不能被激动，不能产生应有的电动力，心室除极时综合向量的方向遂向背离梗塞区进行，所形成的 QRS 环，特别是起始向量将指向梗塞区的相反方向，起始向量的方位改变对心梗的定位有重要意义。较心电图为敏感，但并不更具有特异性。 三、放射性核素检查 A.“热点”扫描或照像：利用坏死心肌细胞中的 Ca2+结合放射性锝焦磷酸盐的特点。 99mTc焦磷酸盐，IV 后用 照相机进行，用于急性期心梗范围部位。 B.“冷点”扫描或照相：利用坏死心肌血供断绝和瘢痕组织中无血管的原理。及 201Tl（ 131CS， 43K）不能进入细胞的特点，IV。这种放射核素用于慢性期心梗部位和范
14、围的诊查。 C.用门电路 闪烁照相法进行放射性核素心腔造影（ 99mTc-标记的红细胞或白蛋白）观察心室壁的动作和左心室的射血分数，心室功8能，室壁动作失调，室壁瘤。 四、超声心动图： 2 维 心室壁动作 M 型 室壁瘤 乳头肌功能失调 五、实验室检查 （一）起病 24-48h 后，WBC：1-2 万/ul ，中性粒 ，嗜酸 C或消失，血沉快。持续 1-3 周，起病数小时至 2 日血中游离脂肪酸。 （二）血清心肌酶改变： 名称 升高开始时间 高 峰 恢复正常 CPK 6h 内 24h 3-4d GOT 6-12h 24-48h 1-6d CDH 8-10h 2-3d 1-2 周 CPK-MB
15、4h 16-24h 3-4d CPK-MB,LDH 诊断特异性最高，增高的程度较准确，反映栓塞范围，其高峰出现时间是否提前，有助于判断溶栓治疗是否成功。 （三） 、血和尿肌红蛋白，其高峰较血清心肌酶早，而恢复则较慢。血中肌凝蛋白轻链，也反映急性心梗的指标。 诊断鉴别诊断 （一）急性心梗根据病史、心电、血清酶变化可诊断： 病史：典型的病史出现严重而持久的胸痛，病史不典型，疼痛可以轻微甚至没有，可以主要为其他症状。 心电图： 肯定性：持久的 Q 波或 QS 波以及持续 1 天以上演进性损伤电流。不肯定性：（1）静止的损伤电流。 （2）T 波对称性倒置。 （3）单次心电图记录中有一病理性 Q 波。
16、（4）传导障碍。 血清酶：（1）肯定性改变包括血清酶浓度序列变化，酶学曲线，9或开始升高和继发降低，心脏特异性同工酶的升高变化。 （2）不肯定改变：开始浓度升高，但不伴有随后的降低，不能取酶活力的曲线。 1、肯定性急性心梗：如果出现肯定性心电图改变和（或）肯定性酶变化，即可诊断为明确的急性心梗,而病史可典型或不典型。2、可能的急性心肌梗塞：当不肯定心电图改变持续超过 24h 以上，伴有或不伴有酶的不肯定的变化，均可诊断为可能急性心肌梗塞，病史可典型或不典型。 （2）陈旧性心肌梗塞：往往有急性心梗病史，现肯定性心电图 Q 波改变，无酶变化。 对老年病人，突然发生严重的心律失常，休克、心力衰竭，而
17、原因未明，或突然发生较重而持续较久的胸闷或胸痛者，应考虑本病可能。 鉴别： 一、心绞痛与心梗鉴别 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心梗 疼痛 1、部位 胸骨上，中段之后 相同但可在较低位置或上腹部 2、性质 压榨性或窒息性 相似但更剧烈 3、诱因 劳力情绪激动加重 不常有 4、时限 短 1-5 分钟或 15 分内 长，数小时或 1-2 天 5、频率 频繁发作 不频繁 6、硝酸甘油 显著缓解 作用较差 气喘或肺水肿 极少 常有 血压 升高或无显著改变 常降低，甚至发生休克 心包糜擦音 无 可有 坏死物质吸收表现： 1、发热 无 常有 白细胞 无 常有 102、嗜酸粒细胞减少 无 常有 3、血流 无 常有 4、血清酶 无 有
