1、首 次 病 程 记 录2011-10-24 17：30患者常 XX，男性，52 岁，主因“反应迟钝伴记忆力减退 2 天”由门诊以“脑出血”于2011 年 10 月 24 日 16：00 收入院。一、病例特点：1、患者中老年男性，急性起病。2、患者 3 天前曾与家人吵架，2 天前晨起后出现反应迟钝，言语减少，记忆力减退，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动不利，无摔倒，无饮水呛咳及吞咽困难，无黑矇及复视，无意识丧失，无四肢抽搐，未测血压， 自服黄连解毒丸后无明显缓解。2 天来记忆力减退逐渐加重，不会输入网址，不认识 QQ 程序图标，不能忆起信鸽编号（患者为信鸽协会会员，平时熟记信鸽编号，并每日
2、上传信鸽信息） ，出门忘带钥匙等。今日至我院门诊，测血压130/80mmHg，头颅 CT 示：左侧基底节区脑出血，腔隙性脑梗塞。为求系统诊治收入我科，入院症见：神清，反应迟钝，记忆力减退，言语减少，纳眠可，二便调。3、既往史：体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。4 中医望、闻、切诊：面容正常，形体适中；言语减少，语声清晰，无明显气味；舌淡暗有齿痕，苔薄白，脉沉。5、体格检查：T ：35.8 0C P：60 次/分 R：14 次/分 BP：150/90mmHg神志清楚，平车推入病房，自动体位，查体配合。发育正常，营养良好，全身皮肤粘膜无黄
3、染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，眼结膜无充血水肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-） ，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸节律平稳，双肺叩诊清音，听诊未闻及干湿啰音。心界叩诊不大，心率 60 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。脊柱四肢无畸形，直肠肛门外生殖器未查。神经系统查体：神志清楚，反应迟钝，记忆力、定向力、理解力减退。言语流利，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，口角不偏，伸舌居中。颈软，四
4、肢肌力 5 级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅深感觉对称存在，共济运动协调，双侧病理征（-） ，脑膜刺激征（-） 。6、辅助检查：头颅 CT 示：左侧基底节区脑出血，腔隙性脑梗塞。血常规：WBC 8.41109/L，RBC 4.51012/L，HGB 148g/L，HCT 43.2%，PLT 231109/L，NEUT% 72.11%。生化 I+VI：DBIL 6.99umol/L，TBA 13.8umol/L，BUN 9.0mmol/L，CREA 115.1umol/L，UA 615.7umol/L，2-MG 3.1mg/L。凝血功能：PT 15.5sec；PT% 74.3%，PTR
5、 1.29，INR 1.3，APTT 39.7sec。二、拟诊讨论：1、初步诊断中医诊断：中风 中经络 气虚血瘀西医诊断：1. 脑出血急性期 2. 腔隙性脑梗塞2、中医辨病辨证依据及鉴别诊断患者中老年男性，主因“反应迟钝伴记忆力减退 2 天”入院， 辨病属中医“中风 中经络”范畴，患者素体元气不足，气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉，神机失用，则见反应迟钝，记忆力减退；瘀血阻于舌窍，故见言语减少；舌淡暗有齿痕，苔薄白，脉沉均为气虚血瘀之象。综观症舌脉，本病属本虚标实，病位在脑，证属气虚血瘀证。本病当与痫证、厥证相鉴别：中风与痫证均有猝然昏仆，但痫证为阵发性疾病，
6、主要以肢体抽搐为主要表现，不发时如常人，但可再发，而中风以言语謇涩或失语；或仅以口眼歪斜不遂为特征。厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口眼歪斜等后遗症。本患者无肢体抽搐，而见口舌偏斜，偏身肢体无力，故可资鉴别。3、西医诊断依据及鉴别诊断：患者中老年男性，急性起病。入院症见：神清，反应迟钝，记忆力减退，言语减少，纳眠可，二便调。既往体健。神经系统查体：神志清楚，反应迟钝，记忆力、定向力、理解力减退。言语流利，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，口角不偏，伸舌居中。颈软，四肢肌力 5 级，四肢肌张
7、力正常，双侧腱反射对称，双侧浅深感觉对称存在，共济运动协调，双侧病理征（-） ，脑膜刺激征（-） 。辅助检查：头颅 CT 示：左侧基底节区脑出血，腔隙性脑梗塞。血常规：WBC 8.41109/L，RBC 4.51012/L，HGB 148g/L，HCT 43.2%，PLT 231109/L，NEUT% 72.11%。生化 I+VI：DBIL 6.99umol/L，TBA 13.8umol/L，BUN 9.0mmol/L，CREA 115.1umol/L，UA 615.7umol/L，2-MG 3.1mg/L。凝血功能：PT 15.5sec；PT% 74.3%，PTR 1.29，INR 1.3，
8、APTT 39.7sec。本病当与脑梗塞、颅内肿瘤及颅内感染等相鉴别。脑出血患者起病后病情很快达到高峰，多有头痛、呕吐等颅内压增高表现，该患者虽起病缓慢，无明显颅内压增高表现，但行头颅CT 已确定有出血灶，可明确诊断。脑梗塞患者亦可见偏瘫、失语、反应迟钝等症状，多起病缓慢，颅内压高表现不明显，可行头 CT 检查明确诊断，颅内肿瘤一般为慢性起病，症状于数月内达高峰，临床症状多为持续性头痛，占位效应明显时出现颅高压症状，此时影像学检查可发现肿瘤病灶，本例患者无上述临床表现，故可排除肿瘤。颅内感染可有前驱感染，伴发热，可出现脑部弥漫性损害的表现，如精神异常、意识改变等，感染累及脑膜时可出现脑膜刺激征
9、，且以偏瘫为首发症状者少见，该例患者头颅 CT 已明确诊断，无需鉴别。三、诊疗计划：1、内科护理常规，一级护理，普食，心电监护，绝对制动，吸氧，记 24 小时出入量；2、目前给予脱水降颅压、减少自由基、补液、促进神经功能恢复等治疗，具体用药如下：20%甘露醇 125ml ivgtt Q6h氨甲环酸氯化钠 100ml ivgtt st0.9% NS 100ml + 依达拉奉 30mg ivgtt Bid0.9% NS 500ml + VitC 2.0 + 15%KCL 10ml ivgtt Qd5% GNS 500ml +门冬氨酸钾镁 4.0 ivgtt Qd尼莫地平片 40mg po Tid胞
10、磷胆碱钠片 0.2 po Tid3、完善入院相关检查，请示上级医师指导进一步诊疗4、中医治疗以醒脑静静点醒脑开窍治疗，益气活血通络为法，方用补阳还五汤加减，处方如下：黄芪 30g 桃仁 15g 红花 15g 川芎 15g当归尾 15g 赤白芍 各 15g 地龙 15g 石菖蒲 15g远志 15g 桑螵蛸 15g 益智仁 15g 杜仲 15g牛膝 15g 桑寄生 15g 鸡血藤 15g患者拒服中药，方药暂未开。5、嘱避风寒、节饮食、适劳逸、调情志，保持大便通畅。住院医师：主治医师：病 程 记 录2011-10-25 10：00 田 XX 主治医师查房常惠存，男性，52 岁，主因“反应迟钝伴记忆力
11、减退 2 天”收入院。入院症见：神清，反应迟钝，记忆力减退，言语减少，纳眠可，二便调。既往体健。神经系统查体：神志清楚，反应迟钝，记忆力、定向力、理解力减退。言语流利，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，口角不偏，伸舌居中。颈软，四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅深感觉对称存在，共济运动协调，双侧病理征（-） ，脑膜刺激征（-） 。辅助检查回报：尿常规：正常范围。便常规+潜血+球杆比：未见异常。生化全项：TBIL 24.54umol/L，DBIL 9.22umol/L，CREA 116.9umol/L，Lp（a） 46.4mg/dl
12、。乙肝五项+抗 HCV：阴性。抗 HIV+梅毒抗体：阴性。心电图：窦性心动过缓。正位胸片（床边）：双肺纹理增多粗重。田 XX 主治医师查房后指示：本病当与脑梗塞、颅内肿瘤及颅内感染等相鉴别。脑出血患者起病后病情很快达到高峰，多有头痛、呕吐等颅内压增高表现，该患者虽起病缓慢，无明显颅内压增高表现，但行头颅 CT 已确定有出血灶，可明确诊断。脑梗塞患者亦可见偏瘫、失语、反应迟钝等症状，多起病缓慢，颅内压高表现不明显，可行头 CT 检查明确诊断。颅内肿瘤一般为慢性起病，症状于数月内达高峰，临床症状多为持续性头痛，占位效应明显时出现颅高压症状，此时影像学检查可发现肿瘤病灶，本例患者无上述临床表现，故可
13、排除肿瘤。颅内感染可有前驱感染，伴发热，可出现脑部弥漫性损害的表现，如精神异常、意识改变等，感染累及脑膜时可出现脑膜刺激征，该例患者头颅 CT 已明确诊断。目前诊断：中医诊断：中风 中经络 气虚血瘀；西医诊断：1. 脑出血急性期 2. 腔隙性脑梗塞。目前给予脱水降颅压、减少自由基、补液、促进神经功能恢复等治疗，中医治疗以益气活血通络为法，方用补阳还五汤加减，处方如下：黄芪 30g 桃仁 15g 红花 15g 川芎 15g当归尾 15g 赤白芍 各 15g 地龙 15g 石菖蒲 15g远志 15g 桑螵蛸 15g 益智仁 15g 杜仲 15g牛膝 15g 桑寄生 15g 鸡血藤 15g患者拒服中
14、药，方药暂未开。2011-10-26 10：00 曲 XX 副主任医师查房 田 XX 主治医师陪同今日查房，患者神清，反应迟钝，记忆力减退，言语减少，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动不利，无咳嗽、咯痰，纳眠可，二便调。心电监护示： BP 130/70mmHg，R 18 次/ 分，HR 60 次/分，SPO2 100%。神经系统查体：神志清楚，反应迟钝，记忆力、定向力、理解力减退。言语流利，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，口角不偏，伸舌居中。颈软，四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅深感觉对称存在，共济运动协调，双侧病理征（-
15、） ，脑膜刺激征（-） 。曲 XX副主任医师查房后指示：患者中老年男性，主因“反应迟钝伴记忆力减退 2 天”入院， 辨病属中医“中风 中经络”范畴，患者素体元气不足，气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉，神机失用，则见反应迟钝，记忆力减退；瘀血阻于舌窍，故见言语减少；舌淡暗有齿痕，苔薄白，脉沉均为气虚血瘀之象。综观症舌脉，本病属本虚标实，病位在脑，证属气虚血瘀证。本病当与痫证、厥证相鉴别：中风与痫证均有猝然昏仆，但痫证为阵发性疾病，主要以肢体抽搐为主要表现，不发时如常人，但可再发，而中风以言语謇涩或失语；或仅以口眼歪斜不遂为特征。厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四
16、肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口眼歪斜等后遗症。本患者无肢体抽搐，而见口舌偏斜，偏身肢体无力，故可资鉴别。目前诊断：中医诊断：中风 中经络 气虚血瘀；西医诊断：1. 脑出血急性期 2. 腔隙性脑梗塞。继续目前脱水降颅压、减少自由基、补液、促进神经功能恢复等治疗，安抚患者卧床休息，保持大便通畅；中医治疗以益气活血通络为法，方药暂未开。2011-10-29 10：00 田 XX 主治医师查房患者神清，反应迟钝、记忆力减退较前减轻，言语减少，无情绪低落，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动不利，无咳嗽、咯痰，纳眠可，二便调。心电监护示： BP 121/78mmHg，
17、R 18 次/分，HR 70 次/分，SPO2 100%。神经系统查体：神志清楚，反应迟钝，记忆力、定向力、理解力减退。言语流利，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，口角不偏，伸舌居中。颈软，四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅深感觉对称存在，共济运动协调，双侧病理征（-） ，脑膜刺激征（- ） 。辅助检查回报：便常规+OB+球杆比：未见异常。生化 I+VI：TBIL 20.7umol/L，DBIL 7.32umol/L，CREA 106.7umol/L。田 XX 主治医师查房后指示：患者脑出血入院第 5 日，已将甘露醇减量至 125
18、ml Q12h，停用维 C 氯化钾组液。前日大便未行，嘱患者大便勿用力，中医辨证为津枯肠燥，予润肠颗粒润肠通便治疗，并予开塞露外用纳肛，现大便已解。继观。2011-11-01 10：00 曲 XX 副主任医师查房 田 XX 主治医师陪同患者神清，反应迟钝、记忆力减退较前减轻，言语减少，无情绪低落，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动不利，无咳嗽、咯痰，纳眠可，二便调。神经系统查体：神志清楚，反应迟钝，记忆力、定向力、理解力减退。言语流利，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，口角不偏，伸舌居中。颈软，四肢肌力 5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅
19、深感觉对称存在，共济运动协调，双侧病理征（- ） ，脑膜刺激征（- ） 。曲 XX 副主任医师查房后指示：患者脑出血第 9 日，目前生命体征平稳，已停用心电监护，停用甘露醇脱水治疗，停用糖盐门冬氨酸钾镁组液，停用醒脑静。调整依达拉奉用量至 30mg Bid，加用舒血宁 20ml 静点 Qd 改善循环治疗。继观。2011-11-04 10：00 田 XX 主治医师查房患者近日眼前出现键盘字母、网页地址栏，伸手触摸时消失，并不停闪现数字，呈螺旋式旋转，记忆力减退，反应略迟钝，无情绪低落，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动不利，无咳嗽、咯痰，纳眠可，二便调。神经系统查体：神志清楚，反应迟钝，记忆
20、力、定向力、理解力减退。言语流利，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，口角不偏，伸舌居中。颈软，四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅深感觉对称存在，共济运动协调，双侧病理征（-） ，脑膜刺激征（-） 。急查头颅 CT：左侧基底节区、左侧丘脑脑出血复查，较 11-10-24 日片吸收好转。双侧基底节区、半卵圆中心、左侧丘脑、右侧额叶皮层下多发缺血腔隙灶。血常规：WBC 7.3109/L，RBC 4.711012/L，HGB 157g/L，NEUT% 68.8%。生化 I+VI：ALT 60.3U/L，AST 17U/L，GLO 36.9
21、g/L，CREA 100.1umol/L，UA 486.8umol/L。凝血功能：正常范围。田 XX 主治医师查房后指示：患者近日出现幻视，考虑为颞叶或枕叶新发病灶，或脑水肿颞叶受压所致，已行头颅 CT 检查除外新发脑出血，择日行头核磁检查明确有无新发脑梗塞。患者头颅CT 示出血部位中线轻度移位，可予甘露醇 125ml 加压静点 Q12h 脱水，予盐水维 C 门冬氨酸钾镁组液补液治疗，记录出入量。将吸氧量减至 8 小时每日。中医辨证为脾虚痰湿，痰蒙神窍，治以健脾利湿，化痰醒神为法，药用如下：党参 30g 茯苓 15g 白术 15g 山药 20g薏苡仁 15g 当归 15g 龙眼肉 10g 远志
22、 15g木香 10g 陈皮 15g 半夏 10g 枳壳 10g厚朴 10g 连翘 15g水煎服，日一剂。2011-11-07 10：00 曲 XX 副主任医师查房 田 XX 主治医师陪同患者无幻视，记忆力减退、反应迟钝较前减轻，无情绪低落，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动不利，无咳嗽、咯痰，纳眠可，二便调。神经系统查体：神志清楚，反应迟钝，记忆力、定向力、理解力减退。言语流利，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，口角不偏，伸舌居中。颈软，四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅深感觉对称存在，共济运动协调，双侧病理征（-） ，脑膜刺激
23、征（- ） 。头 MRI 示：左侧丘脑出血（亚急性期） 。双侧基底节、放射冠区、半卵园中心区、右侧顶额叶腔隙性脑梗塞；右侧半卵圆中心区、右侧顶叶为新鲜梗塞。脑白质脱髓鞘改变。曲 XX 副主任医师查房：根据头颅核磁，补充诊断：急性脑梗塞。考虑患者脑出血第16 天，头核磁示出血部位吸收尚可，停用甘露醇及补液治疗，予马来酸桂哌齐特 240mg 静点扩管改善循环治疗。依达拉奉疗程满予停用，加用茴拉西坦 0.2 Tid 及甲磺酸二氢麦角碱5mg Bid 促智治疗。中医辨证为肝肾不足，予安脑片补益肝肾治疗。患者家属要求缩短吸氧时间，向其讲解吸氧对脑出血及脑梗塞患者的重要性，家属仍坚持要求，改吸氧为 4 小时每日。中医辨证为脾肾两虚，痰蒙神窍，治以健脾益肾，化痰醒神为法，药用如下：黄芪 60g 党参 30g 茯苓 15g 白术 15g 山药 20g 薏苡仁 15g 当归 15g 木香 10g龙眼肉 10g 远志 15g 菖蒲 15g 陈皮 15g半夏 10g 肉苁蓉 15g 熟地 15g 山茱萸 15g枸杞子 15g 补骨脂 15g 牛膝 15g 连翘 20g枳壳 10g 厚朴 10g 水煎服，日一剂。
