1、西华县新型农村合作医疗 住 院 病 历门诊号：科别： 外 病房: 14 床号：15 住院号：1666外 科入院记录（第 1 次） 过敏史：无 姓名：刘桂真 性别：女 年龄：67 岁 籍贯：河南省 西 华 县职业： 农 婚配：已婚 民族：汉 入院日期：2011.3.5现在住址： 黄桥乡前石羊村 病史采取日期 2011.3.5联系人姓名：马秀枝 与病人的关系：母女联系人住址：黄桥乡前石羊村 电话：13103943310 病史叙述者：本人主诉：转移性右下腹痛三天。现病史：病人三天前无明原因及诱因出现腹部疼痛，呈持续性隐痛，开始以脐周为著，无明显阵发性加剧，无腰背部放射，感轻度恶心，未呕吐，无发热，无
2、寒颤，无头痛、头晕，无胸闷、憋气，无腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。在当地诊所行抗炎、对症治疗，症状无明显缓解，疼痛逐渐转移至右下腹，门诊经检查后拟诊为“阑尾炎” ，收入院手术治疗。病人自发病以来，神志清楚，饮食、休息欠佳，大、小便未见明显异常。既往史：既往身体健康，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病史，40 年前曾做过双侧输卵管结扎术，无外伤史；无输血史，否认药物及食物过敏史，无长期服药史，预防接种史随当地社会进行。个人史：生于原籍，长期在家务农，否认疫区接触史，无工业毒物放射性物 质接触史，无重大精神创伤史，否认不良嗜好。 月经、婚育史：13（7/2830 ）经量中等，色暗红，无
3、血块，无痛经史。已绝经 7 年。已婚，20 岁结婚，爱人身体健康，夫妻感情好。 家族史：父母因病去世多年（病因不详） ，兄妹四人，身体均健康，生育二 男三女五个子女，身体均健康。否认家族性遗传病史及传染病史。 体 格 检 查 T:36.8 P:80 次分 R: 18 次分 BP: 12080 mmHg 患者老轻女性，一般情况好，营养中等，发育正常，神志清，精神可，痛苦貌，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及异常肿大，头颅西华县新型农村合作医疗病历续页姓名 刘桂真 性别 女 年龄 67 岁 住院号 1666五官无畸形，眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜无黄染。角膜透明，双
4、侧瞳孔等大同圆约 0.3，运动自如，对光及调节反射灵敏。视力正常。耳、鼻、口无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm,心界不大，心率 80/分，律齐，各瓣膜区未闻 及异常杂音。腹部检查见外科情况。肛门、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动良好。腹壁反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常 ，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况 腹部稍胀，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌轻度紧张，右下
5、腹压痛，以麦氏 点为重，有反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾肋缘下未触及肿大，未触及异常包块， 肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音正常。 辅 助 检 查血常规：RBC 4.8510/L Hb 144g/L, WBC 1.5109/LB 超：肝胆脾肾未见明显异常，子宫附件未见异常。右下腹阑尾区显示一 2219 m 不均匀回声。 初步诊断： 1.腹膜炎。 2.急性化脓性阑尾炎。 住院医师：第 2 页西华县新型农村合作医疗病历续页姓名 刘桂真 性别 女 年龄 67 岁 住院号 16662011.1.6.10：00 首 次 病 程 记 录病例特点1.刘桂真，女，67 岁。转移性右下腹痛三天。2.体
6、格检查：T:36.8 P:80 次分 R: 18 次分 BP: 12080 mmHg 腹部稍胀 ，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌轻度紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾肋缘下未触及肿大，未触及异常包块，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音正常。3.辅助检查：血常规：RBC 4.8510/L Hb 144g/L, WBC 1.5109/LB 超：肝胆脾肾未见明显异常。右下腹阑尾区显示一 2219 m不均匀回声。初步诊断：1.腹膜炎。2.急性化脓性阑尾炎。诊断依据：1.转移性右下腹痛三天。2.体格检查：腹部稍胀 ，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌轻度紧张，右下腹压痛，以
7、麦氏点为重，有反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾肋缘下未触及肿大，未触及异常包块，肠鸣音正常。右下腹阑尾区显示一 2219 m不均匀回声。鉴别诊断： 1. 胃穿孔：病人无溃疡病史，无突然发作的剧烈腹痛。无全腹压痛、反跳痛 症状。病人目前可排除。 2. 右侧输尿管结石：无右下腹疼痛阵发性绞痛，疼痛无向会阴部、外生殖器 放射体征。尿中无红细胞，可以排除。 3. 右侧附件肿物急性扭转：病人 B 超未发现盆腔包块，可以排除。诊疗计划：1.外科护理常规，II 级护理，禁饮食。2.血、尿常规检查，九项检测，B 超检查。3.急症手术治疗。 住院医师：第 3 页西华县新型农村合作医疗病历续页姓名 刘桂真 性别 女
8、年龄 67 岁 住院号 16662011.3.5.16：20 术前小结简要病情;刘桂真，女，67 岁。转移性右下腹痛三天。 T:36.8 查体：腹部稍胀 ，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌轻度紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有反跳痛，余无异常发现。 右下腹阑尾区显示一 2219 m不均匀回声。术前诊断： 1.腹膜炎。2.急性化脓性阑尾炎。手术指征：急性化脓性阑尾炎经抗炎、对症治疗效果不佳。手术方式：阑尾切除术。麻醉方式：连续硬膜外麻醉。术前准备：完善术前有关常规检查， 备皮。 注意事项：1.完成术前谈话。2.严格无菌操作，动作细致到位。 3 解剖清楚， 止血彻底，清创彻底。杜秀红主治医师术前查看病
9、人，对病人的病情、治疗方案 无异议，将术中术后易出现的意外情况详细告知病人。 住院医师： 2011.3.5.17:30 术 后 记 录今日 16：30 在连硬外麻下行阑尾切除术。术中见阑尾充血肿胀明显，根部穿孔，与周围组织粘连较重，脓性液体约 100m，吸尽脓液，行粘连分解阑尾切除术。手术较困难，术中出血少量，补液 1000ml，术后诊断：1.腹膜炎。2.阑尾穿 孔 。术后 P:80 次分 R: 18次分 BP: 12070 mmHg 。术后处理：1.预 防感染治疗。2.补液治疗。3.术后注意观察生命体征变化。 住院医师：2011.03.06.8:00 科主任杜秀红主治医师查房记录术后第一天随
10、科主任杜秀红主治医师查房:患者一般情况好，诉切口稍疼 痛， 能忍受，未排气。查体：T:37.8 ，心肺听诊无异常，腹稍胀，切口无红肿、敷料干燥，肠鸣音弱。科主任多秀红主治医师查房后建议预防感染治疗，综第 4 页西华县新型农村合作医疗病历续页姓名 刘桂真 性别 女 年龄 67 岁 住院号 1666合评估患者术前诊断明确，手术方式合理，手术顺利，术后处理正确，将术后可能出现肠粘连、腹腔粘连、肠梗阻、下肢静脉血栓等并发症告知患者及家属，嘱 其适当下床活动，以促进肠蠕动，预防下肢静脉栓塞。住院医师：科主任主治医师：2011.03.07.08:05 术后第二天，病人一般情况好，未诉不适，肛门已排气。查：
11、T:37.8心肺 听诊无异常，腹部稍胀，切口无红肿，肠鸣音正常。嘱其流质饮食，多下地活动 继续抗炎对症治疗。住院医师： 2011.03.08.08:10 术后第三天，病人一般情况好，诉轻度腹泻，左下腹部疼痛。查：T:36.8心肺听诊无异常，腹部稍胀，切口无红肿，肠鸣音正常，左下腹部轻压痛，继续 观察，继续抗炎对症治疗，今日换药，切口无红肿感染迹象。住院医师： 2011.03.09：8:10 科主任杜秀红主治医师查房记录术后第四天，病人一般情况好，进食普食无诉不适 ，大小便正常，下地活 动自如。病人要求出院，科主任杜秀红主治医师查房后指出：术后患者恢复良好，可以出院，告知出院后注意休息、饮食，术
12、后七天拆线，三月后来站复查。住院医师：主治医师： 第 5 页手 术 记 录门诊号：科别：外 住院号：1666姓名 刘桂真 性别 女 年龄 67 岁 籍贯 黄桥乡前石羊村手术前诊断： 急性阑尾炎 拟施手术：阑尾切除术手术后诊断： 急性阑尾炎 已施手术：阑尾切除术手术者：刘经纬 第一助手：郭孟 第二助手： 第三助手： 守护：陈亚丽麻醉者：方永红 麻醉方式：连续硬膜外 品名：利罗合剂 用量： 8ml手术开始：16：30 手术完成：17.00 共计时间：30 分钟麻醉开始：16：15 am 麻醉停止： 共计时间：手术中药物治疗：手术经过：1.体位、切口：连续硬膜外麻醉成功后，病人取仰卧位，手术野皮肤常
13、规消毒、铺无菌巾。取右下腹部麦氏切口长约 2cm,依次切开皮肤逐层，打开腹膜洗手探查。2.探查：阑尾充血肿胀明显，根部穿孔，与周围组织粘连较重，脓性液体约100ml。吸尽脓液。3.切除阑尾：锐性分离粘连，提出阑尾，弯钳钳夹阑尾系膜切断并缝扎断端，距阑尾根部 0.5cm 处钳夹、切断阑尾并结扎。4 号丝线荷包缝合包埋阑尾残断。4.术中诊断：阑尾炎穿孔。5.清点敷料器械无误后，关闭腹膜，缝合腹壁逐层，敷料覆盖，结束手术。6.送病人安返病房。送检查标本：无做病理切片。手术者： 记录者： 西华县新型农村合作医疗病历续页姓名 刘桂真 性别 女 年龄 67 岁 住院号 16662011 年 3 月 9 日
14、 15：35 出 院 记 录 刘桂真， 女 ， 67 岁。入院日期：2011 年 3 月 5 日 16：10。出院日期：2011 年 3 月 9 日 15：10 。住院天数：4 天 。 入院时情况：转移性右下腹痛三天入院。体格检查：T:36.8 P:80 次分 R: 18 次分 BP: 12080 mmHg 腹部稍胀 ，未见肠型及蠕动波，右下腹腹 肌轻度紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾肋缘下未触及肿大，未触及异常包块，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音正常，余无异常发现。入院诊断 ：1.腹膜炎。2.急性化脓性阑尾炎。治疗经过：与 2011 年 3 月 5
15、 日 16：30 在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。术后补液，抗炎对症治疗。术后两天出院。出院时情况：病人生命体征平稳，饮食如常，大、小便正常，下地活动自如，切口无红肿，愈合良好。出院诊断：1.腹膜炎。2.阑尾穿孔。 出院医嘱：1.注意休息、饮食。2.继续输液抗炎治疗。3.术后七日拆线。4.三个月内复诊一次。住院医师：西华县计划生育服务站诊断证明书姓名刘桂真 性别女 年龄 67 岁 门诊号 单位 黄桥乡前石羊村 住院号 1666病程经过：转移性右下腹痛三天入院。体格检查：T:36.8 P:80 次分 R: 18 次分 BP: 12080 mmHg 心肺听诊无异常，腹部稍胀，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌轻度紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾肋缘下未触及肿大，未触及异常包块，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音正常，余无异常发现。诊断：1.腹膜炎。2.阑尾穿孔。医师意见：与 2011 年 3 月 5 日 16：30 在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。术后补液，抗炎对症治疗。术后四天出院。病人饮食正常，大小便正常，下床活动自如，切口无红肿，愈合良好。嘱病人术后七天拆线。 外科医师： 年 月 日（盖章）
