1、剥脱综合征概述:概述：剥脱性综合征(exfoliation syndrome，pseudoexfoliation)系多种眼组织综合的一种异常蛋白质，阻塞了小梁网引起小梁功能减退，眼压升高导致青光眼。剥脱物表现为灰白或蓝白色无定形蛋白质碎屑物，不仅限于晶状体前囊，且可见于有基底膜的其他眼组织上，如悬韧带、角膜、虹膜、睫状体、前玻璃体面以及眼球外的某些组织，如结膜血管及近眼球后极部的眶组织中，故又可称为基底膜综合征。小梁网常有明显色素沉着，有时可扩展达 Schwalbe 线。与其相伴的青光眼对药物治疗的反应，比原发性开角型青光眼差。1917 年 Lindberg 首先描述这些慢性青光眼的瞳孔缘碎屑
2、物质的沉着，并揭示此沉着物部分来源于剥脱的晶状体前囊。经组织化学证明，晶状体前囊的碎屑物不同于晶状体囊膜，且病变未累及晶状体囊膜，因而提出假性剥脱，以区别高温下吹玻璃工人的晶状体囊的真性剥脱，故以“剥脱综合征”的命名较适宜。流行病学:流行病学：XFS 的发生遍布全球，但具有地域性分布的特点。最近报告 XFS 的患病率较以前增高。在挪威、英格兰、冰岛、瑞典、丹麦、德国为高发区。XFS 的发生有种族差别，但在不同国家或地区又不尽相同。多见于白人，而中国人罕见。在美国的患病率与西欧相似。爱斯基摩人患病率几乎为零，印第安人可高达38%，冰岛最高患病率约为 25%，芬兰超过 20%，丹麦较低约为 5%。
3、XFS 有随年龄增长而患病率增加的趋势。发病年龄常在 6975 岁，很少小于 40 岁。也有报告最小年龄为 22 岁。性别差异报道不一。有人认为女性常见。XFS 男性患者最可能伴发青光眼。另有些研究则发现伴有青光眼的 XFS 病人无性别差异。XFS 合并青光眼的患病率亦不一(0%93%)。多为开角型青光眼，有约 20%闭角型青光眼。在开角型青光眼人群中 XFS 的患病率要比年龄匹配的非青光眼人群高的多。在挪威中部，有 60%的青光眼病人受累。丹麦开角型青光眼中 26%伴有 XFS，澳大利亚当地居民则为 8.1%，印度为 34%。多为单眼发病，亦有随着时间的延长发展成双眼者。有些单眼病例，另眼结
4、膜活检常为阳性。因为在大多数受影响的另一只眼经检查已有 XFS 色素相关性体征，XFS 实际上属于不对称性的疾病。许多欧洲文献报道双眼受累病例愈来愈多，与单眼比例高达 31。另眼发展成 XFS 的可能性 5 年为 6.8%，10 年后为16.8%。有人报道 5 年后另眼发病率在 30%40%。双眼受累的病人较单眼受累的年龄稍大。病因:病因：1.遗传 虽然已有家族性 XFS 发病的报道，但遗传方式仍然不清。同一血统发生 XFS 与慢性开角型青光眼的关系有关报道的结果不一。2.感染 有人发现 343 对夫妇 XFS 的发生要比他们单独生活时明显增高。Ringvold 发现在 XFS 眼标本中有 3
5、050nm 膜结合微粒，提示可能有病毒引起本病的可能。在这方面有待进一步研究。3.气候 有人提出本病与阳光暴露有关。澳大利亚当地居民的 XFS 与紫外线的接触关系密切。XFS 的发生在巴基斯坦山区人群中似乎比低海拔人群中更常见。发病机制:发病机制：1.发病机制 有关剥脱物的来源有以下两种学说：沉着物学说认为剥脱物来自晶状体前囊下的上皮细胞综合而成，继而沉着于晶状体表面。但在白内障囊内摘除术后，剥脱物仍继续存在，说明晶状体在形成剥脱物中不是主要的。亦有人提出剥脱物来自虹膜。因虹膜的前界膜、色素上皮层及血管壁上均有剥脱物。局部产生学说认为剥脱物来源于晶状体囊的退行性变或晶状体上皮细胞代谢异常而产生
6、。随着年龄老化，晶状体上皮层的剥脱物逐渐经囊膜移向其表面。也有人持剥脱与沉着同时发生的观点。2.XFS 合并青光眼的发病机制 一般情况下，仅少数 XFS 患者可伴有青光眼，大多数经多年追踪观察也不伴发青光眼。XFS 合并的青光眼常为开角型，前房深度正常。可能的机制为剥脱物和色素的结合堵塞了小梁网。另外，小梁细胞由于剥脱物质的产生和沉集而功能受损，但后者不是主要原因，因为在正常眼的小梁上有时也可出现广泛的色素沉集。已经证实小梁网内有剥脱物游离，Schlemm 管有破坏，小梁网内有色素分子存在。XFS 合并闭角型青光眼的发病机制：XFS 合并闭角型青光眼一般十分少见或只是巧合，大多数报道为散发病例
7、，患病率为 1.5%3%。但 XFS 中的窄房角较常见。Wishart 等在 76 例 XFS 的房角镜检查时，在 73 例青光眼中有 32%的房角为周边前粘连或房角关闭，全部病例小梁色素均增加。当色素有明显不对称时，青光眼的发生就更为常见。XFS 的前房容量较对照组减小，推测可能是该病的一种原因或结果。临床表现:临床表现：1.一般临床表现 XFS 的病程非常缓慢，可长达 1020 年。眼前节具有许多极轻微而又重要的改变，需在裂隙灯下仔细检查，才能识别：(1)结膜：一般情况下结膜无明显异常。进行性病例，荧光血管造影可显示规则性的边缘血管缺损和新生血管区。可表现有前睫状血管充血。(2)角膜：内皮
8、层后面有弥散的簇状或片状细小的碎屑状剥脱物沉着，偶尔呈 Krukenberg 梭状沉着。有的角膜内皮改变较轻，包括细胞计数下降，多形性改变，这种损害在双眼均可出现，与伴发青光眼的严重程度和病程无关。(3)虹膜和瞳孔：虹膜前表面有粗大颗粒状色素沉着区，很少虹膜震颤。虹膜血管造影异常，包括血管数量减少，正常放射状走形丢失，新生血管丛和荧光渗漏。虹膜括约肌上有特殊的色素沉着，而虹膜周边部少见是其特征。近瞳孔缘区的括约肌，经虹膜透照法检查呈不规则“蛾食”状或“漩涡”状的色素脱失斑块，多在下方。瞳孔缘呈现具有诊断性的灰白色碎屑小片，多数在未扩瞳时可查见。这是 XFS 患者早期易被忽略的体征。(4)前房及
9、房角：未扩瞳时偶见前房内少量色素浮游，扩瞳后色素性漂游物明显增加，而前房深度与正常眼多无区别。虹膜角膜角的小梁网色素沉着，分布不均匀，在 Schwalbe 线上方有时出现一色素线称Sampaolesis 线，但此线不如色素播散综合征者明显。房角内可有少量分散状态的碎屑状剥脱物。前房内的色素性漂游物是由虹膜摩擦晶体表面的剥脱物使其脱落所致。这也是 XFS 的特征性表现。小梁网色素倾向于参差不齐、斑点状、轮廓不清，这些是早期诊断的特点。小梁网色素沉着与眼压升高关系密切。伴XFS 的正常眼压性青光眼患者，这种色素沉着很少见。(5)晶状体：经扩瞳后见晶体表面的病变分为 3 区：即半透明的中央区；颗粒状
10、的周边区及中间的透明区。中央区直径 12.5mm，边界清楚，其边缘有剥脱碎屑物，18%20%患者无中心盘区。边缘的剥脱物常向前翻卷。中间的透明区是由瞳孔的生理活动在晶状体表面由虹膜摩擦而产生的。周边区始终存在，可能在其周边呈颗粒状，而中央则呈雾状白色和放射状条纹，后者常可见到。周边的颗粒层即是未受破坏的剥脱物堆集。在缩瞳治疗中，中央盘区可能发展为颗粒状表现。连接着中心区与周边区的中间带，偶见桥状的剥脱物。晶状体上剥脱物早期的表现可为均匀一致的毛玻璃状或草席样外观，或有模糊的放射状非颗粒样条纹环，分布在虹膜后晶状体前囊的中 1/3，这些体征用窄光带以 45角聚焦在晶状体表面容易发现。随着时间发展
11、，条纹加宽和融合，形成了一个连续齿线。用 Scheimbflug 照相技术有助于 XFS 的早期发现。剥脱物也可出现在人工晶状体上。(6)睫状体及悬韧带：采用视野镜(cycloscope)检查，在晶状体中纬线区、悬韧带及睫状突上可有剥脱物积聚。悬韧带受累常常很严重，可被剥脱物完全覆盖或替代，因脆性增加可断裂，出现晶状体不全脱位或完全脱位。在 XFS 白内障囊外摘除术时，因悬韧带病变，使术后并发症大大增加。(7)玻璃体：前玻璃体膜上有剥脱物积聚，在玻璃体纤维上也发现有剥脱物存在。有报道发现在白内障囊内摘除后数年，玻璃体上的剥脱物仍继续增多，进一步说明剥脱物还来自除晶状体囊膜外的其他组织。2.合并
12、青光眼时的临床表现 XFS 在散瞳后眼压可升高达 30mmHg，因此在 XFS 病人中散瞳后应注意眼压测量。XFS 可合并开角型和闭角型青光眼，前者多见。且其对视神经损害往往比原发性开角型青光眼要重些，即视野损害与视盘损害均明显，而对药物治疗反应较差。XFS 可能伴有角膜水肿和急性眼压升高，常高于 50mmHg，房角是开放的。闭角型青光眼的发生是因为悬韧带的薄弱使晶状体轻微向前移动，易使瞳孔闭锁，特别是在卧位时，缩瞳使其加重，毛果芸香碱能够促使 XFS 的闭角型青光眼的形成。3.XFS 与眼有关疾病及全身的关系(1)白内障：XFS 与白内障形成的关系愈来愈密切，但二者的病因学关系仍然不清。在
13、XFS 中的白内障发生明显增加，反之亦然。在 XFS 中，囊膜破裂和玻璃体脱出是白内障囊外摘除常见的并发症。眼压升高也常出现。晶状体皮质与囊之间可出现“粘连”。XFS 的晶状体囊平均厚度与正常人无明显差异。(2)局部缺血：XFS 的虹膜血管广泛受累，血管腔变窄，出现灌注减少，甚至管腔可完全闭塞。血管内皮细胞和周细胞变性。有人发现 XFS 中有 50%患者有潮红，肢体血管也有异常。新生血管分支延伸到虹膜后粘连可致微血容量减少。在一项研究中，因中央视网膜静脉阻塞(CRVO)引起的新生血管性青光眼而行眼球摘除术，有 35%伴有剥脱性青光眼。(3)角膜瘤：有时在 XFS 男性患者，角膜有椭圆形变性(气
14、候性泡沫状角膜病)，而女性患者却无。在澳大利亚当地居民也有这样病变，这种关系可能是环境因素造成的。(4)与全身关系：现在认为 XFS 是一种全身性疾病。剥脱物可出现在眼部多种组织上和心、肝、肺等结缔组织或纤维隔上。它与全身性疾病的关系不清。伴青光眼的 XFS 患者与原发性慢性开角型青光眼相比，AH 分泌减少，而 HB 分泌增加。有人还发现 34.4%的 XFS 术前房水中有抗核抗体。在糖尿病性视网膜病变中，特别是那些伴有增殖性视网膜病变的病人，XFS 发生率较低。在有 TLA 病人中，XFS 与年龄匹配的正常人相比发病率较高，提示在 XFS 发生中，低灌注可能有某种作用。并发症:并发症：核性白
15、内障及青光眼性视神经损害等。实验室检查:实验室检查：组织病理学检查显示的特征为：结膜与角膜：电镜下见角膜缘处的球结膜及睑结膜血管的内皮细胞近基底膜处，有典型的微纤维颗粒状物。角膜内皮细胞内可见被吞噬的剥脱物。小梁网：小梁网间隙及 Schlemm 管内，有剥脱物沉着。超微结构显示剥脱物积聚于小梁网内皮细胞下及 Schlemm 管的内、外壁上，甚至在内皮细胞内的空泡中。虹膜：瞳孔缘区有剥脱物黏附。剥脱物散布于虹膜的基质、隐窝、前界膜上、括约肌及开大肌的肌纤维间、虹膜的后表面以及围绕虹膜血管。电镜检查见剥脱物位于内皮细胞下，伴有基底膜破裂及退行性变。晶状体及悬韧带：典型的晶状体改变可分为 3 个区即
16、：A.中央区：透射电镜下见含微纤维的剥脱物、散在的细胞器官及色素颗粒。在光学显微镜及电镜下，见晶状体囊膜与剥脱物间，仅有极疏松的贴附，因而易被外来的机械性接触而抹去；B.中间区：光镜与电镜检查，此区无剥脱物存在，该区晶状体囊膜亦正常；C.周边颗粒区：光镜及电镜下该区晶状体的前囊表面有细小树枝状剥脱物存在，有时含色素。偶见因剥脱物的存在引起的虹膜后粘连。此外前、后晶状体的中纬线区及悬韧带上均可见剥脱物。睫状体：睫状突被剥脱物包裹如羽绒状，且剥脱物与睫状上皮细胞牢固地黏着。其他辅助检查:其他辅助检查：无特殊辅助检查。诊断:诊断：根据裂隙灯检查下的特征性表现：瞳孔缘有典型灰白色小片状剥脱物碎屑及瞳孔
17、缘色素皱褶部分或全部缺失；扩瞳后见晶体前囊表面沉着物的 3 个区。扩瞳时有游离色素释放于前房内以及角膜内皮后的色素沉着物。虹膜括约肌上特殊的色素沉集而虹膜周边部少见。房角镜检查(用 Koeppe 镜比 Zeiss 或Goldmann 房角镜更为适宜)：小梁色素增加，分布参差不齐，轮廓不清或呈斑点状，可作为早期诊断的一种特点。色素沉积在 Schwalbe 线前方形成 Sampadesis 线。虹膜血管造影异常改变，结膜的血管形态缺失等有助于诊断。进行眼压、视野及眼底检查以明确有无合并存在的青光眼。用 Scheimbflug 照相技术检查晶状体上剥脱物有助于早期 XFS 发现。鉴别诊断:鉴别诊断：
18、1.色素播散综合征 最易与剥脱综合征相混淆，也是 XFS 鉴别诊断中一个最主要疾病。色素播散综合征是一种自发性疾病，主要表现在 3040 岁近视患者，在男性患者更易伴发青光眼，而女性少见，二者之比为 2131。从虹膜释放的色素颗粒较小，不弥散于虹膜表面，而是堆积在虹膜皱褶内。常有Krukenberg 梭形色素沉着。透照法检查在虹膜中周部有裂隙状、放射状色素缺失。小梁网上的色素带常比 XFS 更为致密，在老年人鉴别较困难，色素带则较平滑，紧贴在小梁网的后带，而 XFS 的色素带呈明显的沙砾状。一些色素播散综合征的病人可发展为 XFS，双侧青光眼也易出现。因色素播散综合征几乎是双侧对称性的，一个伴
19、有双侧色素播散综合征和单眼眼压高的老年的病人，应怀疑有 XFS 的可能。2.虹膜炎继发性青光眼 虹膜炎的房水闪光阳性，有细胞漂游，并伴有虹膜周边前粘连或后粘连，患者一般较年轻，且可合并全身性疾病，如青年性类风湿性关节炎，而眼前部无剥脱物质沉着。3.其他类型的晶状体剥脱症(1)真性晶状体剥脱症(晶状体囊分层症，capsulardelamination)：本病见于眼外伤、重度葡萄膜炎及暴露于高温作业等。裂隙灯检查见晶体前囊有透明的伴有卷曲边缘的薄片，与本病的剥脱物呈霜样不同，且常不伴有青光眼。异物如铜、铁眼外伤也可出现晶状体剥脱，但十分少见。虹膜炎导致的小梁网色素沉着，但是在晶状体前囊上无剥脱物可
20、鉴别。还有其他原因引起的小梁网色素沉着，如 Fuchs 异色性虹膜睫状体炎，老年性或术后的房角色素，眼内肿瘤引起的色素，结合它们在临床上其他表现，鉴别不难。(2)原发性家族性淀粉样变性病：系全身性疾病合并某些眼部表现。可伴有青光眼。在虹膜及瞳孔缘、晶体前囊有灰白色薄片状剥脱物以及虹膜角膜角处的色素沉着。在超微结构上与 XFS 不同，可能是一种XFS 的亚型。治疗:治疗：1.药物治疗 XFS 伴有开角型青光眼的主要药物治疗方法，与原发性开角型青光眼相同。XFS 中的青光眼比慢性开角型青光眼对药物的反应差，疗效不佳。与色素播散综合征的治疗一样，缩瞳仍是开始治疗的最好选择，因为它不仅能增加房水流出也
21、可抑制瞳孔运动，减少剥脱物的数量和色素播散。毛果芸香碱对 XFS 治疗是有益的，加用肾上腺素、 阻滞药比在慢性开角型青光眼中更有效，碳酸酐酶抑制药与在慢性开角型青光眼中疗效基本一致。2.激光和手术治疗 已有氩激光小梁成形术成功治疗 XFS 的报道。但可引起突发性眼压升高。激光术后，维持缩瞳，可防止进一步的色素游离及堵塞小梁网。当激光术后眼压峰值更高时，可再次行激光治疗。激光虹膜切开术可用于 XFS 合并闭角型青光眼的治疗，Nd：YAG 激光较氩激光效果好。在药物治疗无效时，需行小梁切除术，或其他滤过性手术。其成功率与原发性开角型青光眼相似。不过术后眼压要比开角型青光眼术后的低。也可行小梁切开术。最近成功应用“小梁吸除术”(trabecular aspiration)，即从小梁网中吸除剥脱物的方法。行晶体囊外摘除能控制眼压，但术后多只有短暂效果，因术后玻璃体前膜上继续不断地有剥脱物质沉着。因而单纯行晶状体摘除术，不能达到治疗目的。不过可清除晶状体虹膜摩擦引起的进一步色素脱失。晶状体囊外摘除对伴有青光眼的 XFS 眼压控制方面可能更为有效，无青光眼者无效。而且降低眼压能逐渐改善 XFS 的小梁功能。预后:预后：良好，但要注意病程监测。预防:预防：目前没有相关内容描述。
