1、功能失调性子宫出血的临床路径一、诊断流程 功血的诊断应按照下列步骤进行1 确定异常子宫出血的模式 如果周期、经期、经量都异常称之为不规则出血。经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血 可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。 2. 除外器质性疾病 这是诊断功血的关键 功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病 包括非生殖道及生殖道其他部位的出血、全身器质性疾病、生殖系统疾病和医源性出血相鉴别。少数情况下功血也司与无症状的子宫肌瘤并存。3. 鉴别有无排卵及无排卵的病因 有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。无排卵型功血患者月经可完全不规律 有排卵型功血患者的月经
2、常常仍有规律可循 根据 BBT、出血前 59d 测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。 二、青春期功能性失调性子宫出血的治疗 青春期功能失调性子宫出血治疗的近期目标是止血 远期目标是防止长期无排卵的潜在的子宫内膜病变 随访以及时发现慢性激素失衡如多囊卵巢综合征 （polycystic ovary syndrome PCOS）防止长期病理性后遗症。(一 ) 止血 主要用药是性激素。给予雌激素通过子宫内膜增殖修复子宫内膜的出血部位 孕激素促使子宫内膜转化为分泌期或萎缩。青春期功血大部分是无排卵性出血 多数情况下孕激素或含有高效孕激素的口服避孕药可有效控制无排卵功血的出血 而对出血量大、一般
3、状况差的少女 雌激素是最好的选择。超声检查可能对诊断有一定帮助 特别是除外器质性疾病 但测定内膜厚度的意义尚有争议。若使用下列方案均未能止血 应考虑无排卵性功血以外的其他病因。 1 孕激素 也称“子宫内膜脱落止血法”或“药物刮宫” 因停药后短期即有撤退性出血 适用于贫血不很严重如血色素80g 一 90g L 的患者。药物以天然黄体酮最常用 合成孕激素的活性较高 对青春期发育中的下丘脑一垂体一卵巢轴(HPOA)而言作用较强 故不作首选。用法如下 (1) 孕激素撤退 a) 黄体酮 2040mg 肌肉注射 qd 3 5 天。酌情加用丙酸睾丸酮 3 5 天以减少撤退性出血量。 b) 地屈孕酮 (达芙通
4、 ) 10mg 次 1 天 2 次5 7 天。 c) 口服微粒化孕酮(琪宁)每日 200mg 300mg 3 5 天 d) 醋甲羟孕酮(MPA) 每日 610mg 10 天。 (2) 大剂量孕激素内膜萎缩 使用这些大剂量孕激素的患者可出现库欣样表现 并可有卵巢抑制 因而不作为首选方法。具体用法详见育龄期无排卵功血的治疗一节。 2 口服避孕药 欧美国家较多采用此法。适用于长期而严重的无排卵出血。用法为 1 天 2 次 每次 l 片 连用 5 7 天 然后 1 天 1 片维持至 21 天周期结束。如果减量至 1 天 1 次后又开始出血 则 1 天 2 次的剂量维持到 21 天。一些重度出血和贫血的
5、患者需用 1 天 4 次 使其在 2436 小时内止血 连用 3 4 天后改为 1 天 3 次 3 天后改 1 天 2 次达两周。 3 雌激素 也称“子宫内膜生长修复法” 适用于出血时间长、贫血严重如血色素80rnl。事实上主诉月经量多的患者中 仅 40 客观测量符合。 1 诊断 特别强调除外器质性疾病 必要时可行宫腔镜检查(器质性疾病详见附件。 2 功能性月经过多一局部发病机制包括 不同 PG 比例失衡 纤溶亢进 卵泡期内膜 VEGF、N0 表达增加，内膜 ET 活性、bFGF 受体下降，使血流增加 内膜出血相关因子(EBAF) 基因表达增加，血管生成素(Ang)1 下降 与 Ang2 比值
6、降低 血管稳定性降低 转化生长因子(TGF)族促 ECM 重建异常 天然 TGF 对抗物异常血管形成素(AngiopoietinAng) 异常。 药物治疗 (1) 无避孕要求或不愿激素治疗者 从周期第 1 天起连续 5 天 1) 抗纤溶药 氨甲环酸 (妥赛敏) 1 g2 3 次 日 减少经量 54 经血量200ml 者92 经血量80ml。无栓塞增加报道。 2) 抗前列腺素合成药 氟灭酸 0.2g3 次 日 甲灭酸0.5g3 次 日。甲灭酸减少经量 20 。 3) 不良反应 恶心、头晕、头痛等。 (2) 要求避孕者 内膜萎缩治疗。 1) 左诀诺孕酮 0.751.5mgd 周期第 526 天 减少30 失血量。 2) 左诀诺孕酮宫内释放系统(Lng-IUS 曼月乐) 宫腔释放 Lng20gd 有效期 5 年。经量减少20-30 闭经 血E2 水平不低12-30 小卵泡囊肿。停用 1 月后作用消失。副作用少 最初 6 个月可能突破出血。 3 手术治疗
