1、内蒙古医学院 附属医院 理论课教案 （首页） 学科名称 儿科学 授课时间 2007 年 4 月 26 日 5.6 节 授课专业 医学 本科 授课年级 2003 级 教师姓名 管京生 教师职称 教授（主任医师） 教材名称 儿科学 出版社 /版次 人民卫生出版社 /第六版 教材 主编 杨锡强、易著文 授课学时 2 学时 授课题目 （章，节） 第十六 章 神经系统疾病 第三 节 化脓性脑膜炎 教学目的与要求： 1、 掌握化脑的临床表现、脑脊液改变的特点、诊断及治疗原则（重点为抗生素治疗） 2、 掌握化脓性脑膜炎、病毒性脑炎及结核性 脑膜炎临床表现和脑脊液的区别。 3、 熟悉本病的致病菌和入侵途径 4
2、、 熟悉本病的并发症和后遗症 5、 了解本病的病理 教学重点： 化脓性脑膜炎的临床表现、诊断、治疗原则 。 教学难点： 化脓性脑膜炎 发病机理 参考资料： 1、 杨锡强，易著文主编 .儿科学 .第 6 版 . 北京 :人民卫生出版社 ,2004:459-463. 2、胡亚美 ,江载芳 . 诸福棠实用儿科学第 7 版 .北京 :人民卫生出版社 ,2002 :912-926. 3、左启华主编 .小儿神经系统疾病 .第 2 版 . 北京 :人民卫生出版社 ,2002 :577-584. 内蒙古医学院附属医院理论课教案 （续 一） 主要教学 内容 （讲课提纲） 时间安排 备注 化脓性脑膜炎 (puru
3、lent meningitis，简称化脑 )，系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。小儿，尤其是婴幼儿较常见。临床以发热、呕吐、头痛及精神改变等症状、脑膜刺激症和脑脊液改变为特征。 病 因 新生儿容易发生肠道革 兰氏阴性杆菌脑膜炎，其中大肠杆菌占第一位，其次为变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌等 ;溶血性链球菌 B 组所致者国外较多。 病 理 生 理 细菌抵达脑膜可通过多种途径，如外伤或手术直接接种，淋巴或血流播散等。由于小儿防御、免疫功能均较 成人弱，病原菌容易通过血脑屏障到达脑膜引起化脑。婴幼儿的皮肤、粘 膜、胃肠道以及新生儿的脐部也常是感染侵人门户。化脑也可是颅骨外伤、骨折的并发症，特别是那些涉及
4、副鼻窦的骨折更可形成颅内与外界的直接通道，成为细菌侵人门户 :此外，脑膜炎亦可见于有皮肤窦道或脑脊髓膜膨出患儿，此时颅内与外界相通，细菌可经此直接进人蛛网膜下腔。细菌是否人侵中枢神经系统 与机体免疫功能状态和细菌数量、毒力有关。 临 床 表 现 各种 细菌所致化脑的临床表现大致相仿，可归纳为感染、颅压增高及脑膜刺激症状。其临床表现在很大程度上取决于患儿的年龄。年长儿与成人的临床表现相似。婴幼儿症状一般较隐匿或不典型。 化脑发病急，有高热、头痛 、呕吐、食欲不振及精神萎靡等症状。起病时神志一般清醒，病情进展可 发生嗜睡、澹妄、惊厥和昏迷 ， 严重者在 24 小时内即出现惊厥、昏迷。 （ 2 学时
5、） (5 分钟 ) (5 分钟 ) （ 10 分钟 ) （ 20 分钟） （启发式或讨论式讲授并强调不同年龄患儿致病菌不同） （配合多媒体图解讲授，并强调为何 1 岁以下是化脑患病高峰） 若未及时治疗，颈强直加重头后仰、背肌僵硬甚至角弓反张。当有呼吸节律不整及异常呼吸等 中枢性呼吸衰竭症状，并伴瞳孔改变时，提示脑水肿严重已引起脑病。 婴幼儿 期化脑 病急缓不一。由于前囟尚未闭合，骨缝可以裂开，而使颅内压增高及脑膜刺激症状出现较晚，临床表现不典 型 。新生儿特别是未成熟儿的临床表现显然不同 .起病隐匿，常缺乏典型症状和体征。 实 验 室 检 查 1.血象白 细胞总数及中性粒细胞明显增加贫血常见于
6、流感杆菌脑膜炎。 2.血培养早期、未用抗生素治疗者可得阳性结果。能帮助确定病原菌。 3.咽培养分离出致病菌有参考价值。 4.点涂片流脑患儿皮肤癖点涂片查见细菌阳性率叮达50%以上。 5.脑脊液常规、涂片 、 生化及检菌。 6 .电子计算机 x 线断层摄相 (CT)及核磁共振 ( MRI) 诊 断 由于 各种脑膜炎的致病微生物、临床经过、治疗方法与预后各不相同，临床上 首先要区别是否为化脓 性脑膜炎和确定细菌种类。对可疑者应早作腰穿检查脑脊液进一步。 遇有以下情况应考虑有化脑可能 :病儿有呼吸道或其他感染 ， 同时伴有神经系统症状。有头皮、脊背中线的孔窦畸形、头颅创伤，同 时伴有神经系统症状。婴
7、儿不明原因持续发热，经一般治疗无效。婴 幼儿初次高热伴惊厥，而不能用一般高热惊厥解释者 ， 争取及早做 脑脊液检查，以免延误诊断。新生儿及婴儿脑膜炎早期病原菌刚刚开始浸人脑膜，脑脊液变化可能不明显，高度怀疑时应隔一、二日后重复检查。 7 分钟 10 分钟 （讨论 式或启发式讲授年龄小于3 个月的幼婴和新生儿化脑的不典型表现） （配合多媒体讲授脑脊液的特点并与病脑、结脑的脑脊液特点相鉴别） 近年来脑脊液改变不典型的化脓性脑 膜炎日渐增多，可表现为脑脊液常规、生化完全正常，或脑脊液细胞数 轻度增加，分类以淋巴细胞为主，生化完全正常，但脑脊液培养获得致病菌而证实为化脑 。 鉴 别 诊 断 1.病毒性
8、脑 (脑膜 )炎 此病起病一般较急，脑脊液外观、生化、常规及病原学检测可鉴别。并 应注意流行病学特点及临床特殊表现，以助鉴别。某些病毒脑炎早期，尤其是肠道病毒感染 ，脑脊液细胞总数可明显增高，且以多核自细胞为主，但糖量一般正常。 2 结核性脑膜炎 起病多较缓慢，常先有 l-2 周全身不适的前驱症状。也有急骤起病者，尤其是患粟粒性结核的婴儿、，典型结核性脑膜炎脑脊液 有典型改变。 当脑脊液改变不典型时，应仔细询问患者有无结核接触史，检查身体其他部位是否存在结核病灶，进行结核菌素试验，在痰及胃液中寻找结核菌等以助诊断。必要时用脑脊液作结核菌培养及动物接种， 3.真菌性脑膜炎临床表现、病程及脑脊液改
9、变与结核性脑膜炎相似，起病缓慢症状更为隐匿，病程更长，病情可起伏加重，颅压增高，脑膜刺激症状可不明显，确诊靠脑脊液印度墨汁染色见到厚荚膜的发亮圆形菌体，在沙氏培养基上有新型隐球菌生长。 并 发 症 1、硬膜下积液 2、颅高压 3、脑室管膜炎 4、脑积水 5、脑性低钠 6、其他 10 分钟 10 分钟 治 疗 1.抗菌治疗治疗 (1)病原菌尚未明确之前 ， 可根据不同年龄、季节结合临床分析何种致病菌可能性 大，选择 1-2 种有效抗生素。病原菌未确定的散发病例，尤其婴幼儿多选用三代头抱菌素， （ 2）脑脊液抗生素浓度应达有效杀菌浓度 ， 因此要选择易于透过血脑屏障的抗生素。 （ 3）抗生素使用的
10、剂量要足够，至完成全部疗程均不减量。抗生素给药的方法也很重要，将抗生素每日总量分 3一 4 次静脉给药，每次量可在 1 一 2 小时左右滴完 ，使药物浓度在血循环中形成几次高峰值，以利进人脑脊液， 。 （ 4)疗程及停药指征 鉴于化脑是种严重中枢神经系统感染，其疗程应视病菌种类、病情轻重、有无合并症以及治疗反应而不同 。 停药指征 完成疗程时症状消失、退热一周以上，脑脊液细胞数少于 2 0x 106/L 且均为单核细胞，蛋白及糖量恢复正常。一般完全达到这此标准，少需 8-10 天，多则 l 月以上，平均 2 3 周左右。 2.对症处理 （ 1）控制惊厥 。 （ 2）减低颅内压 : (3)抢救休
11、克及 DIC: (4矫正脑性低钠血症 : （ 5）治疗硬脑膜积液 : 4 其他 预 防 加强卫生宣传，加强水源、食品及粪便的管理。培养儿童卫生习惯，饭前便后洗手。对食物、食具、尿布、玩具等要作好日常消毒工作。注意气候 变化，避免过热和 受凉 。 20 分钟 3 分钟 内蒙古医学院附属医院 理论课教案（续二） 教学内容说明 备注 教学手段及方法： 理论课讲授，多媒体配合，多采用启发式和讨论式方法。 启发式或讨论式具体内容： 化脓性脑膜炎的临床表现 及治疗原则 多媒体教学内容安排： 化脓性脑膜炎的临床表现、脑脊液改变的特点、诊断及治疗原则使用多媒体 。 双语授课安排 关键词使用英语 Purulen
12、t meningitis 化脓性脑膜炎 Lumbar puncture 腰椎穿刺术 Nuchal rigidity 颈强直 Brain edema 脑水肿 Brain hernia 脑疝 Subdural effusion 硬脑膜下积液 Pathogenic organisms 致病微生物 小结及课后 思考题： 小结 1 化脓性脑膜炎 ， 系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。小儿，尤其是婴幼儿较常见。临床以发热、呕吐、头痛及精神改变等症状、脑膜刺激症和脑脊液改变为特征。 2 化脑 易并发硬脑膜下积液，脑室管膜液，脑积水，各种神经功能障碍等。 3 化脑的诊断有赖于脑脊液的检测。 4 化脑预后严重，故抗生素应选择对病原菌敏感，且能较高浓度透过血脑屏障的药物。急性期要静脉用药，做到用药早，剂量足和疗效够。 思考题 ： 1. 化脓性脑膜炎的 临床表现 2. 化脓性脑膜炎的 诊断要点是什么？ 3. 化脓性脑膜炎的治疗原则 教研室审阅意见 ： 教研室主任签名： 年 月 日 内蒙古医学院 附属医院教学部制
