1、中醫病例格式與寫作,花蓮慈濟醫院中醫科CR陳怡真2012.06.19,中醫病例書寫格式,一、基本資料二、主訴三、現病史四、過去病史五、個人史六、家族史七、檢驗與檢查八、中醫四診,九、時序圖十、臟腑病機四大要素分析(理法)十一、病因病機分析圖十二、診斷十三、治則十四、方藥 (方針、方術)十五、追蹤診療經過十六、討論:西醫、中醫,一、基本資料,姓名性別年齡病歷號碼婚姻職業初診日期問診日期,二、主訴,症狀+時間。儘可能以病人的口語方式將其最憂慮的症狀及其發生的時間做簡短的敘述。儘可能避免使用代表診斷或與診斷相關的辭句。,主訴的寫法,主訴主要就醫的症狀時間什麼症狀？多久了？例：經行小腹刺痛2年。如果有
2、一個以上的症狀，則依時間遠近排列。例：發燒惡寒一週，咳嗽3天。如果兩個症狀不相干，則分兩段書寫。例：難入睡已1個月。 左側腰酸痛3天。用病人的話（症狀）來描述，不要用醫學 專用術語或診斷名詞（如：心臟衰竭一年）。字數精簡，最好不超過20個字。,針對主訴症狀描述發病、發展及治療過程 1.起病情況：何時？何處?如何開始？突發或漸發？最初發作之可能原因及發作症狀。發病時間的記載應有明確的時間點。例：兩年前開始出現心臟緊縮感的現象。（不明確） 99年6月份開始出現心臟緊縮感的現象。(明確) 2.病情的發展與變化（按時間次序描述）。 3.曾否到別家醫院就診？做過哪些檢查？診斷為何? (不確定的診斷寫疑似
3、） 4.治療經過、曾用藥物、劑量、使用次數、療效？ 5.此次就醫動機，現有症狀分析 (可參考LQQOPERA),三、現病史,LQQOPERA,L：Location（位置）Q：Quality（型態）Q：Quantity/time course（歷時長短）O：Onset mode （起病狀態或發作形式）P：Precipitation factors（誘發因素）E：Exaggerating factors（加重因素）R：Relieving factors（緩解因素）A：Accompanying symptoms（伴隨症狀）,起病情況,症狀分析,實例,主訴：胸痛已三天現在病史： 這是位六十歲的男性病患
4、，因胸痛已三天來本中醫門診就診。 三天前(101/6/16)，患者於上班途中因交通意外造成胸部撞擊方向盤，第一天即感覺左胸嚴重疼痛和胸悶感，疼痛為定點的持續刺痛感，位置約在左側乳頭附近，經過西醫胸部 X-ray 檢查並無異常，在西醫給予服止痛藥處理後胸痛稍緩解，但仍感刺痛和胸悶感，用熱毛巾熱敷疼痛會減輕，感寒及生氣疼痛和胸悶會加重。 患者沒有咳嗽、流涕、發熱、喘息、放射疼痛、等症狀。,症狀時間,2.病情的發展與變化（按時間次序描述）,1.起病情況何時？何處?如何開始？可能原因及發作症狀?,3.曾否就診？做過哪些檢查？診斷為何?4.治療經過？,5.此次就醫動機，現有症狀分析,四、過去病史,Med
5、ical history：高血壓、糖尿病等住院史手術史,五、個人史,飲食習慣：(茹素、喜燥熱物、喜寒冷物、喜飲酒、高梁厚味)抽煙、喝酒、嚼檳榔:(若有需寫頻率)過敏史：食物、藥物居住環境工作狀況,六、家族史,遺傳疾病父親:肝硬化、母親:高血壓。,七、檢驗與檢查,理學檢查： （一）生命徵象：血壓、體溫、呼吸頻率、脈搏頻率。 （二）頭部檢查、胸部檢查、腹部檢查、四肢檢查、泌 尿生殖器官檢查、神經檢查。實驗室檢查及特殊檢查： 血液檢查、生化檢驗、尿液、糞便、超音波檢查、X光、核醫、。,檢驗與檢查:,2009.06.18 Gyn echo：Rt ovary cyst: 62.4 & 19.5mm,範例
6、一,檢驗與檢查：Chest X-ray,98.12.07: Normal heart size and prominent left atrium.No active lung lesions. Normal hila. Normal bony thorax.,範例,八、中醫四診,（望.聞.問.切）,中醫四診：（一）望診,體格：肥胖、略胖、中等、略瘦、消瘦、壯、弱（BMI） 面色：黃紅隱隱、明潤含蓄、青、赤、黃、白、黑、萎黃 、晃白、不華、晦滯、顴紅、油光、乾燥 指甲：無異狀、軟弱、粗厚、乾枯、剝離、淡白、杵狀指 、扁平皮膚：無異狀、肌膚甲錯、黑斑、痤瘡、指甲周皮膚灰暗毛髮：無異狀、易落、鬚髮
7、早白、無髮 口唇：無異狀、紅、淡、暗、黑,中醫四診：（一）望診,舌診： 舌質:老、嫩、瘦薄、胖大、腫脹、光滑、質裂、齒痕 、朱點、點刺、芒刺、瘀點動態:正常、強硬、顫動、吐弄、短縮、痿軟、偏歪舌色:淡白、淡紅、紅、絳、紫、青暗 舌苔:薄、厚、滑、潤、乾、燥、膩、腐、糙、黏、 苔裂、剝苔、少苔、無苔苔色:白、黃白相兼、偏黃、黃、灰、黑、染苔舌下絡脈:無異常、異常,中醫四診：（二）聞診,嗅氣味:無異狀、特異氣味聽聲音:無異狀、沙啞、高亢、低微、氣短,中醫四診：（三）問診,十問歌作者：清代 陳修園 一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴倶當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤
8、必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。 景岳全書-傳忠尋-十問篇作者：明代 張景岳 一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴倶當辨，九因脈色查陰陽，十從氣味章神見，見定雖然事不難，也須明哲毋招怨。,中醫四診：（三）問診,主要紀錄目前狀況1.患者主要之不適症狀要加以描述，針對症狀作鑑別診斷之問診，及加重、緩解因素等2.次要之不適症狀依十問次序加以紀錄。十問:一問寒熱，二問汗， 三問頭身，四問便， 五問飲食，六問寢， 七問精神，八問變（精神情志方面異常）， 九問經產，十問因。,中醫四診：（三）問診,(1)寒熱： 有無寒熱，發熱時間長短，發作特點，寒熱的關係，部分
9、（全身或手足）及對冷熱的喜惡。(2)汗： 有汗，無汗，出汗的時間，部位，多少和特點。(3)疼痛或不適： 部位(頭、身、胸、關節和四肢)、性質、程度、持續時間、對冷熱或進食、按壓的反應。,中醫四診：（三）問診,(4)食與口味： 是否口渴，飲水多少，喜冷喜熱，食慾食量，以 及口中的異常味覺和氣味。(5)睡眠： 失眠或嗜睡，入睡難易，睡眠深淺，是否多夢。(6) 二便： 大便、排便的次數，時間、糞便性狀、顏色，排 便時肛門的異常感覺及伴隨症狀。 小便、小便的顏色，量、次數及排尿時的異常情況(7) 耳部情況： 有無耳鳴耳聾，起痛緩急，耳鳴聲調高低及有無眩 暈等伴隨症狀。,中醫四診：（三）問診,(8) 月
10、經、白帶、胎產： 月經：初潮年齡、月經週期、行經天數，月經的量、色和伴 隨症狀，末次月經日期(LMP)或停經年齡。 白帶:色、性狀、氣味的變化。 胎產：胎次、產次、懷孕期間有何疾病，子女健康的情況， 妊娠有無腰膝痠痛、見紅，產後惡露情況等。 (9)小兒患者: 除問清一般病情外，尚須注意初生時的情況，曾否出麻疹，水痘，是否種過牛痘其他預防接種，學語，學行遲早，已否斷乳，有無受過恐懼等。3.描寫患者所沒有之症狀，主要供鑑別診斷之用。（仍用十問次序加以簡單描述患者所沒有之症狀）。,中醫四診：（四）切診,脈診: 脈：左：寸，關，尺。 右：寸，關，尺。觸診,中醫病例書寫格式,一、基本資料二、主訴三、現病
11、史四、過去病史五、個人史六、家族史七、檢驗與檢查八、中醫四診,九、時序圖十、臟腑病機四大要素分析(理法)十一、病因病機分析圖十二、診斷十三、治則十四、方藥 (方針、方術)十五、追蹤診療經過十六、討論:西醫、中醫,九、時序圖,98/11,99/10-100/5,100/06,100/11/04,較易有腹瀉情形，時會打嗝脹氣體重漸漸減輕4-5Kg,因左肘、左肩背痠痛問題斷斷續續至本院中醫門診就診,心臟緊縮感、心抽痛情形出現,心臟緊縮感、心抽痛時發，碰冷水或吹風時加重;於背部按摩後減輕;左胸腋及左膏肓肩胛處痠麻,左手較無力。,時序圖範例,98/6/18,檢查有子宮內膜異位症,範例一,國小五年級開始頭
12、痛,約民國48年,耳鼻喉科頭痛左耳聽力喪失喉部卡感左耳有膽脂瘤,100/12/27,101/2/27,眼科視力模糊白內障耳鼻喉科症狀依舊膽脂瘤安排手術,耳鼻喉科進行手術,101/3/1,耳鼻喉科拆線觀察傷口,101/3/9 101/4/13,中醫科頭痛約50+年(小學五年級開始)環境較悶時加劇 下午開始自覺氣血上不去，但覺得頭頂壓力大兒時曾有頭部外傷史 (高處摔落撞到頭，被鋤頭打到)手術後，頭痛依舊,101/4/9,時序圖範例,範例二,十、臟腑病機四要素分析：（原理法分析)(中醫內婦兒針傷各科均一致）,病因（內因.外因.不內外因）病位（臟腑.經絡）病性（依主證、次證進行歸類）病勢（疾病的發展、
13、演變趨勢分析；依病史、四診所得分析病機）,臟腑病機四大要素的內容,病因：疾病發生的原因分外因外感六淫邪氣入侵內因臟腑生理功能失調所產生的內六淫病變不內外因生活所傷包括飲食、勞倦、情志、房勞及意外傷害等,病位：建立於臟象學說，以功能系統定位為主，解剖器官為輔。如支氣管哮喘，功能系統定位在肺，或脾肺，或肺脾腎，而解剖器官病位在支氣管。,臟腑病機四大要素的內容,病性：即病理性質，疾病的病理性質在臨床症狀的表現，可分主證與次證兩大項。,病勢：即整個疾病的發展過程與演變，即現病史，而不是談預後與轉歸。根據主證與次證，或參考過去病史，依中醫理論作病因病機的推演。,確立辨證診斷，並提出治則與處方用藥。整個過
14、程又稱為理法方藥分析。,十一、病因病機分析圖,十二、診斷,西醫診斷中醫診斷,十三、治則,十四、方藥,內科以方藥說明針灸科以方針說明傷骨科以方術說明,十五、追蹤診療經過,十、臟腑病機四大要素分析,病因病位病性病勢,範例一:胸痺,病因,平日工作忙碌且需長時間碰冷水，寒濕之邪阻遏陽氣，機體失於溫養，經絡閉阻且損傷心陽，遂成胸痺、寒痺。進食速度過快，導致脾氣受損，久則傷及脾陽，又因寒濕之邪也易傷脾陽，導致脾陽虛，使得中陽不振，運化失司，後天之本不足，心失所養，久而加重心陽不足。,病因,病位,主要：心脾，心臟,主證：心臟緊縮感、心抽痛，左胸腋及背部緊繃感，抬手痠麻，左手無力。次證：打嗝，不好消化，易胃痛
15、。易發冷，畏風寒，頭痛，口乾，眠差，排便時腹瀉時成形，未每日解便,病性（依主證、次證進行歸類）,病勢（依病史、四診所得分析病機）,本病例患者因心陽不足，心失於溫煦充養，導致胸痺、寒痺，故見心緊縮感、心抽痛、左手痠麻無力之現象。另患者因脾陽虛衰，中陽不振，運化失司，導致後天之本不足，故見形瘦體弱，易疲倦，時腹瀉，胃痛痞悶之現象。心陽不足，脾陽虛衰，不能溫運血脈，則見面黃白、唇色暗、脈沉弦細。心陽脾陽不足，不能寧靜心神，故見眠淺易醒。,十一、病因病機分析圖,十二、診斷,中醫診斷：胸痹 證屬：心陽不足、脾陽虛衰 西醫診斷：786.50胸痛,十三、治則,補養心脾 健運脾胃,科學中藥粉人參養榮湯 2.4
16、平胃散1.7川芎 0.3防風 0.3 半夏0.3 TID X 7,十四、方藥,方藥:人參養榮湯,【組成】: 人參、白朮、黃耆、甘草、陳皮、肉桂、當歸、熟地黃、五味子、茯苓、遠志、 白芍、大棗、生薑【功效】:益氣養榮、補心安神。 【主治】:氣血兩虛、積勞虛損、呼吸少氣、形瘦神疲、面色萎黃、心虛驚悸、食少作瀉、咽乾唇燥、婦女月經不調、舌淡、脈細弱。 【方義】:本方為補養氣血常用方劑，即十全大補湯去川芎加陳皮、五味子、遠志而成。十全大補湯乃氣血雙補之方劑去除川芎之行血加入陳皮理氣健脾，遠志、五味子、安心寧神、使補而不滯、氣血易生,十五、追蹤治療經過,心緊縮感、心抽痛左手痠麻無力腹瀉、打嗝胃痛痞悶面黃
17、白、唇色暗眠差脈沉弦細,人參養榮湯 2.4平胃散1.7川芎 0.3防風 0.3 半夏0.3 Tidx7,心緊縮感、心抽痛略減左手痠麻無力略改善腹瀉較少、胃痛較甚面黃白、唇色暗眠差脈沉緊,人參養榮湯 2.0平胃散1.5川芎 0.3 防風 0.3 半夏 0.3芍藥 0.3 甘草0.3 Tidx7,心緊縮感、心抽痛減左手痠麻無力改善排便可、胃痛較無面黃白、唇色暗眠差、LMP:11/19風吹鼻水脈沉緊,人參養榮湯 2.2小建中湯2.2川芎 0.3 防風 0.3 Tidx7,心緊縮感心抽痛較少發作左手痠麻無力改善排便可、胃痛較無面黃白、唇色暗眠差、LMP:11/19風吹鼻水較改善脈弦細,人參養榮湯 2.
18、2小建中湯2.2川芎 0.3 防風 0.3 Tidx7,治療經過,十、臟腑病機四大要素分析,病因病位病性病勢,範例二:顏麻,病因,旅途勞累加上睡眠不好及飲食不正常，導致身體處於一種氣血兩虛的狀態，使人體易受外邪的侵入，旅途中因吹冷氣及天候較不穩定，導致風邪入絡。過去顏麻的左側面部雖已痊癒，但血絡可能較不通暢，因疲倦氣血不足，無法適當濡潤面部肌腠，使得出現麻感，舊疾復發，屬氣滯血瘀現象。,病位,主要：脾、胃（後天水穀吸收）心、肝（睡眠，血循）頭面,主證：面部麻木感，疲倦、頭刺感。次證：睡眠較差,病性（依主證、次證進行歸類）,病勢,患者因旅途勞累加上睡眠不好及飲食不正常，導致身體處於一種氣血兩虛的
19、狀態，故在充分休息後的清晨，麻木感較不明顯，而下午症狀加重，且伴隨疲倦感，脈象沉細，面色萎黃。因氣血兩虛，使人體易受外邪的侵入，旅途中因吹冷氣及天候較不穩定，導致風邪入絡，故出現怕冷、頭痛、臉部麻木感。過去顏麻的左側面部，血絡較不通暢，加之疲倦氣血不足，無法適當濡潤面部肌腠，屬氣滯血瘀現象，故加重面部麻木感，頭刺感，舌暗等現象。,十一、病因病機分析圖,十二、診斷,中醫診斷：面癱 證屬：氣血兩虛（全身），氣滯血瘀伴隨風邪入絡（面部）西醫診斷： 351.0 貝爾麻痺（面神經麻痺）,十三、治則,益氣養血、祛風通絡,科學中藥粉益氣聰明湯 1.8 人參養榮湯1.5白芷0.3 桂枝0.3 川芎0.3 地龍
20、0.3 丹參0.3 TID7,十四、方藥,方藥：益氣聰明湯,【組成】 黃耆、 人參、 葛根 、蔓荊子 、白芍、 黃柏、 升麻1.5錢 、炙甘草1錢 【功效】 補益中氣、升提清陽、聰耳明目。 【主治】 眼翳目花、眩暈、耳鳴耳聾、失眠健忘、倦怠乏力，神疲納呆、腹脹脘悶、嗜臥便溏、四肢不溫、氣短、舌淡苔白薄、脈細弱。 【方義】 十二經脈清陽之氣，皆上走頭面而充空竅，若飲食不節，憂思勞傷，則脾胃之陽受損，化源不足，空竅失養。方中人參、黃耆甘溫以補脾胃之氣為君；葛根、蔓荊子、升麻、升發清陽，鼓舞胃氣，上充頭目為臣；白芍歛陰和血；黃柏補腎堅陰為佐；甘草甘緩以和諸藥為使。,十五、追蹤治療經過,第一次治療10
21、1/4/10,兩年半前顏面神經麻痺治療後改善，居住溫哥華回花蓮一個月，回台後覺面部麻，晨起較好下午則嚴重，頭刺感，左側較不適，眠差，納佳，二便尚可，怕冷,益氣聰明湯 1.8人參養榮湯1.5白芷0.3 桂枝0.3 川芎0.3 地龍0.3 丹參0.3TID x 7,第二.三次治療101/4/13.16,第三次治療101/4/13,第四次治療101/4/16,病性:益氣活血陽明經:多氣多血（陷谷，合谷）厥陰經:活血（內關）肺經,三焦經:行氣（列缺，外關）病位:頭面陽明經：合谷，足三里局部取穴：頭面部穴位,第一次治療101/4/10,第四次治療101/4/17,主訴：治療後頭刺感較無，左側偏頭痛下墜感
22、較無，但頭頂脹、環唇麻下午明顯 面色改善瘦形瘦 、眠仍差，怕冷未改善，仍易感疲倦，舌暗紅苔白 、脈沉細,益氣聰明湯1.8 柴胡加龍牡湯1.0白芷0.3 川芎0.3 地龍0.3黃耆0.5 附子0.3TID x 7,治療經過,十六、討論,西醫中醫,中西文獻引述要領,針對病例主題引述西醫:uptodate 、Harrisons等中醫: 中醫典籍或歷代著名醫家的論點 模擬教科書的內容 期刊雜誌近代學者基礎與臨床的研究 近代老中醫傳承的用藥經驗,十六、討論:西醫&中醫,UptodateDifferential diagnosis of chest pain in adultAuthorJames L M
23、eisel, MD, FACP,範例,Chest Pain,胸痛之中醫範圍,心痛之名首見於內經=金匱要略稱本證為胸痺，症狀描寫更明確 師曰夫脈當取太過不及，陽微陰弦， 即胸痺而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痺心痛者，以其陰弦故也,胸痺中醫病因,外因-寒邪犯心： 素體心氣不足或心陽不振，復感寒邪飲食不節 膏粱厚味、飢飽失常,資料參考：中醫內科學(主編：陳榮洲)、田莒昌醫師授課講義,胸痺中醫病因,內因-內傷七情：過度憂思惱怒氣血不足：勞倦久病、脾胃虛弱、素體虛弱腎陽不足：年老、久病心氣不足，心陽不振,資料參考：中醫內科學(主編：陳榮洲)、田莒昌醫師授課講義,辨證論治,期刊雜誌,武
24、颯，中華中醫藥雜誌，2009, 24(3)：340-343,路志正從脾胃論治胸痹經驗,註: 路老精通中醫經典，崇尚脾胃學說和溫病學說，繼承並發揚光大了，“脾胃為後天之本、氣血生化之源、氣機升降之樞紐、人以胃氣為本”的祖國醫學理論,胸痹,發病機理：胸中陽氣虛衰，邪氣乘虛入侵陽位，痹 阻氣機。喻嘉言所說：“胸中陽氣，如離照當空，曠然無外，設地氣一上，則窒塞有加，故知胸痹者，陽氣不用，陰氣上逆之候也”。葉天士亦指出：“若夫胸痹者，但因胸中陽虛不運，久而成痹”。,武颯，中華中醫藥雜誌，2009, 24(3)：340-343,從脾胃論治胸痹機理,黃帝內經：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈。”“飲入於胃，遊
25、溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺。”“胃之大絡，名曰虛里，貫鬲絡肺，出於左乳 下，其動應衣，脈宗氣也。”,胸中陽氣，又名宗氣，是心、肺二臟功能的概括宗氣的強弱則與脾胃的健運與否有直接關聯。,武颯，中華中醫藥雜誌，2009, 24(3)：340-343,從脾胃論治胸痹機理,脾胃為宗氣之源，若情志過極，勞逸過度，致使脾胃損傷，氣虛無以上奉，則宗氣匱乏。久則心陽虛衰，血虧無以灌注，則血脈不充，脈道滯澀，久則脈絡不通。中陽虛弱則寒自內生，外寒可致內外合邪，寒邪猖獗，上犯心君，則胸陽痹阻，心脈不通。,武颯，中華中醫藥雜誌，2009, 24(3)：340-343,參考資料,內經中醫基礎理論 郭霞珍主編 上海科學技術出版社中醫病因病機學 宋鷺冰主編 啟業書局中醫診斷學 馬建中編著 正中出版社中醫內科證治學 陳榮洲主編 弘祥出版社方劑學 唐娜櫻主編 弘祥出版社UpToDate 路志正從脾胃論治胸痹經驗，武颯，中華中醫藥雜誌，2009, 24(3)：340-343,中醫病例書寫格式,一、基本資料二、主訴三、現病史四、過去病史五、個人史六、家族史七、檢驗與檢查八、中醫四診,九、時序圖十、臟腑病機四大要素分析(理法)十一、病因病機分析圖十二、診斷十三、治則十四、方藥 (方針、方術)十五、追蹤診療經過十六、討論:西醫、中醫,謝謝您的聆聽和指教,
