1、106年度癌症診療品質認證醫院說明會,主辦機構：國民健康署承辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG簡報日期：105年11月15日,大綱,106年認證作業程序重點說明106年認證基準及評分重點說明綜合討論,2,認證作業程序重點說明,3,認證申請資格,4,至少需同時符合下列第一、二、三點條件： 一、醫院評鑑合格以上之醫院二、102年（含）以後之任一年度申報至癌症登記資料庫新診斷癌症個案數達500例以上之醫院三、首次申請認證之醫院需參與健康署辦理之醫院癌症診療品質提升計畫滿二年（含）以上，且最近一個年度之申請類別為分項1-15 四、醫院評鑑採院區合併評鑑者，癌症診療品質認證亦須採院區合併申請認
2、證,認證申請程序,106年3月1日至106年3月28日下午五點前備妥 :癌症診療品質認證申請表一份 癌症診療品質認證醫院自評書一式五份（其中四份請勿裝訂）及電子檔一份認證前一年度腫瘤個案管理護理師之管案名單（請另行造冊）寄達健康署所委託之機構（以郵戳為憑），以完成報名申請如有相關資料或證明文件未及備齊，應於4月7日前完成補件,5,認證方式-1,認證資格審查由健康署所委託之機構，依本程序規定初審各申請醫院所送資料，經初審不合資格者，將由健康署通知申請醫院，不再進行實地認證。自評書資料審查通過資格審查之醫院，由受委託機構將該院自評書逕送負責之認證委員進行書面審查。審查意見將由受委託機構於實地認證前
3、以電子郵件方式通知醫院聯絡人。請醫院於認證當日之簡報時間進行意見回覆。,6,認證方式-2,實地認證日期通過資格審查之醫院，將由健康署通知醫院實地認證日期。將配合醫策會106年度聯合訪查行程排定，循例約在510月間進行認證。實地認證作業依基準及書面資料進行實地訪查至癌症照護單位訪視並與相關醫療人員晤談病歷抽樣審閱,7,實地認證程序,8,備註：地點請醫院安排。,不通過,9,認證作業流程,3 週,認證基準及評分重點說明,10,認證申請類別,11,非醫學中心及全癌年度新診斷個案數未達1,500 例醫學中心或全癌年度新診斷個案數1,500例（含）以上【部分基準將依申請類別差異，而有不同評分標準】,認證基
4、準評量項目,12,認證等級評定,13,認證任務分組,14,備註：基準2.1及4.3由衛生福利部國民健康署提供數據資料。,認證資格效期,15,資料審閱區間,16,重要宣導事項-1,預評原則(如下表)：非認證當年度：北區及非北區認證當年度：台北區、北區、中區、南區、高屏區及東區,17,請醫院於繳交自評書時，提供104/1/1106/3/31之間，曾前往貴院預評之委員名單。,重要宣導事項-2,醫院自評書可由管考系統匯出年度報告後，以word檔自行編輯製作；或是直接以國衛院提供之自評書word檔進行編輯。自評書要求填載之各年度數據或資料，除【表2.1.1】、【表2.2.1】、【表2.2.2】及【表4.
5、4.1】係以診斷年度為計算依據，其餘皆指執行年度。自評書字體應清晰，若屬縮版或掃瞄文件，請還原大小，且務必力求文件之正確性與即時性（列入基準1.1評分）。,18,重要宣導事項-3,醫院如為電子病歷或需以電子系統檢閱相關文件及表單時，請院方於實地認證現場提供委員電腦使用。 實地認證管理組及護理組：依醫院所備資料需求備妥足夠的電腦醫療組：請至少準備2台電腦供委員使用（如電腦速度較慢，則請增加電腦備用），並將診療指引、化療處方集及放射線治療指引等各準備二份紙本備於認證現場,19,重要宣導事項-4,認證網頁網址：http:/tcog.nhri.org.tw/accredit/,20,提供認證計畫相關最
6、新消息,提供認證基準常見問題集,21,106年度癌症診療品質認證基準及評分說明（草案）,第一章癌症委員會（或類似單位）之組織運作與任務,22,22,23,23,24,24,25,25,26,26,27,27,28,28,29,年度重要工作或改善方案的選取：癌委會未針對年度重要工作或改善方案確實進行討論，並訂定適切的改善目標。工作或方案與基準相關，但未訂立高於基準要求或優於國內現有醫院平均值之改善目標。工作或方案非屬癌症診療品質相關。,基準1.1 現況說明與常見問題-1,癌委會未定期檢核年度重要工作或改善方案之執行進度或目標達成狀況，或未訂定結案標準。針對未達年度目標值之項目，癌委會未落實檢討並
7、擬定後續計畫。會議紀錄中，無法看出癌委會對相關年度重要工作或改善方案之規劃及監督功能。自評書部分內容誤植、缺漏或附件資料陳舊，資料送出前應仔細檢閱。,30,基準1.1 現況說明與常見問題-2,基準1.1 提醒,年度重要工作或改善方案必須明確敘明目標（值）及其訂定依據，以及結案條件。認證委員必要時將與癌委會主委進行訪談，了解主委對於癌委會各項事務是否熟悉，以評估癌委會功能是否彰顯。,31,基準1.1、1.2、1.3 綜合提醒,基準1.1、1.2及1.3皆規範須於後續一年內之會議中，至少進行一次追蹤與檢討，意即12個月內至少需討論2次【例如：105年1月10日提報之項目(第1次)，至少需於106年
8、1月10日前進行一次追蹤與檢討(第2次)】，方符合基準要求。雖部份指標需蒐集全年度數據後，才可窺見全貌，然各項指標仍應進行期中評估，目的在於了解各指標的執行現況與評核期初所擬各項策略可行性並可即時進行調整，以避免一年後，才發現執行方針有誤，影響後續工作之推行。至於目標（值）的達成與否，則可待明年的第一次癌委會（即已有完整的年度數據）再進行評估。,32,33,33,34,34,35,35,36,36,基準1.2 現況說明與常見問題,癌委會未完整針對各團隊（或單位）提報之同儕審查應辦項目監測結果進行討論，或未訂立適切之改善目標。癌委會未定期檢核改善方案執行進度或目標達成狀況，或未有後續追蹤與檢討。
9、癌委會未針對各團隊（或單位）所回報之改善方案（如：必要提報事件檢討報告、病理診斷品質改善結果等）確實討論並提出建議。癌委會會議紀錄中，未能呈現對各團隊（或單位）提報之同儕審查應辦項目監測結果的相關討論、建議、協助或裁示等內容記載。,37,基準1.2 提醒,彰顯癌委會對於必要提報事件檢討之功能。認證委員可藉由訪談癌委會主委，以了解癌委會針對必要提報事件的管理方式，評估癌委會是否落實監督。,38,39,39,40,40,41,41,42,42,43,43,基準1.3 現況說明與常見問題,癌委會未完整針對癌登資料庫管理工作之提報資料（如：癌登資料庫內審或外稽結果、資料庫申請應用情形）進行討論。癌委會
10、未能針對彙整之癌症診療與照護報告內容落實討論，或未對此提出具體建議且回饋予多專科團隊，或是未每年公布報告。癌委會未定期檢核改善目標及執行進度，或未進行追蹤檢討，且會議紀錄未有前述內容之記載。未達目標值者，癌委會應針對團隊回報之改善方案或結果進行討論與建議。,44,45,45,46,46,47,47,48,48,49,基準1.4 現況說明與常見問題,選取的癌別數未達基準要求。針對未達閾值之指標，團隊未能落實檢討並擬定適切之改善措施。部分指標及存活率所列之改善方案未見具體成效。,50,106年度癌症診療品質認證基準及評分說明（草案）,第二章 癌症登記資料庫之管理與運作,51,51,52,52,53
11、,53,54,54,55,55,56,56,57,57,58,58,59,59,60,60,61,61,62,62,63,64,65,66,67,基準2.2 現況說明與常見問題,院內自訂之癌登資料庫內審及外稽流程與實際作業狀況不一致。已訂有疑義欄位處理流程，但癌登人員未能充分瞭解。未針對癌登相關審查統計結果具體分析並落實檢討。未能運用癌登資料庫之資料於院內癌症診療品質提升。,68,68,請提供全碼,請寫明，勿僅提供ICD編碼,69,69,70,70,71,71,72,73,74,基準2.3 現況說明與常見問題,部分抽審病歷之登錄資料不正確。,75,106年度癌症診療品質認證基準及評分說明（草案
12、）,第三章 癌症診療服務,本章有關癌別數之選取範圍係以男女十大癌症發生率之癌別（有申報長表者）為主，列舉如下：大腸直腸癌（C18 - C21）、肝癌（C22）、肺癌（C33 - C34）、乳癌（C50）、子宮頸癌（C53）、子宮體癌（C54）、卵巢癌（C56）、口腔癌（含口咽及下咽等）（C00 - C06；C09 - C10；C12 - C14）、鼻咽癌（C11）、食道癌（C15）、胃癌（C16）、攝護腺癌（C61）、膀胱癌（C67）及惡性淋巴瘤（M-code 959 - 976）等。,76,癌別選取原則,77,基準3.1、3.4、3.5 綜合提醒,年度新診斷個案數（Class 03，含原位癌
13、）達50例 （含）以上之癌別： 3.1 應制訂診療指引 3.4 應成立多專科團隊 3.5 需訂有院內通用癌症治療藥物處方以基準3.1之醫學中心或全癌年度新診斷個案數1,500例（含）以上醫院為例，若醫院達50例以上共14癌別，委員擇取其中10癌，而當中某1癌未制訂指引，即不符合Rating B之癌別數要求，故評分為C。非醫學中心及全癌年度新診斷未達1,500例醫院亦比照前述原則評分。,78,79,79,80,80,81,81,82,82,83,83,84,84,基準3.1 現況說明與常見問題,診療指引之制訂：未定期檢視改版並明確標註修訂日期未依據實證醫學精神或未註明參考文獻團隊會議紀錄未呈現討
14、論內容未提請癌委會（或類似單位）公告2. 診療指引及治療計畫書遵循之監測機制：未落實執行（如：計畫書完整性、依指引進行與期別相關之主要檢查等）監測結果未涵蓋所有相關因素之分析（如：病人拒絕、副作用過大、old age、comorbidity等）,85,86,86,87,87,88,88,89,89,90,90,91,91,病歷抽審對象-以106年為例,92,【請勿提供非勾選名單之病歷】,基準3.2 現況說明與常見問題,93,未能依據指引擬定治療計畫或病人首次療程未符合計畫書，且未於病歷中載明原因。抽審病歷中，治療計畫書的基本必要項目不完整或填寫的正確性比例未達基準要求。部分抽審病歷未依病情變化
15、動態更新計畫書。部分治療計畫書未於主要治療前完成或屬事後填寫，與基準精神不符。少部分醫院之電子治療計畫書系統無法完整呈現不同時間點所擬之治療計畫書。,94,94,95,95,96,96,97,97,98,基準3.3.1 現況說明與常見問題,部分抽審病歷之固定位置所記載的分期不正確。,基準3.3.1 提醒,基準之評分重點項目包含須於病歷之固定位置、正確詳實記載臨床或病理分期，若醫院將固定位置設於出院病摘、門診病歷SOAP等處，則固定位置項目視為不符合。故計算出之病歷評分指數最高僅50%，對應之評分為D。,99,100,100,101,101,102,102,103,103,104,基準3.3.2
16、 現況說明與常見問題,部份抽審病歷未記載主要治療方式之副作用（或合併症）及因應處置。,105,105,106,106,107,107,108,基準3.3.3 現況說明與常見問題,部分抽審病歷未記載疾病病程之變化，或階段性療程結束時，未針對治療反應進行評估。,109,109,110,110,111,111,112,112,113,113,114,114,115,115,116,116,117,117,118,118,119,120,121,122,123,基準3.4 現況說明與常見問題,部分團隊會議之預定與實際召開次數不一致，或核心成員出席率未達基準要求。事前討論定義與基準要求不符。團隊會議紀錄
17、未呈現討論過程，或未將討論結果呈現於病歷中。未落實執行必要提報事件之提報，或未確實針對事件發生原因進行分析及檢討。,124,124,125,125,126,126,127,127,128,128,129,基準3.5 現況說明與常見問題,部分癌症治療藥物處方未依據實證或未經由共識討論等原則制定。癌症治療藥物處方遵循之監測項目未包含藥物劑量、給藥方式。癌症治療藥物處方開立格式之監測項目未涵蓋藥物名稱、劑量、稀釋液、給藥途徑及給藥速率。,130,130,131,131,132,132,133,133,基準3.6 各組評分範圍,管理組藥事人員之相關教育訓練異常事件（處方開立異常或疑義處方及調劑異常）之
18、監測護理組抗癌化學治療注射劑調劑標準作業抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護,134,基準3.6 現況說明與常見問題,135,抗癌化療注射劑調劑作業規範未包含複核機制，或未能落實藥師複核機制。未落實抗癌化療注射劑儲存設備管理（如：藥用冰箱之24小時監控紀錄未回饋藥劑部、冰存之藥物未區隔放置）或養護查核紀錄不完整。部分符合院內自訂之處方異常及missing案件未列入通報及統計。相關異常事件之檢討改善未落實執行。,136,136,137,137,138,138,139,139,140,140,141,141,142,142,143,143,144,
19、144,145,基準3.7 現況說明與常見問題,未落實執行化療給藥標準作業規範（如：廢棄物袋未密封處理、執行化療藥物給藥時未佩戴護目鏡、潑灑演練與所寫規範不符合）。抽審病歷中，部分未能完整呈現副作用等級或相關護理指導之記載。未針對異常事件確實進行檢討改善，且改善措施亦未落實執行。,146,146,147,147,148,148,149,149,150,150,151,151,152,152,153,基準3.8 現況說明與常見問題,對於病理報告複閱與格式之監測結果未確實檢討。病理報告經討論修正後，未通知原主治醫師。,154,154,155,155,156,156,157,157,158,院內自訂
20、之報告格式監測機制與實際作業狀況不一致。缺乏將格式的監測及討論結果（或改善方案）提交至癌委會（或類似單位）之紀錄。部分抽審病歷之影像診斷報告不符合院內自訂之格式。,基準3.9 現況說明與常見問題,159,159,160,160,161,161,162,162,163,163,164,164,165,165,166,166,167,167,168,基準3.10 現況說明與常見問題,放射線治療政策與程序之指引未符合實證醫學。部分抽審病歷之新病人評估紀錄不完整。部分抽審病歷之總劑量及總治療時間不符合院內自訂規範，亦未載明原因。,169,106年度癌症診療品質認證基準及評分說明（草案）,第四章癌症照護
21、品質,170,170,171,171,172,172,173,173,174,174,175,基準4.1 現況說明與常見問題,僅針對部分教育訓練課程進行課後評值。雖已評估病人需求並依準則提供相應之護理指導，但未視需要回饋予主責醫師。未針對照護作業準則之執行建立定期監測機制。四項照護作業準則監測指標之分子及分母定義不明確，後續檢討改善亦須加強。,176,176,177,177,178,178,179,基準4.2 現況說明與常見問題,未能依據癌症專科特性及病人需求擇取品質監測主題並建立適切之指標。未落實執行監測，部分監測指標無分析或未針對監測結果擬定具體之改善措施。若監測結果已達100%，應透過新
22、增或修改指標、調整評估方式，或依專科特性及病人需求更換主題。,180,180,181,181,182,182,183,183,184,基準4.3 現況說明與常見問題,安寧緩和照護涵蓋率未達基準要求。,185,185,186,186,187,187,188,188,189,189,190,190,191,191,192,193,基準4.4 現況說明與常見問題,收案管理範圍未涵蓋全癌，僅包含部分癌別。個案管理指標定義不明確，對於未達閾值者缺少原因分析及檢討改善。未將指標監測結果回饋多專科團隊進行檢討改善。個管師的人力比未達基準要求。,194,194,195,195,196,196,197,197,
23、198,198,199,199,200,基準4.5 現況說明與常見問題,院內自訂之營養照會篩檢標準與會診機制與實際作業狀況不一致。未能依據營養診斷提供適切之營養介入照護服務。可再加強與相關照護人員進行之雙向溝通討論。缺乏營養問題之成效分析佐證資料。,201,106年度癌症診療品質認證基準及評分說明（草案）,第五章癌症篩檢及相關資源服務,202,202,203,203,204,基準5.1 現況說明與常見問題,未針對四癌分別進行成效統計分析及檢討改善。,205,205,206,206,207,207,208,208,209,基準5.3 現況說明與常見問題,未能針對全院癌症住院病人提供心理照護諮詢服務。已制訂收案管理機制，但未有具體結案標準。缺乏將收案管理分析資料回饋予原團隊醫護人員之佐證紀錄。,綜合討論,210,
